INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder på Helse Stavanger, Rogaland psykiatriske sjukehus (RPS), post 2A og 3B:

• Kvalitetssikringssystemer for diagnostisering av psykiatriske pasienter

Fylkeslegen fokuserte tilsynet på selve systemet og prosessen for diagnosesetting. Vi gikk ikke inn i diagnosevurderingen og bruken av ICD 10, da vi ikke har spesialkunnskap til a gå inn i den delen av faget. Hvis dette skulle ha vært tema for tilsyn, måtte vi hatt en helt annen tilnærming, og blant annet måtte vi knyttet til oss fagrevisor. Det ville blitt for omfattende. For fylkeslegen var det viktigste i denne omgangen å få klarlagt prosessen vedrørende diagnostisering av psykiatriske pasienter og sykehusets kvalitetssikring av denne tjenesten. ICD 10 som faglig norm for psykisk helsevern er fastsatt av Statens helsevern som faglig norm, og det gikk klart frem at dette kodesystemet ble etterlevd.

Når det gjelder de medisinske ansvarsforholdene på RPS innenfor revisjonsområdet, er disse klart definert og plassert. Sjeflegen har et medansvar for at det finnes et kvalitetssystem, og for å ta initiativ til forbedring og utarbeidelse av rutiner. I tillegg skal sjefslegen påse at kvalitetsutvalget på sykehuset blir trukket inn om nødvendig.

Avdelingsoverlegen har det overordnede ansvar for den faglige driften ved hele sin avdeling, dermed også diagnostikken.

Postoverlegen sørger for at systemet blir forsvarlig fulgt. Han har også det faglige ansvar overfor den enkelte pasient.

Sykehuset har innarbeidet prosedyrer for diagnostikk av psykiatriske pasienter der forsvarligheten og sikkerheten er ivaretatt, men de foreligger ikke skriftlig. På tross av dette mener fylkeslegen at pasientene blir ivaretatt på en forsvarlig måte på RPS, men på grunn av manglende skriftlighet var det ikke mulig å dokumentere dette ut over det som kom frem av intervjuene.

Imidlertid har sykehuset startet arbeidet med å utvikle internkontrollsystem innenfor flere deler av virksomheten. Det som det særlig har vært fokusert på i den senere tid, er utarbeidelse av serviceerklæringer innenfor de forskjellige diagnosegrupper. I dette opplegget inngår blant en sjekkliste for utredning og diagnostikk. Når dette forslaget blir iverksatt, vil det representere en stor forbedring vedrørende pasientsikkerheten.

TIPS prosjektet utgjør en støttefunksjon i kvalitetssikringen av pasienter i grenseområder hva gjelder diagnosefastsettelse.

Ett annet interessant prosjekt når det gjelder kvalitetssikringstiltak i forhold til diagnostikk, er opprettelse av et eget avdelingsovergripende team. Dette teamet skal bistå postoverlegen i systematisk revurdering av 1. gangspsykoser. Teamet skal fungere som en monitor i forhold til Kvalitetsutvalget.

Journalene var uoversiktlige og lite systematiske i sin oppbygging og form. Sykehuset har et forbedringspotensiale også innenfor dette feltet.

Dato: 14. august 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Stavanger, Rogaland psykiatriske sjukehus i perioden 13. februar 2002 – 14. august 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Dette spesielle tilsynet var pålagt av Statens helsetilsyn og hadde sin bakgrunn i blant annet en klagesak til fylkeslegen den 13/8-01 hvor en av overlegene klaget på diagnosesystemet på sykehuset. Klager mente at de diagnostiske kriteriene ble brukt feil i forhold til det offisielle diagnosesystemet i ICD- 10 koden. Fylkeslegen konkluderte med at den saken ikke først og fremst handlet om diagnostikken av to bestemte pasienter, men om grunnleggende uenighet om den diagnostiske grensegang. Kvalitetssikring av diagnoser er en sentral del av plikten til internkontroll, og fylkeslegen fant det derfor rett å ta klagen opp som en tilsynssak i stedet for å ta den opp som en enkelt sak med fokus på individtilsyn. Denne konklusjonen ble støttet av Statens helsetilsyn som i brev av 15/11-01 anmodet fylkeslegen om et slikt tilsyn. I tillegg til denne saken har fylkeslegen vurdert to andre enkeltsaker hvor diagnosesettingen har vært i fokus.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Rogaland psykiatriske sjukehus dekker størstedelen av sørfylket sitt behov for spesialisttjeneste innenfor psykiatrien. Sykehuset er inndelt i følgende 5 avdelinger med hver sin avdelingsoverlege som både innehar det administrative og faglige ansvaret for avdelingen:

