INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonens formål var å klarlegge:

• Om sykehuset har et internkontrollsystem i forhold til kvalitetsutvalg og avvikshåndtering.
• Om kvalitetsutvalget og avviksbehandlingen er forankret i sykehusets ledelse.
• Om kvalitetsutvalgets oppgaver, myndighet og ansvar er klart definert, og kjent for de aktuelle
• Om kvalitetsutvalget er organisert på en slik måte at informasjon om avvik tas imot og behandles i henhold til hensikten med kvalitetsutvalgets funksjon.

Sykehusets ledelse arbeider aktivt med evaluering av egen virksomhet i form av prosjekter for måling av pasienttilfredshet og kvalitetsmålinger.

Det er etablert et internkontrollsystem, som er todelt; en del som omfatter HMS og en del som omfatter pasientbehandling. Grenseoppgangen mellom disse oppleves vanskelig. Revisjonen avdekket at internkontrollsystemet som omfatter pasientbehandling har vesentlige mangler. Etter ledelsens vurdering er det vansker med å få til et fullgodt internkontrollsystem før det foreligger et elektronisk datasystem. Det er konkrete planer for anskaffelse av et slikt verktøy.

Det er opprettet et kvalitetsutvalg som har en sterk forankring i sykehusets ledelse. Utvalgets funksjon er imidlertid lite kjent i virksomheten, og de ansattes kjennskap til avviksrapportering er varierende og tildels mangelfull. Avvikshendelser blir i liten grad fulgt opp systematisk og brukt i forebedringsøyemed.

Ved tilsynet ble det funnet to avvik; ett avvik er knyttet til vesentlige mangler ved internkontrollsystemet og ett avvik er basert på mangler ved kvalitetsutvalgets funksjon.

Dato 24.01.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rogaland psykiatriske sjukehus gjennomført 22-27. november 2001. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Dette tilsynet ble opprinnelig meldt som et ledd i Fylkeslegenes fellestilsyn år 2000. Tilsynet ble imidlertid utsatt fordi det i samme tidsperiode ble gjennomført et tilsyn med overbelegg ved sykehuset. Dette tilsynet resulterte i at Statens helsetilsyn ga Rogaland fylkeskommune varsel om påbud på grunnlag av kapasitetsproblem ved deler av virksomheten ved RPS. Det ble iverksatt tiltak for å rette på situasjonen, og Fylkeslegen har etter dette ikke fått meldinger om uforsvarlig virksomhet.

Ved gjennomføring av dette tilsynet ble den opprinnelige veileder for Fylkeslegens fellestilsyn 2000 lagt til grunn for gjennomføringen.

Avdelingen som var gjenstand for revisjon var tilfeldig utvalgt. Det kom imidlertid fram under tilsynet at dette var en avdeling som over tid hadde slitt med mangel på personell. Da sykehuset ved Dale ble nedlagt i august d.å. ble avdelingen tilført ny avdelingssykepleier og flere sykepleiere fra en post på Dale. Avdelings- og postledelsen delsen jobber nå aktivt for systematisk å bygge opp avdelingen.

De fleste stillinger er nå dekket opp, men avdelingen sliter med et betydelig og jevnt overbelegg. Det har vært en markant økning av pasienter med rusproblem i avdelingen. Det ble opplyst at det hadde vært mye sykemeldinger blant miljøpersonalet,

og flere ga under intervjuene uttrykk for vansker knyttet til det å opprettholde en forsvarlig drift. Forsvarlighetsvurdering knyttet til det faglige tilbudet var ikke en del av dette tilsynet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Kvalitetshåndbok kap 1. Reglement for kvalitetsutvalg
• Oversikt over medlemmer i kvalitetsutvalg

Dokumentasjon framlagt ved tilsynet:

• Kvalitetsutvalget, notat utarbeidet forut for tilsynet av sjefslege Jan Olav Johannessen
• Kvalitetshåndbok for pasientarbeid
• Informasjonsperm for legemiddelhåndtering
• Håndbok i internkontroll
• Personalhåndbok
• Møtereferat fra kvalitetsutvalget, 22.02.2000, 13.06.2000, 03.09.2000, 20.02.200112.06.2001,
• Avviksmeldinger mottatt i kvalitetsutvalget i løpet av 2001. Totalt 38 meldinger
• Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier av 12.03.1999.
• Meldeskjema for avviksrapportering

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• 19.09.2001, tilsynsvarsel sendt ut
• 25.10.2001, purring på dokumentasjon
• 16.11.2001, dokumentasjon mottatt Fylkeslegen
• 16.11.2001, program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.09.2001

