INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet følgende områder:

• Internkontrollsystemet
• Det faglige tilbudet.

Fylkeslegen er forelagt et internkontrollsystem basert på kvalitetsforskriftene. Verifikasjoner avdekket imidlertid at systemet ikke er implementert i virksomheten og internkontrollsystem fungerer derved ikke som redskap for å sikre pasientenes grunnleggende behov.

Virksomheten har i lang tid slitt med betydelig mangel på kvalifisert personell, særlig sykepleiere. Gjennom intervjuer kommer det fram at de ansatte gjør en stor innsats for å gi pasientene et verdig tilbud, men små personellressurser medfører at det faglige tilbudet ved virksomheten ikke tilfredsstiller myndighetskravene.

Fylkeslegen konkluderer etter tilsynet med to avvik. Det gis avvik når det gjelder virksomhetens internkontrollsystem. Det gis også avvik når det gjelder det faglige tilbudet ved sykehjemmet. Fylkeslegen har en merknad når det gjelder tilbudet i omsorgsboligene. Tilbudet her er ikke tilstrekkelig til å sikre at beboerne gis mulighet til et verdig liv.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Ramsviktunet sykehjem og omsorgsboliger 07.09.2000.

Fylkeslegen har i løpet av det siste året fått ulike bekymringsmeldinger om forholdene ved Ramsviktunet. Personellsituasjonen har i lang tid vært svært vanskelig.

Med utgangspunkt i de ovennevnte meldinger har det i løpet av våren 2000 vært brevveksling mellom Stavanger kommune og Fylkeslegen. Kommunene er bedt om å gi sin vurdering av det pleie og omsorgstilbud som er gitt, og Fylkeslegen har fått tilsendt et omfattende internkontrollsystem, "Skjema for dokumentasjon av oppfølging av forskriftskrav", basert på kravene i kvalitetsforskriftene. I følge dette skjema er avdelingsleder og primærkontakt ansvarlig for at det utarbeides individuelle pleieplaner. Kvalitetsforskriftenes krav når det gjelder tilfredsstillelse av grunnleggende behov skal for den enkelte pasient dokumenteres i pleieplan.

På bakgrunn av denne informasjonen ble det gjennomført et tilsyn for å verifisere hvorvidt rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis og hvorvidt virksomheten tilfredsstiller de krav som er satt i lovgivningen.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial. Ved dette tilsynet gis ingen merknader.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ramsviktunet består av både sykehjem og omsorgsboliger. Sykehjemmet har 30 senger fordelt på tre avdelinger. 28 av omsorgsboligene er tradisjonelle boliger med tilsyn. 25 av omsorgsboligene ligger under samme tak som sykehjemmet. Her er det døgnbemanning og sykehjemskriterier legges til grunn ved tildeling av denne type bolig. Det var sykehjemmet og de omsorgsboligene med heldøgnsbemanning som var gjenstand for Fylkeslegens tilsyn.

Det har vært problem med å få tilstrekkelig antall sykepleier. Månedlig oversikt over ledige sykepleierstillinger viser at i 1999 og 2000 har ca 50 % av sykepleierstillingene vært ubesatte.

I følge styrer ser situasjonen per i dag litt lysere ut. De fleste hjelpepleierstillingene er besatt. I de ubesatte sykepleierstillingene er det for det meste ufaglært personell.


3. Dokumentunderlag

• Sykepleiedokumentasjon.
• Vaktlister
• Program for fellesaktiviteter ved senteret
• IK- håndbok
• Beskjedbok for pleiepersonellet

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Diverse bekymringsmeldinger.

• Brev av 02.02.2000 fra Fylkeslegen til Stavanger kommune

• Brev av 24.03.2000 angående bemanningssituasjon ved Ramsviktunet fra tilsynslege, styrer og avdelingsleder.
• Brev av 31.03.2000 fra Fylkeslegen til Stavanger kommune
• Kommentarer vedrørende driften ved sykehjemmet fra helse- og sosialsjef, tilsynslege, styrer og avdelingsleder. Oversendt i brev av 24.05.2000
• Brev av 02.06.2000 fra Fylkeslegen til Stavanger kommune
• Redegjørelse fra Stavanger kommune vedrørende kommunens vurdering av driften ved sykehjemmet. Oversendt i brev av 22.06.2000.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6.juli 2000

Tilsyn gjennomført 07. september 2000

Åpningsmøte ble avholdt

Intervjuer 4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner. Det oversendte internkontrollsystem ble verifisert ved gjennomgang av individuelle pleieplaner.


