1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg 1: Dokumentunderlag
Vedlegg 2: Omfanget av systemrevisjonen
Vedlegg 3: Deltakere på revisjonen Ikke med her
Vedlegg 4: Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen.


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket. Systemrevisjonen omfattet virksomhetens oppfølging av internkontrollsystemet, innenfor områdene:

• ansvar og organisering
• tilgjengelighet til legevakttjenesten
• håndtering av dokumentasjon
• forsvarlighet

Stavanger legevakt har elementer som kan inngå i et system for internkontroll. Det er nedsatt grupper som arbeider med å ferdigstille dette oppdraget. Men slik Fylkeslegen oppfatter det, ligger de etter tidsskjemaet i forhold til målene beskrevet i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling. Årsaken til dette kan skyldes flere ting, men en viktig årsak er blant annet mangel på personell, spesielt på legesiden. Overlegen har ikke i tilstrekkelig grad kunne sette av tid til administrativt arbeid. Det har vært og er en ustabil legestab. Det er ingen søkere til overlegestillingen. De to andre faste legene ved legevakten er midlertidig ansatt. Overlegefunksjonen dekkes ved at tidligere overlege er engasjert 2 dager pr. uke til å utføre administrativt arbeid.

Det er også mangel på sykepleierstillinger og for lite sekretærhjelp.

Vi fant 2 forhold som vi vil karakterisere som avvik i forhold til regelverket. Det ene gjaldt brudd på taushetsplikten. Det andre brudd på dokumentasjonsplikten (journalføring).

For øvrig vil vi understreke at personalet har en meget positiv innstilling til sin virksomhet. På tross av en travel hverdag med marginal bemanning, lite hensiktsmessige og trange lokaler, er sykepleierstaben stabil og optimistisk.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stavanger legevakt den 13. og 16. mai 1997. Revisjonen inngår som en del av Statens helsetilsyns og Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter uføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Stavanger legevakt har helt siden starten i 1984 drevet i midlertidige lokaler. Lokalene er trange og lite hensiktsmessige. De synes ikke lenger å være egnet for legevaktsvirksomhet. Planen er at Stavanger legevakt skal flytte inn i nye lokaler til neste år.

Virksomheten er administrativt direkte underlagt helse- og sosialsjefen for bydekkende tjenester. Ledelsen ved legevakten er todelt, overlegen har det medisinsk faglige ansvaret og oversykepleier det administrative. Overlegen rapporterer i medisinsk faglige spørsmål til helsesjefen i kommunen, i andre forhold til helse- og sosialsjefen. Oversykepleier rapporterer alltid til helse- og sosialsjefen. Denne organisasjonsformen fører til usikkerhet omkring ansvarsforholdene og det ble av noen av intervjupersonene gitt uttrykk for at dette var en lite ønskelig situasjon på lengre sikt

"Livskrisehjelpen" er også organisert under Stavanger legevakt med egen avdelingssykepleier. I denne seksjonen er arbeidet med internkontrollsystem kommet godt igang. Det er utarbeidet samleperm som inneholder mange elementer i et internkontrollsystem.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

4. Omfang.

Se vedlegg 2

5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte
Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Følgende personer ble intervjuet:

- overlege Margareth Oshaug

- oversykepleier Olaug Dahl

- lege Ingrid Sjåstad

- avd.sykepleier Marit Lode

- helse- og sosialsjef Eigil Harstad

- sykepleier Eva Rognøy

Verifikasjoner ble gjennomført i forhold til stillingsinstruksverket, prosedyrer og helseradiodnettet.

Befaring ble ikke utført under dette tilsynet.

Sluttmøte med oppsummering og presentasjon av resultatene.

6. Resultater fra verifikasjoner

Stavanger legevakt manglet en systembok. En noe usystematisk samling av skriftlige rutiner og prosedyrer viste likevel at viktige deler av virksomheten var beskrevet, men det ble vanskelig å utføre verifikasjoner på dette grunnlag.

Medisinsk indeks var ikke tatt i bruk på Stavanger legevakt. Dette er heller ikke noe krav ifølge lovverket, men det kan fungere som et godt hjelpemiddel i kvalitetssikringsarbeidet. Mangel på plass på skrivepulten ble anført som viktigste årsak til dette.

7. Avvik

Avvik 1
Det viste seg at uvedkommende fikk tilgang til taushetsbelagte opplysninger. Helseradionettet som anvendes, har felles kanal med brannvernet og hjemmesykepleien i Stavanger. Helseradionettet er utformet slik at det i beredskapssituasjoner skal kunne være åpen linje inn til brannvernet og AMK, men at det i den daglige kommunikasjon mellom vakthavende lege og legevaktsentralen ikke skal være mulig for andre å få tilgang til taushetsbelagte opplysninger. Dette skal være sikret ved en taleforvrengerknapp og en medlyttknapp som skal være av, henholdsvis på. Fylkeslegen mener det er et krav at dette systemet fungerer i samsvar med lovverket. Befolkningen som bruker legevakttjenesten må være trygge på at taushetsplikten etter legelovens § 31 overholdes. For å kunne ivareta denne delen av virksomheten, bør det foreligge skriftlige prosedyrer for opplæring og informasjon til alle leger som deltar i legevaktskjøring i bruken av helseradionettet og om kravet til diskresjon.

Slik dette systemet praktiseres i dag, vil Fylkeslegen karakterisere forholdet som avvik fra legelovens § 31.

Avvik 2
All henvendelse på legevakt skal dokumenteres. Skriftlig dokumentasjon skal oppbevares etter reglene for medisinsk journalmateriale. På Stavanger legevakt ble alle pasientkontakter med lege skriftlig nedfelt i journal. Avviket var manglende dokumentasjon ved kun sykepleiekontakt. De fleste henvendelser pr telefon, samt henvendelser i ekspedisjonen som ikke ble henvist videre til lege, ble ikke notert. Mangel på personell (sykepleiere) ble anført som årsak til dette.

Avvik fra: § 6-1 i forskrifter om medisinsk nødhjelp (jf forskrift om leges og helseinstitusjons journal om pasient).

8. Anmerkninger

Anmerkning 1
Internkontrollsystemet var mangelfullt.

Det var uklare delegasjonslinjer.

Det var ikke utarbeidet prosedyrer for delegasjon av oppgaver etter legelovens § 17. Nyansatte leger opplyste at de fikk mangelfull opplæring i prosedyrer, og måtte selv finne ut av systemet.

Av samme grunn eksisterte det ikke noe system for avvikshåndtering.

Anmerkning 2
Uklare ansvarsforhold. Det rådet forskjellige oppfatninger blant intervjuobjektene om ansvarsplasseringen. Det var også delt oppfatning om hvilke oppgaver som skulle defineres inn under begrepet medisinsk faglig ansvar.

Anmerkning 3
Mangelfull skrivehjelp førte til at leger og sykepleiere måtte bruke mye av sin tid til rent skrivearbeid, samt at forhold som burde blitt notert av samme grunn ikke ble nedskrevet.

VEDLEGG 1 - Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten - § 3
• Lov om helsetjenesten i kommunene - § 1-1, § 1-3 og § 6-2 o § 6-3
• Lov om leger - § 17, § 31 og § 43
• Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste - § 2-1, § 2-2, § 5-3 og § 5-5, § 6-1
• Forskrifter om leges og helseinstitusjons journal
• Virksomhetens egen dokumentasjon

VEDLEGG 2 - Omfanget av systemrevisjonen

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

• Internkontrollsystemet
• Organisering og ansvarsplassering
• Tilgjengligheten
• Ivaretakelse av taushetsplikten
• Opplæring
• Delegasjonsprinsippet

VEDLEGG 4 - Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen

Helseradionettet

Vi fikk verifisert at helseradionettet som ble benyttet på Stavanger legevakt hadde felles kanal med hjemmesykepleien i Stavanger og åpen linje til brannvesenet.

Prosedyrer
Vi fikk oss forelagt prosedyrer og hadde en spredt gjennomgang av disse.

Medisinsk index
Vi fikk stadfestet at det ikke var plass til medisinsk index på de nåværende skrivepulter.