INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Saksbehandling ved tildeling av hjemmesykepleie
• Dekking av grunnleggende behov
• Samarbeid mellom hjemmesykepleien og legetjenesten i kommunen

Dette tilsynet kan sees i sammenheng med revisjonen ved Kopervik legesenter, Tor M. Aunes legepraksis i samme periode. Det er særlig samarbeidet om helsetjenesten til aldersdemente som har vært i fokus ved begge disse revisjonene. Opplysningene fra Kopervik legesenter samsvarer godt med tilsvarende fra hjemmesykepleien og viser at samarbeidet fungerer godt.

Karmøy kommune omorganiserte sine helse- og sosialtjenester fra 1. januar 2002. Den nye etaten er organisert i to nivåer hvor rådmannsnivået skal ivareta bestillerfunksjonen, og 29 selvstendige virksomheter skal ivareta utførerfunksjonen av tjenestene. Denne revisjonen fokuserte på virksomheten ved Indre Eide Bokollektiv for demente hvor det bor 6 personer. Bokollektivet er en del av virksomhet 11 som i tillegg består av Kopervik aldershjem og flere omsorgsboliger.

Revisjonen avdekket ingen avvik. Fylkeslegen mener imidlertid kommunen har klare forbedringsområder når det gjelder internkontroll og gir følgende merknader:

• Pleie- og omsorgstjenestens rutiner for å registrere og rette opp avvik er lite oversiktlig og neppe hensiktsmessige med tanke på systematisk forbedringsarbeid .
• Systemet som skal sikre at beboerne i bokollektivet får dekket grunnleggende behov fungerer godt, men er svært personavhengig.
• Når hjemmesykepleien har overtatt ansvaret for legemiddelhåndteringen til brukere, bør det sikres bedre at fastlegens endringer i medikasjonen blir fulgt opp.
• Det er ikke helt klart hvem som har ansvaret for å sikre at oppgaver som er delegert fra lege blir forsvarlig fulgt opp av hjemmesykepleien.

Dato: 5. juli 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med pleie- og omsorgstjenesten i Karmøy i perioden 18. februar – 5. juli 2002. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Karmøy kommune har drøyt 37 000 innbyggere. Helse- og sosialtjenesten i kommunen ble omorganisert fra 1. januar 2002. Den nye etaten er organisert i to nivåer hvor rådmannsnivået skal ivareta bestillerfunksjonen, og 29 selvstendige virksomheter skal ivareta utførerfunksjonen av tjenestene. Det er ansatt en leder ved hver av virksomhetene som rapporterer til en av de tre avdelingssjefene på rådmannsnivået. Det fremgår av virksomhetsavtalene hvilke krav og kvalitetsstandarder som gjelder for virksomhetslederene.

Denne revisjonen fokuserte på virksomheten ved Indre Eide Bokollektiv for demente hvor det bor 6 personer. Bokollektivet er en del av virksomhet 11 som i tillegg består av Kopervik aldershjem og flere omsorgsboliger.

Ansvaret for kvalitetsarbeidet er etter omorganiseringen fordelt og tydelig plassert hos den enkelte virksomhetsleder og avdelingssjefen. Mye av internkontrollsystemet for helsetjenesten er på plass, og det pågår aktivt arbeid med videretvikling av systemet særlig innen Bestillerkontoret. Generelt vurderer kommunen at etablering av kvalitetssystemet har blitt forsinket fordi driften i den nye organisasjonen har krevd mye energi. Kommunen planlegger å ha et helhetlig kvalitetssystem i funksjon innen utgangen av år 2002.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart over helse- og sosialetaten
• Beskrivelse av ny organisasjon og virksomhetsledelse i helse- og sosialetaten 2002
• Årsmelding 2001
• Plan for Karmøy kommunes oppbygging av internkontrollsystem (udatert): Helse- og sosialetaten; om verdigrunnlag, mål for virksomheten, ressursknapphet og prioritering og kvalitetspolitikk (1998?)
• Oversikt over ansatte
• Legemiddelhåndteringsrutiner
• Informasjonsbrosjyre om Bestillerkontoret
• Saksbehandlingsrutiner ved tildeling av helse- og omsorgstjenester
• Samarbeidsordning mellom hjemmesykepleien og brukernes fastlege
• Introduksjonsprogram for nyansatte
• Informasjon om fordeling av oppgaver/ansvar for medisinsk faglig rådgiver, jf. kommunehelsetjenesteloven § 3-4
• Kriterier for inn- og utflytting i Indre Eide bokollektiv
• Prosedyrer for Bestillerkontorets virksomhet
• Flytskjema for behandling av klagesaker
• Virksomhetsavtale for Indre Eide Bokollektiv 2002
• Informasjonsskriv om Indre Eide Bokollektiv
• Oversikt over registrerte avvik
• Notat vedrørende midlertidig ansettelse av kommunelege, datert 12. desember 2001

