INNHOLD

1. Innledning

Denne rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Intensivavdelingen seksjon 1H, Sentralsjukehuset i Rogaland, Helse Stavanger HF 19. 20.09.2002.

Tilsynet ble initiert på bakgrunn av at det vinteren 2001 og våren 2002 ble konstatert utbrudd av sykehusinfeksjon med samme mikrobe, Pseudomonas aeruginosa, ved en rekke norske sykehus. Utbruddet var særlig knyttet til intensivavdelinger. Smittekilden ble identifisert til å være Dent-O-Sept munnpensel. Statens helsetilsyn bebudet i sin rapport av 17. april 2002 til Helseministeren om ”Dent-O-Sept munnpensel som smittekilde for alvorlig sykehusinfeksjon” at det skulle gjennomføres tilsyn ved noen av de aktuelle intensiavdelingene.

Sykehusene som inngår i dette tilsynet er valgt i samråd med fylkeslegene. I løpet av september 2002 fører fylkeslegene tilsyn ved intensivavdelinger i følgende sykehus: Ullevål universitetssykehus HF, Rikshospitalet universitetsklinikk HF, Sykehuset Buskerud HF, Sentralsjukehuset i Rogaland, Helse Stavanger HF, Universitetssykehuset Nord-Norge HF og Ålesund sjukehus, Helse Sunnmøre HF. Antallet sykehus er for lavt til at det vil være mulig å fremskaffe en representativ oversikt over forholdene ved norske sykehus. På tross av dette regner man med at tilsynet vil gi et rimelig godt innblikk i hvilke problemer og utfordringer regionsykehus og andre større sykehus har innen de områdene som dette tilsynet omfatter.

Den overordnede målsettingen med tilsynet er å gi de sentrale helsemyndigheter bedre oversikt over smittevernet i intensivavdelingene ved større norske sykehus og bidra til forbedring av smittevernet i sykehusene gjennom erfaringsoverføring.

Formålet med det enkelte tilsynet er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• Virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

I 1999 ble det gjennomført tilsyn med deler av smittevernet ved Sentralsjukehuset i Rogaland, Kirurgisk avdeling, 6H. Tilsynet som ble gjennomført i 1999 gransket infeksjonskontroll-programmet og organiseringen av dette, herunder tiltak for å forebygge alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.

Tilsynet med Intensivavdelingen har også gransket sykehusets infeksjonskontrollprogram og organiseringen av dette, med fokus på prosedyrer og praksis når det gjaldt: Respiratorbehandling, invasive katetre, håndhygiene, bruk av antibiotika, innkjøp av utstyr, samt eventuell gjenbruk av engangsutstyr.
Tilsynene har konsentrert seg om to forskjellige avdelinger ved sykehuset og har hatt noe ulike fokus. Resultatene fra tilsynene er derfor ikke direkte sammenliknbare.

Ved tilsynet i september 2002 er virksomheten ved Sentralsjukehuset i Rogaland organisert i ni enheter. Hver enhet ledes av en enhetsdirektør. Intensivavdelingen utgjør en del av Akuttenheten. Intensivavdelingen består av tre seksjoner, 1H intensivseksjonen hvor tilsynet ble gjennomført, og 1G og 2 Øst som begge er postoperative seksjoner. Avdelingsoverlegen for Akuttenheten har det medisinsk faglige ansvaret for hele Akuttenheten. Hver seksjon i Intensivavdelingen har en seksjonsoverlege og avdelingssykepleier som sammen har ansvaret for den daglige driften. Oversykepleier i Intensivavdelingen er sideordnet seksjonsoverlegene og har direkte linje til enhetsdirektør.

Av mottatt dokumentasjon og intervju fremgikk det at plassforholdene i Intensivavdelingen seksjon 1H ikke er helt optimale i forhold til antall pasienter, utstyr og det arbeidet som skal utføres. Dette kunne bekreftes ved befaring.

Seksjonen få enerom og isolat. Pasienter som i følge sykehusets retningslinjer skulle vært isolert, må i perioder dele rom med andre. Om legebemanning i seksjonen ble det gitt uttrykk for at denne er tilstrekkelig i forhold til den direkte pasientrettede virksomheten, men at det blant annet er liten tid til dokumentasjons- og utviklingsarbeid. Siste to år er det gjennomført flere prosjekt for å redusere komplikasjoner og liggetid for pasienter på seksjon 1H.

Det er utstrakt samarbeid mellom sykehusets hygienesykepleiere og pleiepersonell i Intensivseksjonen. Infeksjonsmedisiner kommer daglig til seksjonen. I tillegg har leger i seksjonen faste, ukentlige møter med infeksjonsmedisiner og mikrobiolog. Mikrobiologisk avdelings dataprogram er ikke kompatibelt med sykehusets elektroniske pasientjournalsystem. Dette umuliggjør direkte elektronisk overføring av mikrobiologiske prøvesvar.


