INNHOLD

Sammendrag

Hovedinntrykket etter dette tilsynet er at Hjelmeland kommune har god oversikt over behovet for helsetenester til sine aldersdemente. Fagpersonalet i helsetenesta er stabilt og leiarane prega av å vera fagleg bevisste og høgt engasjerte i tenesta. Etter deira vurdering får demente brukarar nødvendig helsehjelp, men vedgår at det manglar noko før kommunen kan dokumentera dette gjennom sitt internkontrollsystem. Viktige deler av systemet er på plass, men førebels baserer internkontrollen seg i hovudsak på dugande og samkjørte medarbeidarar og i mindre grad på skriftleg dokumentasjon.

Fylkeslegen har undersøkt om kommunen sitt internkontrollsystem for helsetenesta fungerer etter hensikten innen følgjande område:

• Medisinsk utgreiing av eldre der det er uvisse om mental svikt ligg føre
• Saksbehandling ved tildeling av tenester
• Avgrensing av rettar og bruk av tvang

Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens slår i ein rapport hausten 2000 fast at aldersdemente som mottek kommunale tenester i stor grad er utsette for avgrensing av rettar og bruk av tvang. Tvangsbegrepet blir både frå kompetansesenteret si side og i denne tilsynsrapporten også nytta om "beskyttelsestiltak" fordi forskjellen mellom tvangs- og "beskyttelsestiltak" er uklår. Fylkeslegen vil framheve at menneskeverdet er ukrenkeleg, og at helsetenesta har i oppgåve å verne om den enkelte brukar sin integritet. Demenssjukdom påverker personens autonomi og medfører tiltakande reduksjon av evne til å verna om eigen person. Helsetenesta må kompensera for denne auka "sårbarheita" gjennom å sikra kvalifisert omsorg. Dette er eit risikofylt område og stiller krav til internkontrollsystemet for helsetenesta.

Fylkeslegen vurderer etter dette tilsynet at Hjelmeland kommune sikrar:

• at brukarar i heimesjukepleien, og kor det er uvisse om det ligg føre mental svikt, blir undersøkt av lege
• at nødvendig råd og rettleiing blir henta inn får spesialisthelstenesta i samband med utgreiing av demenssjukdom
• at aldersdemente får medverka i samband med utføring av den daglege pleie- og omsorgstenesta
• individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstenester for å førebyggja bruk av tvang

Tilsynet har avdekt at kommunen ikkje godt nok etterlever myndigheitskrava på følgjande områder:

• Kommunen har ikkje eit system som sikrar at sjukeheimsbebuarar med teikn på mental svikt blir forsvarleg undersøkte av lege.
• Kommunen kan ikkje godtgjera tilstrekkelege systematiske tiltak for å sikra brukarmedverknad, innhenting av grunnlag for å gjera vedtak og korrekt innhald i vedtaka om tildeling av sjukeheimsplass og heimesjukepleie.
• Kommunen har ikkje eit system som kan dokumentera oversikt over omfang, kor ofte og kva slag tvangstiltak som blir nytta overfor aldersdemente på sjukeheimen

Fylkeslegen kan utifrå dei haldningane og den fagleg baserte entusiasmen som kom fram i samtaler, grunnlag for å tru at aldersdemente i Hjelmeland får god hjelp frå kommunen si helseteneste. Dersom kommunen i tillegg etablerer ei god avvikshandtering som ein del av sitt eige internkontrollsystem, meiner Fylkeslegen at kvaliteten på tenestene vil bli betre sikra.

Dato: 8. juni 2001

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i perioden 21. februar - 8. juni 2001. Revisjonen inngår som ein del av Fylkeslegen si planlagde tilsynsverksemd i år, og er ein del av eit landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Statens helsetilsyn.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda tek omsyn til ulike myndigheitskrav ved hjelp av internkontroll. Revisjonen omfatta undersøking om:

• aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg
• verksemda når sine mål og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekka om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske tilhøve tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekka under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensiell forbetring.