• Klinikkavdeling for voksne
• Barnepsykiatrisk avdeling
• Ungdomspsykiatrisk avdeling
• Avdeling for rusrelatert psykiatri
• Spesialavdeling voksne

Klinikkavdeling for voksne er videre inndelt i 5 poster etter en geografisk fordeling og har i prinsippet alle pasientkategorier som ikke faller inn under de andre ovennevnte avdelinger.

Tilsynet dreier seg i prinsippet om hele sykehusets diagnosesystem, men vi måtte begrense intervjuene til to poster. Vi valgte tilfeldig ut A2 og B3 på Klinikkavdeling for voksne.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Fylkeslegen fikk tilsendt brev fra sjeflegen med diverse vedlegg. Det forelå redegjørelse fra samtlige avdelingsoverleger, flere utkast til serviceerklæringer, flere intervjuguider som er i bruk ved sykehuset, veiledningsmateriell og prosedyrer som brukes i TIPS prosjektet. (TIPS prosjektet er et prosjekt som i grove trekk går ut på å tidlig diagnostisering av unge schizofrene.)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Melding om tilsyn ble utsendt fra fylkeslegen den 13. februar 2002
• Brev fra sjefslegen ved Rogaland psykiatriske sjukehus mottatt 7. mai 2002-06-25
• Brev fra fylkeslegen 23. mai 2002

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt

Åpningsmøte ble avholdt kl. 12.00 den 31. mai 2002

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Verifikasjonen ble utført den 11. juni 2002.
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- gjennomgang av 20 journaler fra forskjellige post A2 og B3, samt fra Spesialavdeling for voksne og fra innkomstavdelingen

Sluttmøte ble avholdt den 11. juni 2002 kl. 14.30 til 15.30

Vi reviderte kvalitetssikringssystem for diagnosesetting av psykiatriske pasienter.

Vi fant ingen forhold som vi ville karakterisere som avvik innenfor det området som vi reviderte. Vårt tilsyn var først og fremst fokusert på om sykehuset hadde et kvalitetssikringssystem for diagnostikk av psykiatriske pasienter og om det eventuelt forelå noen form for uforsvarlighet i opplegget.

Vi fant at sykehuset har et system for diagnostikk, men at det har et forbedringspotensiale.

• Sykehuset har faste prosedyrer for diagnosesetting, men det er en svakhet at disse ikke er skriftlig nedfelt.

Det er dessuten ulike prosedyrer fra post til post avhengig av hvordan den enkelte postoverlege ønsker å sikre forsvarligheten i diagnostikk og behandling av pasienten. For avdelingsoverlegen som innehar det overordnede ansvaret for alle postene, er dette et utilfredsstillende system.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Flere av intervjupersonene uttrykket ønske om skriftlig nedfelte prosedyrer.
• Vi fant ikke noe i det tilsendte materiale som viste noen form for diagnosesjekkliste.

• Journalene var til dels uoversiktlige. Det var vanskelig å finne frem av journalen hvilke forhold/funn som lå til grunn for både den foreløpige og den endelige diagnose. Vi savnet et resymé i journalen hvor det klart fremgikk en vurdering av pasienten med diagnostiske avveininger, samt en klar konklusjon når diagnosen ble endelig satt og hvem som var ansvarlig/medansvarlig for den. Vanligvis skjer dette like etter innkomsten (foreløpig diagnose) og ved utskrivelsen (i epikrisen).

Vi fant også at det var en svakhet at når diagnosen ble endret under forløpet, kunne dette leses på journalomslaget, men det var umulig å finne dokumentasjon for endringen i journalen.

Denne merknaden er basert på gjennomgang av 20 journaler.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
ass. fylkeslege Dagfinn Carlsen
ass. fylkeslege Berit Fevang (revisjonsleder)