INNHOLD

Sammendrag

Fokus for tilsynet var hvordan ansvar var fordelt og fulgt opp i praksis. Tilsynet var generelt og de enkelte diagnostiske metoder var ikke gjenstand for vurdering.

Etter Fylkeslegens vurdering framstår Haugesund røntgeninstitutt som et velorganisert, ryddig og trivelig institutt. De fysiske rammene er gode. To leger er alltid tilstede og deltar i alle deler av virksomheten. Tilgjengeligheten til medisinskfaglig bistand er meget god og det er tydelige ansvarsforhold. Dette bidrar til å sikre et forsvarlig medisinskfaglig tilbud.

Fylkeslegen fant ved tilsynet ingen forhold som kan karakteriseres som avvik eller merknad.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Haugesund røntgeninstitutt i perioden 30.8.2001 – 10.10.2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Haugesund røntgeninstitutt er et av de eldste private røntgeninstitutt i landet. Det er etablert av F. Beenfeldt i 1929 og het da Dr. Beenfeldts Røntgeninstitutt. I 1980 ble Beenfeldt gården bygget og siden denne tid har instituttet holdt til i lokaler her.

Instituttet ble i 1992 overtatt av nåværende eier Magne Vegrim. Det ble i 1996 gjort om til et aksjeselskap og fikk da sitt nåværende navn. Virksomheten har i tråd med den medisinske utvikling utvidet tilbudet og følgende undersøkelser tilbys ved institutte; all konvensjonell røntgen, venografi, CT, MR av ledd, mammografi, ultralyd, dopplerundersøkelse, beinmassemåling med og uten CT.

Instituttet har pr tiden 12 ansatte. Det har vært til dels store endringer i personellsituasjonen siste tid. Dette har særlig gjort seg gjeldende mht radiografer. Tre radiografer sluttet i løpet av sommeren. For å løse dette problemet har instituttet leid inn personell gjennom Transmedica. Det gis uttrykk for gode erfaringer med dette, men det er på sikt ønskelig med en mer permanent ordning. I tillegg har begge røntgenleger i stor grad selv gjennomført undersøkelser. Det opplyses at endringer i personellsituasjonen ikke har fått konsekvenser for kvaliteten i det medisinskfaglige tilbudet

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt over undersøkelser ved HRI
• Langtidsavtale med Rogaland Fylkeskommune
• Uttalelser vedrørende instituttet fra distriktets leger
• Etter avtale ble internkontrollsystemet verifisert under tilsynet

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn, 30.08.2001
• Brev fra Haugesund røntgeninstitutt mottatt Fylkeslegen 13.09.2001
• Oversendelse av dokumenter fra HRI 24.01.2001
• Oversendelse av program for tilsynet, fra Fylkeslegen 25.09.2001

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.august 2001

Intervjuer 5 personer ble intervjuet.

Informasjon om formålet med tilsynet ble gitt samtlige ansatte i forbindelse med lunsj.

Verifikasjoner
Omvisning i lokalene med informasjon om virksomheten
- Vedlikeholdsavtaler
- Gjennomsyn av følgende kvalitetshåndbøker:
* Lover og forskrifter
* kvalitetshåndboken
*Bruksanvisninger
*Metode og prosedyrebok

Sluttmøte med presentasjon av resultatet av tilsynet.

Fokus for tilsynet var hvordan ansvar var fordelt og fulgt opp i praksis. Følgende oppsummering ble i gjort i sluttmøtet:

• Instituttet holder til i rommelige og trivelige lokaler. Helhetsinntrykket er at instituttet er velorganisert, godt tilrettelagt og trivelig.
• Det er etablert gode rutiner som kvalitetssikrer alle ledd i behandlingskjeden:
  - God dialog med rekvirerende lege
  - Leger deltar aktivt i virksomheten. Det er lav terskel for de andre ansatte når det gjelder å spørre legen dersom de er i tvil. Samtlige intervjuede gir uttrykk for å bli godt ivaretatt og de får alltid svar på det de spør om.
  - Det er etablert forsvarlige vedlikeholdsavtaler for instituttets medisinsktekniske utstyr.
  - Det er alltid en overlege som beskriver bildene. Dette blir i hovedsak gjort utenom åpningstid for å sikre optimale arbeidsforhold. Dersom den billedmessige kvalitet ikke er god nok, blir pasienten innkalt på nytt.
  - Beskrivelsene sendes ut neste dag.
  - Arkivsystemet synes ryddig og det gis uttrykk for at det er lett å finne fram. Beskrivelser er lagret både elektronisk og i papirformat.
• Klar og entydig ansvarsplassering. Det er ikke skriftlige stillingsbeskrivelser, men ingen vurderer det som nødvendig.
• Det er etablert et system som beskriver virksomhetens oppgaver. Fylkeslegen har ikke vurdert detaljene i dette.
• Ukentlig internundervisning er planlagt og delvis gjennomført. Det har vært vanskelig å få kontinuitet i dette pga arbeidssituasjonen. Det er gode muligheter for fortløpende supervisjon. Overlegen har i sin arbeidsavtale avtale om kursvirksomhet.
• Meldesystemet etter lov om spesialisthelsetjeneste er kjent i virksomheten.

På bakgrunn av de ovennevnte observasjoner, fant Fylkeslegen ingen forhold som kan karakteriseres som avvik eller merknad.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Svein Ivar Kristoffersen, ass. fylkeslege
Øystein Hus, rådgiver/jurist
Anne Barkve Andersen, fylkessykepleier