Åpningsmøte ble avholdt 22.11.2001

Intervjuer
7 personer ble intervjuet 22.11.2001
1 person ble intervjuet 27.11.2001

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av sykehusets dokumentasjon, internkontroll – og kvalitetshånd
- Gjennomgang av møtereferat fra kvalitetsutvalget år 2000 og 2001
- Gjennomgang av samtlige avviksmeldinger (38 stk) mottatt i kvalitetsutvalget

Sluttmøte ble avholdt 11.12.2001

• Det pågår et betydelig utviklingsarbeid i sykehuset med fokus på måling av pasienttilfredshet og kvalitetsmålinger
• Det er etablert et internkontrollsystem ved sykehuset. Det skriftlige systemet er nedfelt i Internkontrollhåndbok ( HMS) og Kvalitetshåndbok ( helsetjenesten)
• I praksis oppleves det ofte vanskelig å skille mellom HMS og pasientrelaterte forhold. Flere saker må ses fra begge vinkler, og behandles både i kvalitetsutvalg og AMU.
• Sykehusledelsen vurderer selv at internkontrollsystemet har vesentlige mangler, og at dette ikke vil bli rettet opp før det foreligger et elektronisk system. Det pågår et arbeid for å få dette etablert og en intranettløsning er nært forestående.
• Ved verifikasjon av det skriftlige kvalitetssystemet var dette tildels usystematisk og vanskelig å finne fram i. Et flertall av prosedyrene er utarbeidet for flere år siden, og det går ikke alltid fram hvem som har godkjent dem og om de fortsatt er gjeldende. Håndbøkene inneholdt også brev, prosedyrer osv.
• Kvalitetshåndbøkene er bare delvis kjent blant de ansatte, og de blir bare i liten grad brukt.
• Det er til dels ulike oppfatninger om ansvar, myndighet og prosedyre for utarbeidelse og endring av kvalitetssystem: hva hører til på ledelsesnivå og hva hører til på avdelingsnivå.
• Det er etablert et system som skal sikre at alle nyansatte får opplæring og informasjon om sykehusets internkontrollsystem, men dette var likevel ikke kjent av flere av de som ble intervjuet.

• Det er etablert et kvalitetsutvalg forankret i sykehusets ledelse. Sjefslege er leder, og medlemmer er bl.a. direktør og sjefssykepleier.
• Kvalitetsutvalget møtes ca 4 ganger i året. Dette vurderes som tilstrekkelig, fordi de fleste saker også behandles i andre fora.
• Det foreligger "Reglement for kvalitetsutvalg ved RPS" av 01.10.1994.
• Det foreligger skriftlige referat fra møtene. Referatene sendes rutinemessig Fylkeslegen.
• Referatene skal sendes avdelingsledelsen, og derifra gjøres kjent videre. Oversykepleier var kjent med dette, mens avdelingsoverlegen kjente ikke til det. Personalet i posten hadde ikke kjennskap til denne rutine.
• Kvalitetsutvalgets funksjon er i liten grad kjent i organisasjonen.

• Halvparten av de som ble intervjuet hadde ikke kjennskap til at feil eller avvik skal rapporteres.
• I avdelingen er det etablert to avviksrapporteringssystem: En avviksrapport som omhandler avvik fra rutiner i avdelingen og et skademeldingsskjema utarbeidet av helsetilsynet.
• De som ble intervjuet hadde ulike oppfatninger m.h.t hva som skal rapporteres, for eksempel når det gjelder skade eller fare for skade på pasient som følge av utagerende adferd.
• Det er ikke samsvar mellom skriftlige prosedyrer og det som faktisk blir gjort, for eksempel avviksrapportering ved for sent utsendte epikriser.
• I posten er det ulike oppfatninger om postoverlegens funksjon når det gjelder avviksrapportering.
• Avdelingsledelsen vurderer alle avviksmeldinger. Det er ikke etablert et system som gir tilbakemelding til melder, men alvorlige og prinsipielle hendelser blir behandlet på avdelingsmøte.
• Alle meldinger sendes sjefslegen/ kvalitetsutvalget.
• Verifikasjoner viser at meldeskjema er ufullstendig utfylt
• Kvalitetsutvalget tar vanligvis meldingene til etterretning, men de blir ofte også behandlet i andre fora ( AMU, avdelingsledermøter)
• Det gis ikke tilbakemelding fra kvalitetsutvalget til avdeling eller melder.

Fylkeslegen finner grunn til å stille spørsmål ved om kommunikasjonsrutinene i sykehuset fungerer tilfredsstillende. Dette er basert på følgende observasjoner:

Varsel om dette tilsynet kom ikke fram til de ansatte, og det ble ikke gitt god nok beskjed om utsettelse av avslutningsmøte. Dokumentasjon ble ikke sendt Fylkeslegen før etter gjentatte purringer. Skademeldinger er ikke sendt Fylkeslegen.

