1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg 1: Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold:

Denne rapporten inneholder resultatet av systemrevisjon av Karmøy legevakt sitt tjenestetilbud til befolkningen slik det er planlagt like før oppstart den 18.8.97. Systemrevisjonen omfattet virksomhetens oppfølging av internkontrollsystemet, innenfor områdene:

• ansvar og organisering
• tilgjengelighet til legevakttjenesten
• håndtering av dokumentasjon
• forsvarlighet

De ansvarlige for planleggingen av Karmøy legevakt har nedlagt et betydelig arbeid i å sikre god kvalitet og høy standard på tjenesten. For å ha et viktig grunnlag for internkontrollen er det utarbeidet en prosedyrehåndbok "Legevaktpermen - 1997". Her er de viktigste informasjoner om drift, organisering og ledelse, avviksregistrering og vedlikehold nedfelt. Det er planlagt å utarbeide flere skriftlige prosedyrer innenfor spesifikke områder. Videre er det gjennomført et grundig opplæringsprogram for de fast ansatte. Opplæringen dekket bruk av det tekniske kommunikasjonsutstyret, laboratoriefunksjonen, bruk av "Medisinsk index" samt andre deler av virksomheten.

Hovedinntrykket Fylkeslegen sitter igjen med etter tilsynet er at Karmøy legevakt langt på vei fyller kravene til de mål for internkontroll som er beskrevet i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling. Naturlig nok er det visse forbehold i og med at driften enda ikke er igangsatt. Personalet er entusiastiske, men likevel realistiske i sine synspunkter med tanke på driften. De regner med at det nok vil oppstå en del innkjøringsproblemer som må løses etterhevet.

I forbindelse med dette tilsynet fant ikke Fylkeslegen noen avvik, og heller ikke noen form for anmerkninger sett i relasjon til lover og forskrifter. Noen kommentarer bl.a. i relasjon til kommunikasjonsutstyret (helseradionettet og taushetsplikten) vil Fylkeslegen komme tilbake til senere i rapporten.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Karmøy legevakt den 14. august 1997. Revisjonen inngår som en del av Statens helsetilsyns og Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter uføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Karmøy legevakt er nyopprettet som egen institusjon med ca. 11 faste leger og en vikarlege, samt 6 sykepleiere i til sammen 2 ½ stilling i egne lokaler knyttet til ambulansetjenesten. Legevakten skal være åpen for publikum fra kl 1500 - 2300 på hverdager, fra kl 0930 - 2400 på lørdager og fra kl 0930 - 2400 på søn- og helligdager. Utenom disse tidspunktene er det de faste legene i kommunen som tar seg av legevakten i samarbeid med AMK, Fylkessjukehuset i Haugesund.

Den daglige driften av legevakten er delegert til avdelingsleder som er sykepleier. Det medisinske ansvaret er plassert hos legevaktsjefen, som også er kommunelege 1 i kommunen. Det er dessuten opprettet et legevaktsråd bestående av de to ovennevnte pluss distriktssjefen i området. Det er utarbeidet funksjonsbeskrivelser for alle stillingene. Disse vil bli noe revidert og presisert eter fornyet gjennomgang.

De faste legene i kommunen som inngår i legevaktsordningen har tidligere operert ut i fra sine egne kontorlokaler. Fra 18. august i år vil de alle være knyttet til Karmøy legevakt sine lokaler.

Lokalene er plassert i et nybygg like ved helse- og sosialsenteret på Åkrehamn. I sammen bygg har ambulansetjenesten sine lokaler. Legevaktslokalene er hensiktsmessig utformet og godt utstyrt. Det er lagt opp til at alle legene skal bruke "Prof-Doc"-systemet i legevaktvirksomheten. Sykepleier skal dokumentere all pasientrettet virksomhet på egne papirskjema.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen var:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om kommunehelsetjenesten
• Lov om leger
• Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste
• Forskrifter om leges og helseinstitusjons journal
• Virksomhetens egen dokumentasjonen
  - Legevaktpermen (prosedyrebok)
  - Systembok for helsepersonell på vakt i sør- og midt-Karmøy
  - Medisinsk index

4. Omfang

Utgangspunktet for Fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer.

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

• Internkontrollsystemet
• Organisering og ansvarsplassering
• Tilgjengeligheten
• Ivaretakelse av taushetsplikten
• Opplæring
• Delegasjonsprinsippet
• Dokumentasjon.

5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner:

Følgende personer ble intervjuet:

- legevaktsjef Knut Slinning

- lege Kurt Lund

- lege Helge Espelid

- avdelingssjef, sykepleier Audhild Moe

- sykepleier Fredrik Olsen

* verifikasjoner kunne bare delvis blir gjennomført.

