INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen i Rogaland har i løpet av høsten 2002 gjennomført tilsyn i Sauda og Haugesund kommuner og ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk v Haugesund sykehus. Formålet var å vurdere helsetjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problem. Tilsynene er gjort på oppdrag fra Statens helsetilsyn og er et ledd i Fylkeslegenes fellestilsyn. De samme tilsyn er utført i alle fylker. I tillegg til de ovennevnte tilsyn er det utført tilsyn etter samme mal i Gjesdal og Sandnes kommuner, samt ved barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker i Sandnes.

Fylkeslegen har vurdert det tjenestetilbud som blir gitt i de enkelte kommuner og ved de enkelte poliklinikker. I tillegg har samhandlingen mellom kommune og spesialisthelsetjenesten vært vurdert. Det er utformet rapporter for de enkelte virksomheter. Rapportene vil bli å finne på internett. .

I tillegg er det bedt om at det utarbeides en "samhandlingsrapport" for erfaringsoverføring, på basis av de tre tilsynsrapportene. "Hensiktene med denne rapporten er å gi de samarbeidende virksomheter et felles ståsted for deres forbedingsarbeid knyttet til samhandling dem i mellom." Denne rapporten inneholder hovedinntrykkene etter tilsynene i de enkelte virksomheter, samt noen generelle betraktninger.

Sauda kommune har ca 5000 innbyggere. I siste 5 årsperiode er folketallet redusert med 4,6 %, mens aldersgruppa 0-17 år er redusert med 10, 2 %.

Kommunens inntekter er lavere enn tilsvarende kommuner, og netto driftsutgifter til forebyggende helsearbeid for barn og unge er under gjennomsnittet.

Helsesøsterdekningen er meget god, 22 % høyere enn gruppegjennomsnittet og helsesøstrene har mange års erfaring fra kommunen. God kapasitet muliggjør at helsesøstrene i stor grad ikke bare kan identifisere, men også gi tett oppfølging til barn og unge med psykiske problem. Helsesøstrene har således en sentral rolle i kommunen når det gjelder å sikre tjenestetilbudet til denne gruppen. I tillegg til helsesøstre er det ved helsestasjonene en nyopprettet stilling som barne- og familieveileder. Denne stillingen benyttes av alle deltjenester i kommunen, og evalueres som et viktig supplement til øvrige tjenester

Bemanningen i barnevernet har vært stabil over flere år, mens bemanningen i PPT er vanskelig. Den vanskelige situasjonen i PPT skyldes rekrutteringsproblemer kombinert med langtidssykemeldinger. For å avhjelpe situasjonen har kommunen kjøpt tjenester av Suldal kommune.

Samarbeidet mellom helsesøstre og legene ved helsestasjonen karakteriseres som godt. Barn og unge som har behov for legeundersøkelse får dette. Fastlegen derimot har en svært perifer rolle når det gjelder barn og unge med psykiske problem, og det gis heller ikke informasjon til fastlegene om eventuelle tiltak som de øvrige kommunale tjenester iverksetter.

Helsesøstrene samarbeider med andre kommunale instanser i enkeltsaker. Det er i liten grad etablert et strukturert samarbeid mellom helsetjenesten og andre kommunale instanser.

Samarbeidet mellom barne- og ungdomsspsykiatrisk poliklinikk evalueres som tilfredsstillende i enkelt saker. Flere gir uttrykk for misnøye når det gjelder det generelle veiledningstilbudet. Tidligere kom representanter fra BUP til kommunen for å arbeide både med enkeltsaker og for å ha møte relevant personell. Dette tilbudet er redusert, og kommunen kjøper nå veiledningstjeneste fra familevernkontoret i Haugesund. Fra BUP blir det opplyst at denne endringen i skyldes at enkelte kommuner tidligere var forfordelt med hensyn til veiledningstilbud. Dette er forsøkt utjevnet.

Det er satt i gang arbeid for å ta i bruk individuelle planer.

Haugesund kommune er en stor kommune med ca 30.000 innbyggere. I dag har kommunen en sektororganisering. Dette er en organisasjonsform som en ønsker å gå bort fra, og det pågår arbeid med omorganisering. Ny organisasjonsmodell; " Ny Haugesund" skal være på plass fra 01.05.03. Det er usikkert hvilke konsekvenser dette vil få for de som arbeider med barn og unge, men noe av hensikten med omorganiseringen er å sikre et helhetlig tilbud til befolkningen.