Hjelmeland kommune har om lag 2800 innbyggarar. Pleie- og omsorgstenesta og legetenesta har god oversikt over eldre menneske i kommunen. Det er ein sjukeheim med planlagt plass til 23 bebuarar. Då Fylkeslegen var på tilsynsbesøk var det 28 bebuarar. Sjukeheimen har ikkje skjerma eining for demente. Bemanninga er stabil og det er relativt god sjukepleiedekning. Det arbeider to legar i kommunen som utanom privat allmennpraksis ivaretar tilsynslegefunksjonen ved sjukeheimen og ein aldersheim samt oppgåvene til kommunelege I.

Verksemda sin eigen dokumentasjon:

• Årsmelding 2000
• Oppgave- og ansvarsfordeling i pleie- og omsorgstjenesten
• Organisasjonskart over
• Hjelmeland kommune
• Pleie- og omsorgstjenesta
• Oversikt over IK-systemet for driftseiningen Helse- og sosial
• Styringsdel kvalitetssikring – utvalgte deler
• Anna:
• Skademeldingsskjema
• Legemiddelhåndtering, registrering av feil og nesten-feil
• Tvangsprotokoll-skjema (sosialtenestelova)
• Samarbeidsordning mellom allmennpraktikarane og 3 poliklinikkar – demensutgreiing
• Mal for eldrekontroll i Hjelmeland
• Skjema for fullmakt til legemiddelhåndtering fra primærlege til heimesjukepleien

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Brev frå Fylkeslegen til kommunen med melding om tilsyn, 21. februar 2001
• Brev frå Fylkeslegen med melding om endring av dato for tilsynsbesøk, 13. mars 2001
• Telefaks frå kommunen med oversending av etterspurd dokumentasjon, 4. og 10. april 2001
• Telefaks frå Fylkeslegen med program for tilsynsbesøket i kommunen, 9. april 2001

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn sendt ut 21. februar 2001

Opningsmøte 24. april 2001

Intervjuar av 7 personar

Verifikasjonar som blei gjennomførde:

• 4 pasientjournalar til sjukeheimsbebuarar med teikn på mental svikt
• Sjukepleiedokumentasjon (kardex) i heimesjukepleien (6-7 brukarar med teikn på mental svikt)
• Samla oversikt over søknadsskjema og vedtak om tildeling av sjukeheimsplass og heimesjukepleie
• Dokumentasjon på innhenting av samtykke frå brukarar/pårørande ved søknad om tenester
• Avviksregistrering ("kvalitetsmeldingar") ved sjukeheimen
• Legevisittbok på sjukeheimen

Sluttmøte blei halde 24. april 2001.

Område 1: Medisinsk utgreiing av eldre der det er uvisse om mental svikt ligg føre.

• Fylkeslegen vurderer at kommunen sikrar at eldre som får heimesjukepleie, og kor det er uvisst om det ligg føre mental svikt, blir undersøkte av lege.
• Vurderinga byggjer på følgjande observasjonar:
• Personalet i heimesjukepleien har kompetanse til å gjenkjenna teikn på mental svikt,  og det er klare rapporteringsordningar til brukarane sin primærlege.
• Kommunen har kartlagt kompetansen til personalet i pleie- og omsorgsavdelinga og driv systematisk opplæring.
• Heimesjukepleien har oversikt over kven som er brukarane sin primærlege og rapporterer muntleg til denne. Leiar av heimesjukepleien og legane kan møta kvarandre dagleg. Det er låg terskel for å ta kontakt frå begge partar. Samarbeidsordninga er ikkje formalisert, men begge partar meiner ordninga fungerer godt. Det blei likevel peika på behov for betre avklaring av kva tid legen fungerar som tilsynslege ved kommunal institusjon, og kva tid han fungerar som pasienten sin primærlege.

Fylkeslegen vurderer at kommunen sikrar at nødvendige råd og rettleiing blir innhenta frå spesialisthelsetenesta i samband med utgreiing av demenssjukdom.

Vurderinga byggjer på følgjande observasjonar:

• Det er låg terskel for å søka råd og henvisa bebuarar til nærare utgreiing hjå spesialisthelsetenesta i fylket. Lege eller sjukepleiar kontaktar alderspsykiatrisk- eller geriatrisk avdeling ved behov. Kommunen vurderer samarbeidet som godt.
• Ein av sjukepleiarane inngår i nettverket som alderspsykiatrisk avdeling ved RPS har etablert mellom seg og kommunar i Rogaland.