5. Reviderte områder og funn

Ved tilsynet ble det framlagt pleiedokumentasjon for samtlige pasienter ved sykehjemmet og omsorgsboliger. Fylkeslegens vurderinger bygger på systematisk og grundig gjennomgang av 11 tilfeldig utvalgte pleieplaner samt mer overfladisk gjennomgang av en rekke andre planer og intervju av ansatte ved de to ulike avdelingene. Følgende forhold ble avdekket under tilsynet:

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Tilsynslovens § 3 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten

• Primærkontaktordingen fungerer ikke som beskrevet i sykehjemmet.
• Primærkontakts rolle er uklar blant de tilsatte.
• Ansvarsforholdene mellom de ulike personellgruppene framstår for Fylkeslegen som uklart.
  Det er uklart hvem som er ansvarlig for det pleietilbud som gis. Alle personellgrupper deltar i både pleie- og dokumentasjonsarbeid.
• Pleiedokumentasjonen gir ikke et klart bilde av pasientens tilstand og det tilbudet som ytes.

For beboere i omsorgsboligene er det fattet enkeltvedtak som er formulert på en entydig og korrekt måte. Pleiedokumentasjonen består av fortløpende rapporter. Vedtakene er ikke lagt til grunn for rapportene. I tillegg til fortløpende rapporter utarbeides det datalister over hvilke tilbud som skal gis den enkelte pasient. Listene ajourføres i forhold til pasientens behov. Listene slettes. Det er ikke mulig gjennom dokumentasjonssystemet å vurdere pasientens behov og det tilbud som gis.

I sykehjemmet er det utarbeidet pleieplaner for den enkelte pasient. Det skrives fortløpende daglige rapporter. Det er liten sammenheng mellom fortløpende rapport og pleieplan.

Pleieplanene er i de fleste tilfeller ikke datert eller signert. Det er uklart om planen gjelder pr i dag eller avspeiler situasjonen slik den var ved innleggelsen. Flere pasienter har vært innlagt i flere år.

De fortløpende rapportene er ustrukturerte og mangelfulle og tjener derfor ikke som systematisk evaluering av det tilbudet som gis.

• Det er ikke etablert et avvikssystem utover registrering av fall og medikamentfeil, som omfatter kvaliteten på den tjeneste som ytes. Konsekvenser av den mangelfulle personellsituasjonen blir i liten grad analysert.

• Under intervjuene blir det opplyst at det ofte ikke er tid til å imøtekomme pasientens behov for hjelp. Det opplyses at det ikke er uvanlig at en pasient må vente ½ time før han kan få hjelp til å komme på toalettet. Pasienter som ønsker å legge seg tidlig må ikke sjelden sitte oppe til nattevakten kommer. Det er ikke tid til annet enn å hjelpe pasienten med de absolutt mest nødvendige fysiske behov og pasientene blir ofte sittende alene uten tilbud om meningsfylte aktiviteter.
• Ifølge tilsynslegen har sykehjemmet hatt mange pasienter som har vært svært krevende. " Flere av pasientene er kommet fra sykehuset for å få terminalomsorg. Etter min mening er heller ikke normal bemanning/ pleiefaktor tilstrekkelig for slike pasienter." ( i brev av 27.02.2000)
• Flere av informantene opplyser at pga mangelfull tid blir ikke pleieplaner og annen dokumentasjon fulgt opp.
• Sykehjemmet har ikke mulighet for å ta imot pasienter med kompliserte medisinske problemstillinger. Det opplyses at sykehjemmet ikke har mulighet til å gi pasienten medisinsk behandling som intravenøs behandling og smertebehandling ved bruk av pumpe.
• Etter pleiepersonellets vurdering er systemet for opplæring av ufaglærte ikke tilfredsstillende. En ny ufaglært går sammen med en annen 3 dager. Det hender at den som er ansvarlig for opplæringen er en ufaglært. Det opplyses at kvaliteten på de ufaglærte er svært varierende.
• Sykepleier har ansvar for et stort antall pasienter.
  - Det er ikke uvanlig at det bare er en sykepleier på dagvakt på sykehjemmet.( i tillegg til avdelingsleder). En sykepleier har ansvaret for 30 sykehjemspasienter. Svært mye av sykepleiers tid går til papirarbeid.
  - På grunn av sykepleiermangel må personellressursene ved sykehjemmet og omsorgsboligene ses under ett. På kveldsvakt bytter sykepleier i sykehjemmet og i omsorgsboligene på å ha bakvakt. Det innebærer at sykepleier på kveldsvakt har ansvar for 30 sykehjemspasienter og er i tillegg bakvakt for ca 50 pasienter i omsorgsboligene. Sykepleier kjenner ikke pasientene annet enn på den avdelingen som han/hun er ansatt ved.
  

• Personellsituasjonene er tilstrekkelig til å dekke beboernes fysiske behov, men det er ikke rom for å tilrettelegge for aktiviteter. Flere beboere sitter isolert bortsett fra den tid de får hjelp til praktiske gjøremål. Det har ikke vært mulig å oppdrive støttekontakt til flere av beboerne, og mange har svært lite tilbud utover det som gis av helsepersonellet.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Kirsti Baardsen Svalestad, jurist/ tilsynsleder
Sigmund Hus, ass. fylkeslege
Anne Barkve Andersen, fylkessykepleier