INNHOLD

Sammendrag

Hovedinntrykket etter dette tilsynet er at Randaberg kommune har oversikt over behovet for helsetjenester blant aldersdemente innbyggere og har gjort mye for å legge til rette for gode tjenester. Mangel på sykepleiere og omorganiseringen som pågår gir imidlertid kommunen ekstra utfordringer når det gjelder å sikre aldersdemente gode helsetjenester.

Fylkeslegen har undersøkt om kommunens internkontroll for helsetjenesten fungerer etter hensikten på følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens fastslår i en rapport til Sosial- og helsedepartementet oktober 2000, at aldersdemente som mottar kommunale tjenester i stor grad er utsatt for rettighetsbegrensninger og bruk av tvang. Tvangsbegrepet blir fra kompetansesenteret side og i denne tilsynsrapporten også benyttet om "beskyttelsestiltak" fordi mellom forskjellen mellom tvangs- og beskyttelsestiltak er uklar. Fylkeslegen vil fremheve at menneskeverdet er ukrenkelig, og at det er helsetjenestens oppgave å verne om den enkelte brukers integritet. Demenssykdom påvirker menneskets autonomi og medfører tiltakende redukjson av evne til å verne om egen sårbarhet. Helsetjenesten må kompensere for denne økte sårbarheten gjennom å sikre kvalfisert omsorg. Dette er et risikofylt område og stiller krav til helsetjenestens internkontrollsystem. Selv om denne revisjonen som Fylkeslegen nå har gjennomført viser at kommunens internkontroll trenger forbedres, er det grunn til å bemerke det høye bevissthetsnivået ansatte har når det gjelder spørsmål vedrørende tvang overfor aldersdemente.

Fylkeslegen vurderer etter dette tilsynet at Randaberg kommune har et system som:

• sikrer at eldre som mottar hjemmesykepleie, og hvor det er mistanke om mental svikt, blir undersøkt av lege
• sikrer at nødvendig råd og veiledning blir innhentet fra spesialisthelsetjenesten i forbindelse med utredning av demenssykdom

Tilsynet har avdekket at kommunen ikke etterlever myndighetskravene på følgende områder

• Kommunen sikrer ikke godt nok at beboere i skjermet enhet for demente i institusjonen blir forsvarlig medisinsk utredet.
• Kommunen kan ikke vise til tilstrekkelige systematiske tiltak i sin saksbehandling ved tildeling av tjenester. Dette gjelder brukermedvirkning ved utforming av tilbud, faglig grunnlag for å fatte vedtak og innholdet i vedtaket.
• Kommunen sikrer seg ikke at det blir innhentet kompetent samtykke ved tildeling av tjenester til aldersdemente.
• Kommunen har ikke et system som kan dokumentere omfang, hyppighet og type tvangstiltak som er brukt overfor aldersdemente.

Fylkeslegen har påpekt 4 avvik fra myndighetskrav og gitt 2 merknader i tilsynsrapporten.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Randaberg kommune i perioden 21. februar – 5. juli 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Randaberg kommune har nesten 9000 innbyggere som bor innenfor et oversiktlig og relativt begrenset geografisk område. Mangel på sykepleiere er en av kommunens store utfordringer.

Kommunen ble omorganisert fra årsskiftet og ledelsen innser at helsetjenesten trenger et bedre kvalitetssystem for å sikre befolkningen gode tjenester. Det er vanskelig å få oversikt over internkontrollsystemet for helsetjenesten, og systemet har klare forbedringsområder. Det pågår arbeid med å bygge opp et system for helsetjenesten over samme lest som kommunens øvrige internkontroll. Det foreligger ikke en konkret framdriftsplan, men det blir antydet at systemet skal være på plass inneværende år.

Pleie- og omsorgstjenesten har sin hovedbase i Vardheim bo- og servicesenter som foruten administrasjonen består av blant annet et bofellesskap (omsorgsboliger) for 7 demente og 20 institusjonsplasser i henhold til kommunehelsetjenesteloven. Institusjonsplassene er fordelt med 8 plasser i langtidsavdeling, 6 plasser i korttidsavdeling og 6 plasser i skjermet enhet for demente.

