INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Virksomhetens internkontrollsystem med særlig vekt avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Avviksbehandling – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell.
• Oppfølging av avviksmeldinger for å forebygge svikt.

Fylkeslegen fant under tilsynet at det er uklare ansvarsforhold i sykehusets øverste ledelse, men når det gjelder personell med pasientkontakt er ansvaret klart og tydelig for samtlige. Det er etablert gode praktiske rutiner og sykehuset har et stabilt personell. Dette er viktige faktorer når det gjelder sikring av kvaliteten på det faglige tilbudet som gis pasienten. Ved tilsynet fant Fylkeslegen at i likhet med tilsynet i 1999 inneholder internkontrollsystemet vesentlige mangler. Fylkeslegen konkludere av den grunn med et avvik som omhandler internkontrollsystemet og det gjøres 2 merknader.

08.01.2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus 07.11.2000. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonene er gjort etter mal fra Fylkeslegens fellestilsyn 2000.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Haugesund Sanitetsforenings revmatismesykehus er et spesialsykehus for pasienter med revmatiske lidelser. Det eies av Norske kvinners sanitetsforening og sykehusets øverste organ er et styre bestående av 3 representanter fra sanitetsforeningen i tillegg til sykehusets egne representanter.

Sykehuset som er et spesialsykehus har ikke øyeblikkelig- hjelp funksjon. Det tar kun imot planlagte innleggelser i tillegg til at det drives en utbredt poliklinisk virksomhet.

Sykehuset kjøper tjenester som anestesi, røntgen, operasjonsstue med personell og laboratorietjenester av Fylkessjukehuset i Haugesund.

Fylkeslegen gjennomførte i 1999 et møte med kvalitetsutvalget ved HRS for å kartlegge kvalitetsutvalgets funksjon og et tilsyn som omfattet internkontrollsystemet.

Ved tilsynet gjennomført i september 1999 fant Fylkeslegen ingen avvik, men konkluderte med en anmerkning som omfattet mangler i internkontrollsystemet. Internkontrollsystemet var under utarbeidelse. Kvalitetsutvalget fungerte kun som en meldesentral. Det var uklarheter vedrørende ansvarsforhold, manglende samsvar mellom stillingsinstrukser og faktisk ansvar og manglende samsvar mellom organisasjonskart og ansvarsforhold.

På bakgrunn av blant annet Fylkeslegens tilsynsrapport iverksatte styret ved HSR et organisasjonsprosjekt og de engasjerte en ekstern konsulent for å håndtere saken. Prosjektet i denne form er formelt avsluttet.

Formålet med dette tilsynet var å revidere hvordan sykehuset hadde arbeidet med internkontrollsystemet i det året som var gått siden sist tilsyn.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Orientering vedrørende nytt organisasjonsprosjekt
• Den del av internkontrollsystemet som omfatter tema for tilsynet.
• Registrering av feil og nestenfeil 1999 inkludert rapport fra tilsynsfarmasøyt

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Melding om tilsyn, 14.09.2000
• Program for tilsyn 31.10.2000

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble utsendt 14.09.2000
• Formøte ble ikke avholdt
• Åpningsmøte ble avholdt. Formålet med tilsynet ble presentert for de ansatte.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
Gjennomgang av skademeldinger
Gjennomgang av innkalling til kvalitetsutvalg. Referat forelå ikke.
Gjennomsyn av kvalitetshåndbok.

Sluttmøte ble avholdt

5. Reviderte områder og funn

Område 1:

Virksomhetens internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.

Avvik 1

Sykehusets internkontrollsystem har vesentlige mangler.

Avvik fra:

• Tilsynslovens § 3 om internkontroll
• Sykehuslovens § 18b

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Uklare ansvarsforhold i sykehusets øverste ledelse

• Ved tilsyn i 1999 anmerket Fylkeslegen uklare ansvarsforhold i sykehusets øverste ledelse. Situasjonen synes å være uforandret pr 14.nov.2000.

Ansvarsforhold når det gjelder kjøp av tjenester ved FIH er ikke formalisert.

• Samarbeidet med FIH fungerer i praksis meget godt, men det foreligger ikke skriftlige avtaler.

Kvalitetsutvalget fungerer ikke etter intensjonen

• Kvalitetsutvalget har en perifer rolle i organisasjonen når det gjelder kvalitetsutvikling og internkontroll.
• Kvalitetsutvalgets arbeid er lite kjent blant de ansatte. Det skrives ikke referat fra møtene.
• Kvalitetsutvalgets sammensetning er i tråd med Statens helsetilsyns retningslinjer, men Fylkeslegen stiller spørsmål ved om sammensetningen er hensiktsmessig.
• Kvalitetsutvalget fungerer hovedsakelig som et klageutvalg som behandler enkelthendelser. Dette er i hovedsak legemiddelfeil og fall.
• Det er uklart hvem som er den formelle leder av kvalitetsutvalget
• Møtestrukturen muliggjør ikke at kvalitetsutvalget kan bli en pådriver når det gjelder kvalitetsutvikling.
• det avholdes møter kun 2 ganger pr år
• det skrives ikke referat fra møtene

Merknad 1

Gjennomgang av pasientjournal har ved enkelte anledninger blitt utført i kvalitetsutvalgets møter. Dette kan medføre ( medfører) brudd på taushetsplikten. 2 av 4 av kvalitetsutvalgets medlemmer er ikke helsepersonell.

Område 2:

Avviksbehandling – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil og nestenuhell.

Det ble ikke funnet avvik.

Det gis en merknad på dette området.

Merknad 1

Det er ikke etablert et system som sikrer at avvik blir brukt på en systematisk måte for å fremme kvalitet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det gis ikke tilbakemelding i organisasjonen på kvalitetsutvalgets behandling av avvik.
• Det har vært uklarheter når det gjelder hvem som skal skrive forbedringstiltak på avviksskjema. I følge de intervjuede leger synes det rimelig at det blir gjort av de leger som er i avdelingen, mens i følge sykehusets prosedyre skal administrativ overlege gjør dette i forbindelse med kvalitetsutvalgets møter.
• Verifikasjoner av avviksskjema fra 2000 viste at forbedringstiltak ikke var påført.

Område 3:

Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt

Se område 2.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Berit Fevang, ass. fylkeslege
Torild Ånestad, rådgiver/ fysioterapeut
Anne Barkve Andersen, fylkessykepleier