Ved tilsynet i Haugesund kommune kom det fram et stort engasjement for å gi barn og unge med psykososiale problem et godt tilbud. Dette kom fram både i intervju med ledelse og de enkelte fagpersoner. Psykiatrikoordinator har en viktig nøkkelfunksjon for å koordinere det totale tilbudet.

Tilbudet ved helsestasjon er i samsvar med myndighetenes forventninger. Helsesøstrene gir barn og familier med ekstraordinære behov et godt tilbud om tett oppfølging. Helsesøstrene har således en nøkkelrolle i kommunen når det gjelder å avdekke og følge opp familier med problem.

Kommunelege I er den eneste legen i kommunen som er ansatt 100% i kommunal stilling. Det er vanskelig å rekruttere leger til kommunalt arbeid og i dag deles de kommunale oppgaver mellom flere leger. Det opplyses at dette i enkelte tilfeller resulterer i manglende kontinuitet når det gjelder samarbeid med blant annet helsesøstre.

Legenes rolle når det gjelder barn og unge med psykiske problem er perifer. Dette gjelder til dels helsestasjonslege, men særlig skolelege og fastlege. Fylkeslegen har imidlertid grunn til å tro at barn og unge som har behov for legeundersøkelse får dette.

Det er i liten grad samarbeid mellom fastlegen og de øvrige kommunale instanser som helsestasjon, PPT og barnevern.

I Haugesund kommune har PPT en sentral rolle når det gjelder barn og unge med psykiske problem. Som et ledd i opptrappingsplanen for psykisk helse har kommunen valgt å styrke denne tjenesten ytterligere med tre psykologstillinger. Kommunen har også styrket sosiallærerrollen i skolen. Helsesøster har et nært og godt samarbeid med PPT. De fleste barn og unge med psykiske problem blir henvist til PPT og eventuelt fulgt opp der. Dette medfører at helsesøster, i skolehelsetjenesten spesielt, får en noe mer perifer rolle når det gjelder oppfølging av barn og unge med psykiske problem enn det som er tilfelle i andre kommuner.

Samarbeidet mellom helsestasjon/skolehelsetjenesten og barnevernet er ikke tilsvarende tett. Barn som har behov for det, blir meldt barnevernet.

Samarbeidet med spesialisthelsetjenesten er godt. De fleste barn/ unge som blir henvist dit, blir henvist fra PPT eller psykolog ved helsestasjon for ungdom. Noen blir henvist direkte fra fastlegen.

Det er satt i gang arbeid for å ta i bruk individuelle planer, men kommunen er kommet noe kort i dette arbeidet.

Haugesund sykehus har gjennomgått store organisasjonsendringer fra en ordinær avdelingsstruktur til en teamorganisering. Ved BUP er det et frontteam som har hovedansvar for inntak. Det er lagt vekt på å ha høy faglig kompetanse i dette teamet. Videre er avdelingen inndelt i to barneteam, ett familieteam og to ungdomsteam. Kompetansen er noe ulik i de forskjellige team, og ved behov blir det lånt kompetanse fra andre team. Fylkeslegen er kjent med at det til dels har vært mye uro knyttet til omorganiseringsprosessen ved sykehuset. Det ble gitt uttrykk for at de problem som det har vært ved andre avdelinger ikke har vært gjeldende her. De ansatte ved BUP har tradisjon for å jobbe i team.

Hovedinntrykket etter dette tilsynet var at BUP, Haugesund sykehus, er en meget veldrevet avdeling. Alle som blir henvist blir innkalt til henvisningssamtale, og samtlige gir uttrykk for god og entydig praksis mht avdelingens behandling av henvisninger. Det gis rutinemessig tilbakemelding til henvisende instans. Fastlegen får tilbakemelding dersom denne er henvisende instans

Gjennomsnittlig ventetid er ca 3 måneder. Selv om ventetiden i enkelttilfeller kan være noe lang, er den forsvarlig.

Det blir utarbeidet eller initiert utarbeidelse av individuelle planer for nye pasienter og pasienter med sammensatte problem. Det gjenstår enda noe før det er utarbeidet planer for alle pasienter.

Poliklinikken samarbeider godt med kommunene i enkeltsaker og nødvendig veiledning blir gitt. Det gis også veiledning av mer generell karakter.