Fylkeslegen undersøkte om kommunen sikrar at bebuarar i sjukeheim, og kor det er uvisse om det ligg føre mental svikt, blir godt nok undersøkt av lege.

Avvik 1

Kommunen har ikkje eit system som sikrar at sjukeheimsbebuarar med teikn på mental svikt blir forsvarleg undersøkte av lege. Systemet sikrar heller ikkje at bebuarane blir grundig undersøkte før demensdiagnosen blir sett.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav: Kommunehelsetenestelova § 6-3 holdt saman med tilsynslova § 3.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Medisinsk utgreiing av aldersdemens skal etter planen gjerast i tråd med ei samarbeidsordning mellom allmennpraktikarane og tre poliklinikkar, jf. "Praksis-Konsulent-Ordningen". Denne er i samsvar med god legepraksis. Verifikasjonar avdekte at så ikkje alltid blir gjort. Det mangla dokumentasjon i fleire journalar på medisinsk utgreiing av bebuarar med teikn på mental svikt.
• Nokre bebuarar som pleiarane beskreiv som demente hadde ikkje demensdiagnose i pasientjournalen sin.

Merknad 1

Sjukepleiedokumentasjonen skal framgå av pleieplanar i kardex, men opplysningane der er særs sparsame og gir ikkje eit bilde av situasjonen til bebuarane. Fylkeslegen har etter dette tilsynet ikkje grunnlag for å vurdera kvaliteten på sjukepleien, men slik pleieplanane blir utforma, er dei etter Fylkeslegens vurdering lite eigna til å sikra at bebuarane får tilfredsstilt sine behov for pleie og omsorg. Dette fordi det ikkje systematisk framgår kva behov den einskilde har, kva tiltak som er iverksette eller evaluering og eventuell korrigering av tiltaka.

Område 2: Saksbehandling ved tildeling av tenester

Pleie- og omsorgsavdelinga og legetenesta har god oversikt over personar som treng hjelp. Ofte ser dei behov for og ønskjer å tilby hjelp før brukaren eller dei pårørande sjølv ber om det. Helsetenesta nyttar fleire måtar for å få kontakt med potensielle brukarar på, m.a. ved spesiell tilnærming til enkelte og gjennom generell oppsøkjande og systematisk "eldrekontroll" hjå helsetenesta.

Fylkeslegen undersøkte om kommunen har eit system som:

• sikrar brukarmedverknad ved utforming av tenestetilbodet
• sikrar tilstrekkeleg fagleg grunnlag for å fatta vedtak om tildeling av tenester
• skriv i vedtaket kva for ei hjelp som vil bli gitt og om vedtaket blir grunngjeve

Avvik 2

Kommunen kan ikkje godtgjera tilstrekkelege systematiske tiltak for å sikra brukarmedverknad, innhenting av grunnlag for å gjera vedtak og sikra korrekt innhald i vedtaka om tildeling av sjukeheimsplass og heimesjukepleie.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav: Tilsynsloven § 3 første ledd, kommunehelsetenestelova § 2-1 og forvaltningslova § 17.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Søknad om heimesjukepleie og sjukeheimsplass skjer oftast utan formell skriftleg søknad. Det er noko ulikt syn på kor godt dette fungerer. I visse høve kan press frå pårørande føra til uheldig prioritering mellom brukarer ved tildeling av sjukeheimsplass. Det har også vist seg at tildeling av korttidsplassar kan føra til forventningar om langtidsplass etterpå og vanskar for kommunen med å oppretthalde plassane for korttidsopphald.
• Heimesjukepleiar gjer vurderingsbesøk før tenestetilbodet blir utforma. Det er ikkje utarbeidd mal for dette besøket, og utforminga av pleieplanar er svært varierande. Det faglege grunnlaget for tildeling av tenester er i liten grad dokumentert.
• Det blir ikkje alltid gjort skriftleg vedtak om tildeling av heimesjukepleie. Tenestene blir likevel gitt, ofte øyeblikkeleg.
• Brukarmedverknad framgår ikkje i særleg grad av pasientjournalen.
• Kommunen har ikkje hatt klager på tenestetilbodet som har aktualisert behov for skriftleg tydeleggjering av innhaldet i tenestene. Intervjupersonane meiner pleie- og omsorgsavdelinga er "i forkant" av eventuelle klager og at brukarane får god hjelp når dei treng det.

