INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Hensikten med systemrevisjonen var å etterse at barnepsykiatrisk poliklinikk har planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at:

• Barn med psykiske problemer blir vurdert og det gis tilbakemelding til henvisende instans.
• Barn med psykiske problemer gis rett prioritering.
• Det utarbeides individuelle planer.
• Kommunehelsetjenesten gis veiledning.

Tilsynet var ett av flere tilsyn der fokus var helsetjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problem. I tillegg til dette tilsynet er det gjennomført tilsyn i kommunene Sandnes og Gjesdal. Det vil bli gjennomført et tilsyn med Ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Sandnes. I tillegg til å revidere den enkelte virksomhet, har samarbeidet mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten vært gjenstand for revisjon.

Ved dette tilsynet fant Fylkeslegen at barnepsykiatrisk poliklinikk har gode systemer for å vurdere henvisninger og for tilbakemelding til henvisende instans. Poliklinikkens målsetting er at ventetiden ikke skal være lengre enn 100 dager. Dette målet klarer de i hovedsak å nå.

Det foreligger mal for utarbeidelse av individuelle planer, men ikke alle er kjent med kravene til en slik plan og arbeidet med utarbeidelse av planer er i startgropen.

Poliklinikken som har eksistert i et år har startet samarbeid med de to kommunene den betjener. I Gjesdal kommune og i Riska distrikt, Sandnes, er dette samarbeidet særdeles bra. Når det gjelder samarbeidet med de andre distriktene i Sandnes er en enda i etableringsfasen.

Fylkeslegen konkluderte med et avvik knyttet til utarbeidelse av individuelle planer.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barnepsykiatrisk poliklinikk i Sandnes i perioden - 16.09.2002. Revisjonen er en del av Fylkeslegenes fellestilsyn i år. Tilsynet er gjennomført etter en felles mal og skal gjennomføres likt i alle fylker.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Barnepsykiatrisk poliklinikk i Sandnes er en av tre barnepoliklinikker som hører inn under Rogaland psykiatriske sjukehus. Poliklinikken startet i 2001 som et resultat av opptrappingsplanen for psykiatri. Poliklinikk-leder startet opp sommeren 2001, mens de øvrige ansatte (11) tiltrådte i løpet av sommeren / høsten. Ved oppstart overtok poliklinikken ventelister fra poliklinikken i Stavanger. Her var ventetiden opptil 18 måneder. I tillegg startet de opp med nye henvisninger fra kommunene Sandnes og Gjesdal. Våren 2002 var ventetiden ca 3 måneder, en ventetid som har holdt seg ganske stabil. Åpning av poliklinikken har ført til en tredobling av antall henviste pasienter fra vinteren 00/01 til vinteren 01/02. I følge poliklinikken skyldes dette et stort, tidligere udekket behov, og ny optimisme i 1. linjetjenesten. Poliklinikken har vektlagt utadrettet virksomhet i forhold til 1. linjetjenesten. Poliklinikk-leder har selv arbeidet i Gjesdal kommune og har fortsatt en 10 % stilling der. Det er medvirkende til at samarbeidet med denne kommunen evalueres som særdeles godt av begge parter.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Notat i forbindelse med tilsyn fra fylkeslegen
• Oversikt over personellsituasjonen
• Faggruppenes arbeidsområde
• Diagnostikk og behandling
• Kartleggingsskjema
• Statistikk – samletall
• Målsetting for virksomheten
• Oversikt over ventetid
• Kriterier for prioritering ved barnepsykiatrisk avdeling
• Tilbakemelding til henvisende part – brevmaler
• Mal for individuell plan
• Avvikshåndtering
• Behandlingsveileder og serviceerklæring for følgende diagnosegrupper:
  - Infantil autisme
  - Hyperkinetiske forstyrrelser
  - Schizofreni
  - Aspergers syndrom
• "Psykiske lidelser og psykiske vansker hos barn og ungdom" informasjonshefte til bruk i allmennpraksis utarbeidet av Ida Garløv
• "En annen smerte- psykiske vansker hos barn og ungdom" informasjonshefte utarbeidet av Turid Borgen og Ida Garløv
• Plan for gjennomføring av utredning
• Registreringsskjema for barnepsykiatrisk avdeling
• Basisskjema
• Informasjonsskriv til foreldre av pasienter som mottar tilbud ved barnepsykiatrisk avdeling og samtykke til deltakelse i brukerundersøkelse

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Tilsynsvarsel sendt 08.07.2002
• Dokumentasjon mottatt 19.08.2002
• Program sendt 28.08.2002

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt <08.07.2002

Åpningsmøte ble avholdt 16.09.2002

Intervjuer, 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- Oppdaterte ventelister
- Oppdaterte øyeblikkstall
- 4 referat fra ansvarsgrupper på Ålgård helsestasjon
- Oversikter over samarbeidspartnere i kommunehelsetjenesten
- Referat (perm) fra inntaksmøter
- Behandling av 10 henvisninger ( registrering, prioritering, ventetid, tilbakemelding)

Sluttmøte ble avholdt 16.09.2002

Område 1:

Har BUP planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans?

• Det er etablert tilfredsstillende systemer for registrering og vurdering av henvisninger
• Det gis alltid tilbakemelding til henvisende instans.
• Det er utarbeidet ferdige maler for standard tilbakemeldinger.

Det er ikke grunnlag for avvik eller merknad på dette området.

Område 2:

Har barne og ungdomspsykiatrien planlagt, organisert og styrt sine tjenester til barn og unge med psykiske problemer slik at pasientene gis rett prioritering?

• Poliklinikkens målsetting er å ikke overskride en ventetid på 100 dager for alle pasienter. Dette klarer de for det meste å overholde.
• Pasientene blir prioritert etter kriterier utarbeidet av Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening i samråd med Norsk psykologforenings fagutvalg for barne og ungdomspsykologi.

Det er ikke grunnlag for avvik eller merknad på dette området.

Område 3 :

Har barne og ungdomspsykiatrien planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at det utarbeides individuelle planer?

• Sykehusets ledelse har utarbeidet en mal for individuelle planer
• Flere av de som ble intervjuet hadde manglende kunnskaper om individuell plan.
• Det er ikke utarbeidet individuelle planer for noen av pasientene

På dette området ble det konkludert med et avvik:

Avvik fra: Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1

Område 4

Har barne og ungdomspsykiatrien planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at kommunehelsetjenesten gis veiledning?

• Samarbeidet med Gjesdal kommune er særdeles godt. Dette ble verifisert ved tilsynet i Gjesdal kommune
• Det er startet arbeid for å få til et strukturert samarbeid i Sandnes. I Riska distrikt fungerer dette godt, mens i de øvrige distriktene er de i etableringsfasen.

Det er ikke grunnlag for avvik eller merknad på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Anne Barkve Andersen, fylkessykepleier/ revisjonsleder
Paul Grude, underdirektør
Dagfinn Carlsen, ass, fylkeslege
Anne Moi Bø, fylkessykepleier ( observatør)