Verifikasjoner ble gjennomført i forhold til stillingsinstruksverket, prosedyrer og helseradiodnettet.

Befaring
Lokalene ble befart og kommunikasjonssystemet demonstrert. Vi fikk en fin dataprodusert orientering om virksomheten. På den måten fikk vi presentert det installerte datasystemet som gir mulighet for statistikk og kvalitetskontroll.

Sluttmøte

I sluttmøte ble det foretatt en oppsummering av tilsynet som i sin helhet var meget positivt. Det ble gitt tilbakemelding om at det var ønskelig at Fylkeslegen fulgte opp med et nytt tilsyn etter en periode med full drift ved legevakten.

I vedlegg 1 er det gitt en oversikt over deltakerne på tilsynet.

6. Resultater fra verifikasjoner


Ansvarsforhold
Fylkeslegen fikk inntrykk av at det var noe uklare ansvarsforhold. Det ble først og fremst avslørt ved intervjuene, da personene som ble intervjuet ga noe sprikende og usikre svar på dette punktet. Ved fornyet gjennomgang av funksjonsbeskrivelsene vil dette bli nærmere presisert.

En av legene som ble intervjuet klaget på uklare ansvarsforhold i samarbeidet med AMK-sentralen. Dette vil Fylkeslegen ta opp i egen sak på et senere tidspunkt.

Internkontrollsystemet
Som tidligere beskrevet er det lagt opp til en kvalitetssikring og internkontroll som i prinsippet virker betryggende. Dette fikk vi av naturlige grunner ikke testet ut.

Tilgjengeligheten
I den grad dette lot seg verifisere, var dette kravet innfridd. Det lot seg ikke gjøre å påvise noe som var i strid med lover og forskrifter. Kommunikasjonen med vakthavende lege skjedde via 4 forskjellige systemer: via BL radionett pluss personsøker knyttet opp mot dette systemet, personlige personsøkere og mobiltelefon. AMK sentralen fungerer som legevaktsentral på de tider av døgnet når legevaktsentralen er stengt.

Ivaretakelse av taushetsplikten
Det er kommunikasjonssystmets tekniske funksjoner som er det omstridte punktet i spørsmålet om ivaretakelse av taushetsplikten. Karmøy legevakt har basert seg på et godkjent helseradionett som basis for kommunikasjon. I dette systemet er det innebygget et sikkerhetsnett i form av en taleforstyrrelsesknapp som legene skal kople inn ved samtaler. Samtlige intervjupersoner understreket at dette systemet ikke var godt nok.

Det var på tross av innkoplet taleforstyrrelse fullt mulig å avlytte samtalene mellom pasient og lege. Et annet negativt forhold med radiokommunikasjonen er at det kun kan føres en samtale en vei om gangen. Dette er ofte vanskelig for pasient/pårørende å forstå i en opphetet situasjon. Det beste kommunikasjonsmiddelet både når det gjelder å ivareta taushetsplikten mener personalet er bruk av GSM mobiltelefon og vanlig telefon. Dette blir derfor benyttet i den grad det er mulig. Kun de helt nødvendigste opplysningene blir gitt over radionettet. BL-radionettet dekker ikke LV-distriktet fullstendig, det finnes noen få "svarte hull".

Opplæring
Før oppstart har det vært gjennomført en grundig opplæring av sykepleierne. På nåværende tidspunkt er det ikke skriftlige planer for opplæring ved nye tilsettinger eller oppfølging. Men det blir uttalt at dette skal utarbeides. Det er videre planlagt at legene skal få opplæring i "Prof-Doc".

Delegasjonsprinsippet
I Legevaktpermen er det satt opp retningslinjer for delegasjon av legeansvar. I tillegg må sykepleier på vakt anvende skjønn i forhold til de opptrukne retningslinjene. Medisinsk index skal anvendes av de ansatte. For sykepleierne er det gjennomført opplæring i bruk av dette oppslagsverket.

Dokumentasjon
All henvendelse til Karmøy legevakt skal dokumenteres.


7. Avvik

Vi fant ingen avvik.


8. Anmerkninger

Vi vil ikke gjøre noen anmerkninger utover å henvise til pkt. 6. For øvrig vil vi positivt bemerke viljen til forbedring av internkontrollsystemet som ble vist under revisjonen.

VEDLEGG 1 - Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Stein Vikshåland	Driftssjef Sør	Ja	Nei	Ja
Audhild Moe	Avd.leder	Ja	Ja	Ja
Knut Slinning	Legevaktsjef	Ja	Ja	Ja
Kurt Lund	Lege	Ja	Ja	Ja
Helge Espelid	Lege	Ja	Ja	Nei
Fredrik Olsen	Sykepleier	Ja	Ja	Ja