Legetjenesten utgår fra to private legesentra med til sammen 5 legestillinger. Inntil 31. mai 2001 har kommunelege I hatt ansvar for medisinsk faglig rådgivning jf. kommunehelsetjenesteloven § 3-5 og for internkontrollsystemet for kommunens legetjeneste. Fra 1. juni 2001 er disse oppgavene midlertidig fordelt på flere leger i påvente av en ny permanent ordning. Randaberg kommune forhandler med nabokommunene om et legesamarbeid og planlegger å ansette ny medisinsk-faglig rådgiver 15 timer i uken. En av de privatpraktiserende legene i kommunen er tilsatt som tilsynslege ved institusjonen 6 timer per uke.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Prosedyrer, rutiner, etc.:
- registreringsskjema av døgnrytme/atferd
- når det er mistanke om mental svikt
- saksbehandling ved tildeling av helsehjelp
- nødvendig helsehjelp i hjemmet for voksne
- medisinhåndtering (kurs og fullmakt)
- utarbeiding av prosedyrer for internkontroll
- tiltaksplan, generelt og i PRO-2000
- retningslinjer for sykepleiedokumentasjonen (bruk av Gerica)

Stillingsbeskrivelser:
- helse-og sosialsjef
- seksjonsleder institusjon
- avdelingssykepleier
- off. godkj. sykepleier
- hjelpepleier/omsorgsarbeider
- assistent
- ergoterapeut, kommunefysioterapeut

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev fra Fylkeslegen med melding om tilsyn til kommunen, 21. februar 2001
• Brev fra Fylkeslegen om ny dato for tilsynsbesøk i kommunen, 13. mars 2001
• Randaberg kommunes oversendelse av etterspurt dokumentasjon i brev til Fylkeslegen av 25. april og 11. mai 2001
• Telefaks med programforslag for tilsynsbesøket fra Fylkeslegen til kommunen 22. mai 2001
• Telefaks med endelig program for tilsynsbesøket fra Fylkeslegen til kommunen 29. mai 2001

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble utsendt 21. februar 2001

Formøte ble avholdt 30. mai 2001

Åpningsmøte ble avholdt 30. mai 2001

Intervjuer: 9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Rutiner for demensutredning av sykehjemsbeboere
- Dokumentasjon på medisinsk utredning med tanke på demenssykdom i alle pasientjournalene ved skjermet enhet for demente (6 stk.)
- Dokumentasjon på bruk av tvang i alle pasientjournalene ved skjermet enhet for demente og beboere i bofellesskap for aldersdemente (hjemmesykepleie, 7 stk)
- Saksgrunnlag og vedtak om tildeling av sykehjemsplass
Saksgrunnlag vedtak om tildeling av hjemmesykepleie til beboerne i bofellesskap for demente
- Virksomhetens registrering og håndtering av klager på søknader om helsehjelp
- Avviksregistrering og dokumentasjon på virksomhetens håndtering

Sluttmøte ble avholdt 30. mai 2001

Område 1: Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Fylkeslegen undersøkte om kommunen:

• sikrer at eldre som mottar hjemmesykepleie, og hvor det er mistanke om mental svikt blir undersøkt av lege
• sikrer at nødvendig råd og veiledning blir innhentet fra spesialisthelsetjenesten i forbindelse med utredning av demenssykdom
• sikrer at beboere i sykehjem og hvor det er mistanke om mental svikt blir forsvarlig medisinsk utredet

Fylkeslegen vurderer at kommunen har etablert gode ordninger for å sikre at eldre som mottar hjemmesykepleie, og hvor det er mistanke om mental svikt blir undersøkt av lege. Når det likevel skjer at noen brukere ikke undersøkes mer grundig, forklares dette med ulik faglig vurdering av behovet for medisinsk utredning fra hjemmesykepleien og den enkelte brukeres fastlege. Fylkeslegen ber kommunen konkretisere dette skriftlig i forlengelsen av denne revisjonen.

Vurderingen bygger på følgende observasjoner:
- Kommunen gir systematisk relevant opplæring til personell i pleie- og omsorgstjenesten.
- Det holdes samarbeidsmøter mellom hjemmesykepleien og brukernes fastlege en gang i måneden. Begge parter vurderer kontakten som nødvendig for å sikre god nok oversikt over pasientens situasjon.
- Hjemmesykepleien tar telefonkontakt med fastlegene ved behov
- Hjemmesykepleien vurderer at enkelte brukere skulle vært grundigere utredet med tanke på demenssykdom

Merknad 1

Det faglige ansvaret for sykepleien som gis i brukernes hjem er formelt sett plassert hos seksjonsleder. Mangel på sykepleiere i flere av sonene forsterker behovet for rapportering og dokumentasjon av sykepleietjenesten. Dagens praksis er svært personavhengig og med stor risiko for svikt. Rapporteringsordningene og bruken av "Gerica" som er kommunens dokumentasjonssystem, trenger forbedres blant annet med tanke på å øke sikkerheten for at brukere med tegn på mental svikt blir registrert og gitt forsvarlig medisinsk oppfølging. Kommunen etterlever ikke egne retningslinjer for sykepleiedokumentasjon.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:
- Ansvaret for sykepleiedokumentasjonen i forhold til den enkelte bruker er uklart.
- "Gerica" er ikke oppdatert og gir ikke reele beskrivelser av brukernes situasjon
- Det er etablert flere undersystemer i form av rapportbok, lister hjemme hos den enkelte bruker, perm med papirutskrift fra "Gerica" som ikke er oppdatert.
- Det er ikke systematisk evaluering av tjenestene til den enkelte bruker
- Stillingsbeskrivelsene innen sykepleietjenesten er ikke oppdaterte og godkjente, og ansvarsplasseringen for tjenesten er uklar.

Kontakten med spesialisthelsetjenesten beskrives som god. Det er lav terskel for å søke hjelp fra hjemmesykepleien side. Sykehjemslegen henviser stadig flere til alderspsykiatrisk poliklinikk. Det påpekes imidlertid at det av og til er vanskelig å skaffe relevante journalopplysninger fra fastlegen med tanke på eventuell nærmere utredning av beboere som er på korttidsopphold. Fylkeslegen vurderer at kommunen sikrer at nødvendig råd og veiledning blir innhentet fra spesialisthelsetjenesten i forbindelse med demenssykdom.

Avvik 1
Kommunen sikrer ikke godt nok at beboere i skjermet enhet for demente i institusjonen blir forsvarlig medisinsk utredet.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Sykehjemsforskriften § 4-7, jf. krav til forsvarlig utredning i kommunehelsetjenesteloven § 6-3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

- Bare i 2 av 6 pasientjournaler til beboerne på skjermet enhet var det dokumentert at vedkommende var medisinsk utredet i samsvar med virksomhetens egne rutiner. Rutinebeskrivelsene var for øvrig i samsvar med god legepraksis.

Område 2: Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Fylkeslegen undersøkte om kommunen:

• sikrer brukermedvirkning ved utforming av tjenestetilbud
• sikrer tilstrekkelig faglig grunnlag for å fatte vedtak
• angir i vedtaket hvilken hjelp som vil bli gitt og om vedtakene begrunnes

Avvik 2 Kommunen kan ikke vise til tilstrekkelige systematiske tiltak for å sikre brukermedvirkning, innhenting av grunnlag for å fatte vedtak og korrekt innhold i vedtakene.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Tilsynslovens § 3 første ledd, kommunehelsetjenesteloven § 2-1 og forvaltningsloven § 17

Avviket er basert på følgende observasjoner:
- Beboerne i bofellesskapet for demente har siden omorganiseringen i januar 2001 mottatt hjemmesykepleie. Det er ikke fattet vedtak om tildeling av hjemmesykepleie som fyller lovens krav. Kommunen etterlever ikke egne rutiner for saksbehandling, eksempelvis mangler utfylte søknadsskjema, skjema for kartlegging avden enkeltes behov, dokumentasjon på tverrfaglig vurdering av behov for helsetjenester og legetjenestens representant er ofte fraværende ved møter i inntaksteamet.