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev av 18. februar 2002 fra Fylkeslegen, melding om tilsyn
• Oversendelse av 19. februar 2002 fra Karmøy kommune, etterspurt dokumentasjon
• Brev av 26. februar 2002 fra Fylkeslegen, forespørsel om mer informasjon
• Oversendelse av 14. mars 2002 fra Karmøy kommune, etterspurt informasjon
• E-post av 22. mars 2002 fra Fylkeslegen, forslag til program for tilsynsbesøket
• Brev av 26. mars 2002 fra Fylkeslegen, program for tilsynsbesøket 24. april 2002
• Brev av 2. mai 2002 fra Karmøy kommune, ettersendelse av dokumentsjon
• E-post av 31. mai 2002 fra Fylkeslegen, informasjon om forsinket tilsynsrapport

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble utsendt 18. februar 2002
• Åpningsmøte ble avholdt 24. april 2002

Intervjuer
7 personer ble intervjuet – 5 individuelt og 2 i gruppe.

Verifikasjoner som ble gjennomført:
- Saksdokumenter vedrørende søknader om pleie- og omsorgstjenester
- Vedtak om tildeling av hjemmesykepleie
- Dokumentasjon på klagebehandling i henhold til § 2-4 i kommunehelsetjenesteloven jf. § 2-1 Rett til helsehjelp
- Pasientjournalene til beboerne i Indre Eide Bokollektiv
- Beskjedbok og "Kalender" ved Indre Eide Bokollektiv
- Avtaler om ansvarsoverføring for håndtering av legemidler fra fastlege til hjemmesykepleien
- Skriftlig delegasjon til utdeling av legemidler til personalet ved Indre Eide Bokollektiv
- Legmiddelkardex

Sluttmøte ble avholdt 24. april 2002

Fylkeslegen undersøkte om internkontrollsystemet for pleie- og omsorgstjenesten ivaretar myndighetskrav innen tre hovedområder. Funnene presenteres nedenfor under hvert av disse områdene. Revisjonen avdekket generelt en noe usystematisk håndtering av avvik.

Merknad 1

• Pleie- og omsorgstjenestens rutiner for å registrere og rette opp avvik er lite oversiktlige og neppe hensiktsmessig med tanke på systematisk forbedringsarbeid.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det registreres flere typer avvik. Ordningene er bare delvis kjent på virksomhetsnivå og er samordnet noe utydelig på overordnet nivå i kommunen.
• Kommunen har oversikt over registrerte avvik, men kan ikke vise til systematisk bruk av disse for å forebygge ny svikt.

Kommunen har prioritert å få til en hensiktsmessig avvikshåndtering når det gjelder å sikre nødvendig helsehjelp til pasienter som utskrives fra Haugesund sykehus. Rutinene som er etablert har vist seg å være et så nyttig styringsredskap når deg gjelder forbedringsarbeid, at kommunen vil bruke dem som en mal for utvikling av hensiktsmessig avvikshåndtering også på andre områder.