3. Dokumentunderlag

Ved tilsynet er følgende dokumenter lagt til grunn:

• Korrespondanse mellom Sentralsjukehuset i Rogaland, Helse Stavanger HF og Fylkeslegen i Rogaland, se punkt 4.
• Dokumentasjon mottatt fra Sentralsjukehuset i Rogaland, Helse Stavanger HF før og under tilsynet. Oversikt over dokumentasjonen finnes i vedlegg 1.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble sendt 25.06.2002.
• Program ble sendt 21.08.2002.
• Åpningsmøte ble holdt 19.09.2002
• Intervju: 13 personer ble intervjuet.
• Verifikasjoner:
  • Det ble gjort befaring ved Intensivavdelingen seksjon 1H.
  • Det ble bedt om å få fremlagt følgende dokumenter:
  • Referat fra de tre siste møtene i hygienekomiteen
  • Oversikt over medlemmer i kvalitetsutvalget og i hygienekomiteen
  • Sykehusets introduksjonsprogram for nyansatte og Intensivavdelingens opplæringsprogram
  • Legemiddelhåndbok, retningslinjer for antibiotikaprofylakse
  • Respiratorstandard
  • Fra systemhåndbok Intensiv:
    • Stillingsbeskrivelse for oversykepleier
    • Varebestilling direkte fra medisinsk firma
  • Fra prosedyreperm Intensiv, prodsedyrer for:
    • CVK og CVP-måling
    • Hickman kateter
    • PEP og RMT maske
    • Trachealsugingsprosedyrer, barn / voksen, åpnet / lukket system (Oversikt over fremlagte dokumenter er listet i vedlegg 1.)
• Sluttmøte ble holdt 20.09.2002.

5. Revidert område og funn

Avvik:

• Infeksjonskontrollprogrammet inneholder ikke alle pålagte elementer, og infeksjonskontrollprogrammet er ikke fullt ut iverksatt i Intensivavdelingen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift av 5. juli 1996 nr. 699 om smittevern i helseinstitusjoner sykehusinfeksjoner § 2 1, 3. ledd jfr. 1. ledd og § 2-2 bokstav b nr. 2.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Oppdaterte skriftlige retningslinjer for bruk av antibiotika fantes ikke. Ved tilsynet ble dokumentet ”Veiledning for antibiotikabruk” av 1992 lagt frem. I sluttmøtet ble det opplyst at denne ble revidert i 1996. I intervju fremkom ikke opplysninger om at noen av disse dokumentene er kjent for aktuelle medarbeidere.
• I intervju fremkom opplysninger om at alle medarbeidere i Intensivavdelingen ikke er kjent med Infeksjonskontrollprogrammet (Hygienehåndbok Sentralsjukehuset i Rogaland). Sykehuset har ikke lagt til rette for at assistentleger gis systematisk opplæring i smittevern og sykehushygiene.

Merknad:

• Sykehuset har ikke sørget for at den legen som skal koordinere smittevernet har frigjort nødvendig arbeidstid til oppgaven.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det følger av opplysninger i intervju at legen ikke har avsatt tilstrekkelig arbeidstid til funksjonen som koordinator for smittevern i sykehuset. Forholdet har vært kjent for sykehusets ledelse i lang tid og ble også påpekt ved tilsyn som Fylkeslegen gjennomførte i 1999.
• Gjenbruk av sterilt medisinsk engangsutstyr:
  I følge Hygienehåndbok for Sentralsjukehuset i Rogaland, kapittel 9.8 ”Resterilisering og gjenbruk av sterilt medisinsk engangsutstyr”, datert 08.04.1999, kan sterilt medisinsk engangsutstyr gjenbrukes. Under omtalen av ansvar fremgår det av dokumentet at den opprinnelige produsents ansvar bortfaller ved gjenbruk av sterilt medisinsk engangsutstyr. Ledelsen ved den avdeling som gjenbruker sterilt engangssutstyr, påtar seg ansvaret for produktet. Dersom utstyret skal resteriliseres må det være skriftlige prosedyrer for rengjøring og sterilisering av produktene.
• Ved tilsynet fremkom opplysninger om at en type sterilt medisinsk engangsutstyr var gjenbrukt uten at det forelå skriftlige prosedyrer for håndtering av produktet. I sluttmøtet ble det presisert at aktuelle utstyr var benyttet svært sjelden og at omfanget av gjenbruk var lite. Sykehuset besluttet i dette møtet at gjenbruk av det aktuelle utstyret skulle opphøre fra dags dato.

6. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Revisjonslag:
Ass. fylkeslege Magnar Kleppe, Fylkeslegen i Møre og Romsdal, revisjonsleder
Assisterende fylkeslege Berit Fevang, Fylkeslegen i Rogaland
Overlege Lennart Sjöberg, Kliniskt mikrobiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro Avdelingssjef Ole Bent Jepsen, Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Statens serum institut, København
Seniorrådgiver Pål Børresen, Statens helsetilsyn
Rådgiver Anne Grete Robøle, Fylkeslegen i Hordaland


Vedlegg 1

Dokumentasjon mottatt fra Sentralsjukehuset i Rogaland, Helse Stavanger HF i ekspedisjon av 04.07. og 20.08.2002 og dokumenter som ble lagt frem ved tilsynet 19. 20.09.2002: