INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger
VEDLEGG 1 Dokumentunderlag
VEDLEGG 2 Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold

: Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet vesentlige deler av kommunens helsetjenester for eldre. Det var en målsetting for dette tilsynet å få en oversikt over samarbeidsrutiner og samhandling mellom institusjonsbaserte og hjemmebaserte tjenester. Revisjonen var avgrenset til følgende områder:

• internkontroll for helsetjenesten
• saksbehandling ved tildeling og avslag på søknader om tjenester og sykehjemsplass
• dekking av grunnleggende behov, herunder medisinsk undersøkelse og behandling

Foreløpig foreligger det få konkrete planer for kvalitetsutvikling innen pleie- og omsorgstjenesten. Hovedmålsettingene er vedtatt og arbeidet med konkret planlegging av et internkontrollsystem for disse tjenestene er i startfasen.

Samarbeidsformen i kommunens helsetjeneste er utpreget muntlig og uformell. Kommunen er liten og oversiktlig, men personell på alle nivå innser behovet for bedre sikring av tjenestene.

Innen noen av de områdene som omfattes av denne revisjonen, tilfredsstiller ikke kommunens praksis de krav myndighetene har satt. Revisjonen har avdekket følgende avvik:

• Det er ikke etablert internkontrollsystem for de tjenester som omfattes av denne revisjonen, og det foreligger ikke konkrete planer for innføring av slike systemer.
  Avvik fra: Tilsynslovens § 3
• Formelle krav til saksbehandling tilfredsstilles ikke ved tildeling og avslag på søknad om tjenester eller sykehjemsplass.
  Avvik fra: Kommunehelsetjenesteloven § 2.1, jf forvaltningsloven § 25
• Legetilsynet ved sykehjemmet tilfredsstiller ikke kravet til faglig forsvarlighet ved at beboerne ikke systematisk vurderes av lege minst en gang i året samt ved innleggelse og utskrivning.
  Avvik fra: Kommunehelsetjenesteloven § 6.3

Kommentar: Sykehjemsbeboernes medisinske status skal rutinemessig journalføres jf journalforskriften § 7. Det er et minimumskrav at tilsynslegen vurderer beboerne en gang i året samt ved innkomst og ved utskrivning.

Fylkeslegen gjør videre følgende anmerkninger:

• Sykepleiedokumentasjonen ved sykehjemmet og hjemmesykepleien er ikke tilfredsstillende. Både struktur og innhold trenger forbedres for at virksomhetene skal kunne dokumentere at kravene til faglig forsvarlig sykepleietjeneste ivaretas.
• Det bør sikres bedre at leger som undersøker og behandler sykehjemsbeboere fører journal i overensstemmelse med regelverket.
• Samarbeidet mellom hjemmesykepleien, sykepleietjenesten ved sykehjemmet og legetjenesten bør sikres bedre. Det ligger store forbedringspotensialer i å formalisere dette samarbeidet.

Fylkeslegen ber Sokndal kommune om å melde tilbake sin plan for lukking av ovenstående avvik innen 31. august 1998.

Dato: 13. juli 1998

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved deler av Sokndal kommunes helsetjeneste til eldre. Fylkeslegen i Rogaland varslet tilsynet i brev av 20. april 1998 og besøkte kommunen 10. og 11. juni 1998. Revisjonen inngår som en del av Statens helsetilsyns og de øvrige Fylkeslegenes felles tilsyn i 1998. Totalt vil tilsvarende revisjon bli gjennomført i ca 60 av landets kommuner. Helsetjenesten til eldre er valgt som tema for felles tilsyn i år, fordi dette er et politisk høyt prioritert område og fordi det foreligger et betydelig potensiale for forbedringer.

Fylkeslegen sender kopi av denne rapporten til Statens Helsetilsyn, som vil utarbeide en felles rapport på bakgrunn av de enkelte tilsynsrapportene fra Fylkeslegene.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

• Avvik defineres som mangel påoppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

To nye sykepleiere er ansatt fra sommeren 98 og flere sykepleierstudenter har vist interesse for kommunens to utdanningsstipendier, som betinger to års bidingstid som sykepleier i kommunen etter endt utdanning. Dette, i tillegg til den nyansatte omsorgslederen, har styrket håpet og optimismen i kommunens pleie- og omsorgstjeneste.

Solbø er kommunens eneste sykehjem med plass til 36 beboere fordelt på 4 enerom og 16 tomannsrom. Høyst uvanlig var det fire ledige plasser under Fylkeslegens besøk 10. og 11. juni d.å. Hjemmesykepleien yter for tiden tjenester til drøyt 60 personer.

Sokndal kommune har opprettet 0,37 stilling for kommunelege I og 0,37 stilling for kommunelege II. I tillegg har kommunen en turnuskandidat (lege) i full stilling. Fra 10. juni 1998 er stillingen som kommunelege II vakant.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Denne systemrevisjonen rettet seg særlig mot samarbeidsrutiner og samhandling mellom sykehjemmet og hjemmebaserte helsetjenester til eldre. Revisjonen er avgrenset til følgende områder:

• internkontroll for helsetjenesten (jf tilsynslovens § 3)
• saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om tjenester og sykehjemsplass
• dekking av grunnleggende behov, herunder medisinsk undersøkelse og behandling

Onsdag 10. juni 1998

09.15 Presentasjon av status i kommunens helsetjeneste for eldre, v/sosial og omsorgssjef

09.30 Åpningsmøte med informasjon fra Fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

10.00 Intervju av hjelpepleier i hjemmesykepleien

10.30 " områdesykepleier i hjemmesykepleien

11.50 Matpause

12.00 Intervju av kommunelege I

13.00 Verifikasjoner (til ca kl 16.30)

Planlagt intervju med tilsynslegen ved sykehjemmet gikk ut da vedkommende sluttet 9. juni 1998, etter to ukers varsel, som vikar i stillingen som kommunelege II.

08.30 Intervju av hjelpepleier ved sykehjemmet

09.00 " områdesykepleier ved sykehjemmet

10.00 " omsorgsleder

11.00 " sosial- og omsorgssjef

12.00 Matpause

12.30 Verifikasjoner

13.45 Sluttmøte (til kl 14.30) Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Dokumenter vedrørende søknad om tjenester og sykehjemsplass ble gjennomgått. Saksbehandlingen ble verifisert ved å følge sakene/søknadene gjennom protokoll fra møter i inntaksteam, skriftlige vedtak om tildeling av tjenester/sykehjemsplass og dokumentasjon i pasientjournalen (inklusiv sykepleiedokumentasjon).

Verifikasjonene viste flere mangler i saksbehandlingen:

• søknader var ikke alltid nedskrevet, søknadsskjema finnes ikke
• søknader/saker var mangelfullt opplyst, faglige vurderinger manglet
• enkeltvedtak manglet faglige begrunnelser som kan overprøves
• det manglet dokumentasjon i pasientjournaler

Det er ikke etablert internkontrollsystem for de tjenester som omfattes av denne revisjonen, og det foreligger ikke konkrete planer for innføring av slike systemer.

Avvik fra: Tilsynslovens § 3

Kommentarer: Myndighetenes plan for framdrift i etablering av internkontrollsystem for helsetjenesten fremgår av Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling (IK-2482, 1995).

Formelle krav til saksbehandling tilfredsstilles ikke ved tildeling og avslag på søknad om tjenester eller sykehjemsplass.

Avvik fra: Kommunehelsetjenesteloven § 2.1, jf forvaltningslovens § 25

Legetilsynet ved sykehjemmet tilfredsstiller ikke kravet til faglig forsvarlighet ved at beboerne ikke systematisk vurderes av lege minst en gang i året samt ved innleggelse og ved utskrivning.

Avvik fra: Kommunehelsetjenesteloven § 6.3

Kommentar: Sykehjemsbeboernes medisinske status skal rutinemessig journalføres, jf journalforskriftens § 7. Det er et minimumskrav at tilsynslegen vurderer beboerne en gang i året samt ved innkomst og ved utskrivning.

Sykepleiedokumentasjonen ved sykehjemmet og hjemmesykepleien er ikke tilfredsstillende. Både struktur og innhold trenger å forbedres for at virksomhetene skal kunne dokumentere at kravene til faglig forsvarlig sykepleietjeneste ivaretas.

Det bør sikres bedre at leger som undersøker og behandler sykehjemsbeboere fører journal i overensstemmelse med regelverket.

Samarbeidet mellom hjemmesykepleien, sykepleietjenesten ved sykehjemmet og legetjenesten bør sikres bedre. Det ligger store forbedringspotensialer i å formalisere dette samarbeidet.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
• Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) (1967)
• Forskrifter om leges og helseinstitusjons journal for pasient (1989)
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste (1983)
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (1988)
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene.
• Rundskriv nr IK-1/91 vedrørende sykepleiedokumentasjon - journalføring og oppbevaring
• Sokndal kommunes egen dokumentasjon hvorav særlig nevnes:
  - årsmelding 1997
  - organisasjonskart
  - hovedmålsetting for pleie- og omsorgsetaten
  - stillingsbeskrivelser
  - bemanningsoversikt
  - medlemmer i inntaksteam
  - kriterier for tildeling av tjenester

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.