Avvik 1

Sykehusets internkontrollsystem har vesentlige mangler.

Tilsynslovens §3

• Sykehusledelsen vurderer selv at internkontrollsystemet har vesentlige mangler, og at dette ikke vil bli rettet opp før det foreligger et elektronisk system.
• Ved verifikasjon av det skriftlige kvalitetssystemet var dette tildels usystematisk og vanskelig å finne fram i. Et flertall av prosedyrene er utarbeidet for flere år siden, og det går ikke alltid fram hvem som har godkjent dem og om de fortsatt er gjeldende. Håndbøkene inneholdt også brev, prosedyrer osv.
• Kvalitetshåndbøkene er bare delvis kjent blant de ansatte, og de blir bare i liten grad brukt.
• Det er til dels ulike oppfatninger om ansvar, myndighet og prosedyre for utarbeidelse og endring av kvalitetssystem: hva hører til på ledelsesnivå og hva hører til på avdelingsnivå.
• I posten er det ulike oppfatninger om postoverlegens funksjon når det gjelder avviksrapportering.
• Avviksrapporteringssystemet har vesentlige mangler. se avvik 2

Tilsynslovens § 3, første ledd, krever at sykehuset har etablert et helhetlig internkontrollsystem. Dette innebærer at alle som yter helsetjeneste er pålagt å føre kontroll med seg selv, for å unngå at det forekommer svikt. Avviksbehandling er en sentral del av et internkontrollsystem. Virksomheten må derfor ha entydige prosedyrer for avviksbehandling, og en oversikt over områder hvor det er fare for svikt

Det foreligger ikke avvik eller grunnlag for merknader på dette punkt.

Avvik 2
Kvalitetsutvalget utøver ikke sin funksjon i samsvar med gjeldende regelverk, fordi det ikke har en tilstrekkelig aktiv og koordinerende rolle i sykehusets kvalitetsutvikling.

Tilsynslovens § 3, jfr. spesialisthelsetjenestelovens § 3.4

• Avviksmeldingene tas hovedsakelig kun til etterretning i kvalitetsutvalget.
• Flere av de intervjuede hadde ikke kjennskap til kvalitetsutvalgets funksjon.
• Referatene skal sendes avdelingsledelsen, og derifra gjøres kjent videre. Referatene er bare delvis kjent i avdelingsledelsen, og de er ikke kjent i organisasjonen.
• Halvparten av de som ble intervjuet hadde ikke kjennskap til at feil eller avvik skal rapporteres.
• De som ble intervjuet hadde ulike oppfatninger m.h.t hva som skal rapporteres, for eksempel når det gjelder skade, eller fare for skade, på pasient som følge av utagerende adferd.
• Verifikasjoner viser at meldeskjema er ufullstendig utfylt
• Det er ikke samsvar mellom skriftlige prosedyrer og det som faktisk blir gjort, for eksempel avviksrapportering ved for sent utsendte epikriser.
• Det gis ikke tilbakemelding fra kvalitetsutvalget til avdeling eller melder.

Spesialisthelsetjenestelovens § 3-4 pålegger alle institusjoner som omfattes av loven å opprette et kvalitetsutvalg som ledd i institusjonens internkontroll.

Sykehusets reglement for kvalitetsutvalg er i samsvar med IK 7/94, som omhandler kvalitetsutvalgets oppgaver. Rundskrivet forutsetter at kvalitetsutvalget har en aktiv og koordinerende rolle i kvalitetsutviklingen ved sykehuset og at dette mottar og følger opp avviksmeldinger. Kvalitetsutvalget skal bidra til at det skapes en kultur blant de ansatte som gjør at avviksmeldinger brukes aktivt for å forebygge svikt. Videre forutsettes det at kvalitetsutvalget iverksetter tiltak som medfører at avviksmeldinger blir meldt fra om, og følges opp lokalt. Kvalitetsutvalget skal dessuten gi råd og veiledning til de enkelte avdelinger og grupper av helsepersonell som iverksetter lokale kvalitetssikringstiltak.

Område 4: Om kvalitetsutvalget er organisert på en slik måte at informasjon om avvik tas imot og behandles i henhold til hensikten med kvalitetsutvalgets funksjon.

Se område 3.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Paul Grude, rådgiver/ jurist
Torleiv Robberstad, ass. fylkeslege ( ikke i sluttmøtet)
Anne Barkve Andersen, fylkessykepleier