Merknad 2

Pleie- og omsorgstenesta meiner å vite kven som er brukaren sin nærmaste pårørande, men har ikkje skriftleg oversikt over dette. Fylkeslegen vurderer at eit slikt muntleg system kan være for sårbart og i for stor grad basere seg på kjennskap hjå einskildpersonar.

Område 3: Avgrensing av rettar og bruk av tvang

• Fylkeslegen vurderer at kommunen har eit system som sikrar aldersdemente medverknad i samband med utføring av den daglege pleie- og omsorgstenesta
• Personalet i pleie- og omsorgsavdelinga og legane diskuterer ofte tvangsproblematikken og meiner å ha ei tilnærma sams forståing av kva som er tvang og kva som er lovlege tiltak.
• Dei ansvarlege for tenestene opplyser at dei har god kunnskap om pasientane sitt tidlegare liv og sikrar nødvendig samarbeid med pårørande gjennom individuelle samtalar og nettverksmøter. Det er systematisert lite dokumentasjon på dette.
• Personalet er stabilt og dei som har ansvaret vurderer at dei som utfører tenestene har kompetanse til å stimulere brukarar med aldersdemens til samarbeid. Både i heimesjukepleien og ved sjukeheimen er det ein sjukepleiar med spesiell kompetanse innan demensomsorg, som er med å planleggja tenestene til den enkelte.

Merknad 3

Systemet for å sikra brukarmedverknad er sårbart fordi det i stor grad baserer seg på muntleg kommunikasjon Pleieplanane gir sjeldan innsikt i kva og kvifor tiltak blir iverksette. Berre sporadisk blir evaluering av tiltaka dokumenterte.

Fylkeslegen vurderer at kommunen sikrar individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstenester for å førebyggja bruk av tvang

• Intervjupersonane ga til kjenne respekt, djup innsikt og god fantasi til å bruka positiv motivering framfor tvang overfor demente. Dei viste også evne til å skilje kva for nokre situasjonar som inneber at brukaren treng nødvendig helsehjelp der og då og kva tid hjelpa like gjerne kan utsetjast ei tid for å få til betre samarbeid med brukaren.
• "Kvalitetsmeldingar" blir nytta internt i sjukeheimen mellom anna for å evaluera gjennomførte tiltak bebuarar har sett seg i mot (avvikshåndteringssystem).

Fylkeslegen undersøkte om kommunen sikrar kontroll av eventuell bruk av tvang

Bruk av tvang overfor aldersdemente truar rettstryggleiken deira og krev at kommunen fører kontroll med eiga verksemd. Dette er eit klårt risikoområde som kommunen må kunne dokumentera skriftleg.

Avvik 3

Kommunen har ikkje eit system som kan dokumentera oversikt over omfang, kor ofte og kva slag tvangstiltak som blir nytta overfor aldersdemente på sjukeheimen.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav: Tilsynslova § 3, særleg andre ledd.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• I heimesjukepleien blir det opplyst at det ikkje er aktuelt å bruke tvang. Om det skulle bli nødvending vil kommunen tilby vedkommande plass i institusjon.
• Bruk av tiltak som avgrensar rettar til aldersdemente på sjukeheimen blir drøfta opent, men ikkje systematisk dokumentert. Dette gjeld til dømes sengehest og djupe stolar som det er uråd å reisa seg frå utan hjelp og som blir brukte for å avgrensa friheten til en einskilde. Slike tiltak blir rutinemessig brukt, og det er ikkje dokumentert kor ofte og kven som har ansvar for å revurdere dette. Intervjupersonane var samstemte i at det alltid er vakthavande sjukepleiar som avgjer om tiltaket skal nyttast.

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
Sigmund Hus, ass. fylkeslege
Kirsti Baardsen Svalestad, underdirektør (jurist)
Anne Moi Bø, fylkessjukepleiar
Bjørg Botne, fylkessjukepleiar