Avvik 3
Kommunen sikrer seg ikke at det blir innhentet kompetent samtykke ved tildeling av tjenester til aldersdemente.

Avvik fra følgende myndighetshjemmel: Pasientrettighetsloven § 4-1 og § 4-6 andre ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:
- Søkere som mangler samtykkekompetanse undertegner noen ganger med påholden penn. Det sikres ikke tilstrekkelig at vedkommendes nærmeste pårørende gir samtykke
når det er aktuelt.
- Virksomhetens egen saksbehandlingsrutiner fravikes ved at flere søknadsskjemamangler søkerens underskrift.

Område 3: Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Fylkeslegen undersøkte om kommunen har et system som:

• sikrer aldersdemente medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelsen av pleie- og omsorgstjenester
• sikrer individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstjenester for å forebygge bruk av tvang
• sikrer kontroll med eventuell bruk av tvang

For tiden er det relativt få situasjoner der aldersdemente ved virksomheten motsetter seg hjelp. De fleste situasjoner er noenlunde forutsigbare, og de ansvarlige for tjenestene mener personalet finner forsvarlige ordninger for den enkelte bruker. Personalet har fått mye opplæring for å øke bevisstheten og få kunnskap om hvordan bruk av tvang kan forbygges. Flere intervjupersoner mener dette bidrar til en mer hensiktsmessig tilnærming til den enkelte og reduserer situasjoner der brukerne setter seg imot å få nødvendig hjelp.

Merknad 2

Intervjupersonene gir samsvarende beskrivelser av hvordan den enkelte aldersdemente bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelsen av tjenesten. Det er felles oppfatning om gjeldende rutinene på dette området, selv om dette ikke er nedtegnet skriftlig. Virksomhetens pleiedokumentasjon avspeiler heller ikke praksis på en oversiktlig måte.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:
- virksomheten har oversikt over hvem som er brukerens nærmeste pårørende, jf. pasientrettighetsloven § 4-6, og samarbeider med dem når det gjelder den daglige utførelsen av tjenesten. Alle brukere har sin primærkontakt blant pleiepersonalet. Denne har i oppgave å vedlikeholde samarbeidet med pårørende.
- det er etablert ulike ordninger for å sikre bakgrunnsopplysninger om den enkelte som kan være av betydning for tilpassing av den daglige utførelsen av tjenesten. Den fragmenterte pleiedokumentasjonen gjør det vanskelig å få oversikt over disse opplysningene.
- personalet er i følge intervjuene kjent med myndighetenes bestemmelser når det gjelder tvangsbruk overfor demente.

Fylkeslegen har ikke grunnlag for å fastslå at retten til brukernes medbestemmelse forsømmes fra kommunens side.

Det er Fylkeslegens vurdering at det pleiepersonalet har funnet gode ordninger for å forebygge bruk av tvang, men er enige med intervjupersonene som mener dette er et risikoområde hvor kommunen trenger klarere retningslinjer/prosedyrer. På institusjonen er dette arbeidet under planlegging.

Avvik 4
Kommunen har ikke et system som kan dokumentere omfang, hyppighet og type tvangstiltak som er brukt overfor aldersdemente.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Tilsynsloven § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:
- Bruk av tvang blir ikke systematisk dokumentert og gjør det problematisk for kommunen å kontrollere slike tiltak.
- Pleipersonalet drøfter faglige og etiske problemstillinger rundt tvang, og intervjuene avdekker at det er til dels ulike syn om hvordan den enkelte bruker bør møtes. I hjemmesykepleien er det langt på vei opp til den enkelte pleier å vurdere behov for bruk av tvang. Det er ikke sikret at det er en sykepleier med faglig ansvar som tar avgjørelsen. Ved sykehjemmet deltar tilsynslegen systematisk når det besluttes å gjennomføre tiltak som sykehjemsbeboere motsetter seg.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Sigmund Hus, ass. fylkeslege
Kirsti Baardsen Svalestad, underdirektør (jurist)
Bjørg Botne, fylkessykepleier
Øyvind Palm, underdirektør ved avdeling for samfunnsmedisin i Statens helsetilsyn deltok som observatør.