Område 1: Saksbehandling ved tildeling av hjemmesykepleie

Fylkeslegen undersøkte om kommunen har et internkontrollsystem som sikrer:

• brukermedvirkning ved utforming av tjenestetilbudet
• tilstrekkelig faglig grunnlag for å fatte vedtak
• at det fremgår av vedtaket hvilken hjelp som tilbys
• forsvarlig klagebehandling

Kommunen har gode rutiner for å etterleve de lovkrav denne revisjonen omfattet når det gjelder saksbehandling ved tildeling av hjemmesykepleie.

Område 2: Dekking av grunnleggende behov

Fylkeslegen undersøkte om kommunen har et internkontrollsystem som sikrer:

• forsvarlig kartlegging av brukernes behov for pleie og omsorg
• dokumentasjon av iverksatte tiltak
• evaluering og nødvendig korrigering av tiltak

På dette området var revisjonen avgrenset til Indre Eide Bokollektiv for demente. Dette er en godt oversiktlig enhet hvor personalet er stabilt og kjenner beboerne godt. Det er innarbeidet bruk av individuelle pleieplaner hvor den enkelte beboers behov og hjelpen som er gitt er godt dokumentert. Evaluering og oppdatering av pleieplanene foregår regelmessing.

Merknad 2

• Systemet som skal sikre at beboerne i bokollektivet får dekket grunnleggende behov fungerer godt, men er svært personavhengig.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Det er minimalt med skriftlige prosedyrer og dagens praksis baseres på god kommunikasjon mellom den fagansvarlige sykepleieren i 40 % stilling og øvrig personale. Det vises her til kvalitetsforskriften § 3.

Område 3: Samarbeid mellom hjemmesykepleien og legetjenesten i kommunen

Fylkeslegen undersøkte om kommunen har et internkontrollsystem som sikrer:

• nødvendig legetilsyn for brukerne i hjemmesykepleien
• oppfølging av medisinsk behandling i hjemmesykepleien

Det er innarbeidet hensiktsmessige ordninger for å sikre at brukerne får nødvendig legetilsyn. Terskelen for å ta kontakt med hverandre er lav både fra hjemmesykepleiens og legetjenestens side. Begge parter vurderer samarbeidet som godt.

Generelt følger hjemmesykepleien godt opp den behandling fastlegen forordner. Fylkeslegen mener likevel dagens praksis for å sikre rett legemiddelbehandling bør forbedres.

Merknad 3

• Når hjemmesykepleien har overtatt ansvaret for legemiddelhåndteringen til brukere, bør det sikres bedre at fastlegens endringer i medikasjonen blir fulgt opp.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Pasientjournalen ved Indre Eide Bokollektiv inneholder ikke alltid kopi av oppdatert oversikt over forordnet legemiddelbehandling slik fastlegen forutsetter.
• Pasienten/pårørende får en skriftlig oversikt når fastlegen ved konsultasjoner gjør endringer, men informasjon om endringen når ikke alltid fram til hjemmesykepleien.
• Legemiddelkardex blir ikke signert av lege.

Merknad 4

• Det er ikke helt klart hvem som har ansvaret for å sikre at oppgaver som er delegert fra lege blir forsvarlig fulgt opp av hjemmesykepleien.

• Hjemmesykepleien påtar seg ansvaret for legemiddelhåndtering til noen av brukene. Det er etablert skriftlige rutiner for ansvarsoverføringen og for hvordan legemidler skal håndteres av hjemmesykepleien. Intervjupersonene og kommunens dokumentasjon gir ikke entydig svar på hvilken lege som på kommunens vegne går god for at rutinene er faglig forsvarlige. Kommunelegen som har signert de fleste av disse dokumentene har nå sluttet som kommunelege.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen:

Fra fylkeslegen deltok:
- Sigmund Hus, ass. fylkeslege
- Paul Grude, underdirektør (jurist)
- Bjørg Botne, fylkessykepleier

Marit Bergeland, jurist deltok som observatør