INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver resultatet av Fylkeslegens tilsyn med de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontroll med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar
• Avviksbehandling i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell.
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt.

I dette tilfellet fant ikke Fylkeslegen noen avvik. Vi avdekket heller ikke forhold som vi vil karakterisere som merknader.

Dato: 16/6-2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Fylkessjukehuset i Haugesund - Intensivavdelingen meldt 14/4-2000 gjennomført 13/6-2000 . Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og er ledd i fylkeslegenes felles tilsyn 2000.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten skal vanligvis omhandle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

I dette tilfelle fant ikke Fylkeslegen noen avvik. Vi avdekket heller ikke forhold som vi vil karakterisere som merknader.

Fylkessjukehuset i Haugesund har arbeidet med internkontrollsystemer fra midten av 1980-tallet. De er følgelig kommet langt i dette arbeidet som er kontinuerlig prosess. Sykehuset har et kvalitetsutvalg som er forankret på ledelsesnivå. Direktøren er leder av utvalget og sammensetningen for øvrig er i samsvar Helsetilsynets retningslinjer. Kvalitetsutvalget har møte ca. 4 ganger i året. De har utarbeidet eget mandat og har delt inn virksomheten i 3 hovedfunksjoner:

• generelle kvalitetsforbedringstiltak, så som kampanjer og sårbarhetsanalyser
• behandling av enkeltsaker av prinsipiell karakter
• oppfølging av statistikk

Sykehuset har valgt å beholde et eget Skadeutvalg som fungere som et underutvalg under Kvalitetsutvalget. Sekretæren for begge utvalgene er sykehusets IK-ansvarlig . Skadeutvalget har også et eget mandat. De har møte ca. hver 2. måned. Skadeutvalget gjennomgår alle skademeldingene og sender tilbakemelding til avdelingen. Sjefslegen vurderer fortløpende om meldingen skal sendes videre til eksterne tilsynsmyndigheter. Sykehuset praktiserer en lav terskel for melding. Men ledelsen er klar over at dette med meldinger er en kontinuerlig prosess som krever stadig oppmerksomhet og fokusering på tiltaket.

Det kan imidlertid gjøres forbedringer når det gjelder tilbakemeldingssløyfen fra avdelingen til Skadeutvalget/Kvalitetsutvalget. Sykehuset synes å trenge faste rutiner slik at ledelsen sikrer seg tilbakemelding om at internt påviste avvik blir rettet opp/eventuelt nye rutiner innført.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Kvalitetsutvalgets mandat/målsetting og sammensetning
• Skadeutvalgets mandat/instruks og sammensetning
• Organisasjonsplan
• Stillingsinstrukser som har relevans til temaet
• Skademeldinger
• Prosedyrer for melding av skader
• Skaderegistreringsskjema, flytskjema for behandling av skadesaker
• Sakslister og referater fra møter i Kvalitets- og Skadeutvalget

Korrespondanse mellom Fylkessjukehuset og Fylkeslegen:

• Brev fra Fylkessjukehuset datert 23/5-2000.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble utsendt 22. mars 2000.
• Formøte ble ikke avholdt
• Åpningsmøte ble avholdt 7. juni 2000

Intervjuer

Følgende personer ble intervjuet:.

• sjukehusdirektør Johannes Kolnes
• sjefslege Kjellaug Laugaland
• IK-systemansvarlig Thomas Richter
• seksjonsoverlege Sigved Gramstad
• avdelingssykepleier Karin Osmundsen
• avdelingsoverlege Christopher McTierman

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av de 10 siste skademeldingene
• Inspeksjon på vaktrommet og legekontorer med gjennomgang av kvalitetssikringssystemet og skademeldingssystemet på postnivå, demonstrasjon av bruk av data til dette formålet på avdelingsnivå.

Sluttmøte ble avholdt 7. juni 2000

Det ble ikke funnet avvik ved revisjonen.

Vi fant heller ikke forhold vi vil beskrive som merknader med den definisjonen som er gitt innledningsvis lagt til grunn.

Vi velger å se på funnene som punkter der sykehuset står foran veivalg. Funnene som ble gjort under tilsynet, var forhold sykehuset var klar over og i ferd med å ta fatt i allerede. Vi har valgt å gi dem betegnelse kommentarer.

Kommentarer

Det kan gjøres endringer i systemet for tilbakemeldinger til ledelsen. Sykehuset synes å behøve faste rutiner for at ledelsen sikrer seg tilbakemelding om at internt påviste avvik er rettet opp på avdelingsnivå. Denne rubrikken mangler i sykehusets eget flytskjema over behandling av skadesaker.

Meldingsrutinene når det gjelder sykehusinfeksjoner og feil på medisinsk teknisk utstyr kan integreres bedre i det totale internkontrollsystemet.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
fylkessykepleier Anne Barkve Andersen,
rådgiver og jurist Martin Hermansen og
ass. fylkeslege Berit Fevang