Etter å ha gjennomført tilsynene i fire kommuner og tre poliklinikker ønsker vi å viderformidle noen av de problemstillinger som har vært drøftet og som har allmenn interesse:

Poliklinikkene på Sandnes er begge nyopprettet og er et resultat av opptrappingsplanen i psykiatri. Begge poliklinikkene har merket en betydelig økning i antall henvendelser, og fra kommunene blir det meldt om ny optimisme når det gjelder å få hjelp fra spesialisthelsetjenesten. Ventetiden på å få hjelp er betydelig redusert. Fra barnepoliklinikken i Sandnes blir det meldt om at dersom poliklinikken skal fungere optimalt, må det samtidig bli en økning i behandlingskapasitet for barn med langvarige og alvorlige problem. De sykeste barna kan ikke nyttegjøre seg et poliklinisk tilbud og det er behov for 2-3 familieplasser. I dag trekker disse barna store ressurser fra kommunen uten at det gir ønskelige resultater.

Legeressurser er et problem ved samtlige poliklinikker. Fra barnepoliklinikken blir det meldt at manglende hjemler vanskeliggjør driften. Ungdomspsykiatrisk poliklinikk har i likhet med poliklinikken i Haugesund kun en legehjemmel. Dette gjør tilbudet svært sårbart. Fylkeslegen ser flere prinsippielle spørsmål vedrørende poliklinikkens tilbud og legenes deltakelse i dette. For å bøte på vansker knyttet til legeressurser, blir legene i stor grad benyttet der det er snakk om medikamentell behandling. Pga manglende legekapasitet ved poliklinikken har fastlegen blitt benyttet der det har vært behov for å foreskrive medikamenter.

Tilsynene har vist at svar på dette spørsmålet er noe ulikt, avhengig av ressurser og organisering i kommunen. For å kunne vurdere helsetjenesten har vi derfor sett det som nødvendig å ha kunnskaper om kommunens totale tilbud. Vi har derfor forut for all tilsynene hatt formøter med representanter fra ulike deltjenester. I tillegg har representanter fra Fylkesmann og Statens utdanningskontor vært invitert. Vi har sett dette som svært nyttig, og det har i ettertid resultert i ulike møteaktiviteter der erfaringene fra tilsynet er blitt fulgt opp av både Fylkesmann og Statens utdanningskontor i tillegg til Fylkeslegen. Vår erfaring vedrørende samarbeidet med de andre statlige etater har vært entydig positivt og vi håper at det vil komme kommunene til nytte.

I alle kommuner har helsesøster en sentral funksjon når det gjelder å identifisere barn og unge med psykiske problem. Helsestasjonen er sentralt i dette arbeidet og i samtlige kommuner er det ved helsestasjonen utviklet tilfredsstillende system for helsestasjonens oppfølging av barn og familier som sliter. Når det gjelder hvor langt helsesøsters ansvar går med hensyn til oppfølging av barn med problem, er dette varierende avhengig av hvordan de andre deltjenester fungerer og ressurser ved helsestasjonen. Mens noen helsesøstre definerer at deres funksjon er å identifisere og viderehenvise barn, definerer andre at de klart har en oppfølgende funksjon.

Det er variasjoner mellom kommunene når det gjelder legenes engasjement ved helsestasjon og skolehelsetjenesten. I en kommune er legene aktivt med i alt helsestasjonsarbeid, også psykososiale problemstillinger, mens i andre kommuner blir legen kontaktet kun der helsesøster har mistanke om fysisk sykdom. Vi har ikke grunnlag for å si at barn og unge ikke får nødvendig legeundersøkelser, men vi ser at der legen kun utfører undersøkelser på bestilling fra helsesøster så kan dette medføre at helsesøster sitter med et totalansvar. Dette kan igjen lett medføre svikt og gir en dårligere kvalitet på totaltilbudet ved helsestasjonen.

Fastlegen har gjennomgående en svært perifer rolle når det gjelder barn og unge med psykiske problem. Særlig når det gjelder barn er der liten kontakt mellom fastlege og helsestasjon, og det er liten kontakt mellom fastlegene og kommunenes øvrige deltjenester. Det er ikke rutiner for at fastlegen blir informert om tiltak som iverksettes overfor barn og unge. Etter Fylkeslegens vurdering er det nødvendig i større grad å involvere fastlegen i dette arbeidet, slik at en forsvarlig oppfølging av de barn og unge som fastlegen har på sin liste sikres.

Erfaringer fra dette tilsynet har generelt vist at helsetjenesten kun har en liten rolle når det gjelder oppfølging av barn og unge med psykiske problem. Helsesøsters oppgave er i hovedsak knyttet til å identifisere risikobarn, og fastlegen har oppfølgingsansvar der det gjelder medisinske spørsmål. I mange tilfeller er det snakk om barn med betydelige psykososiale problemer som kan føre, eller har ført, til helseproblemer. Barnevern har således en vesentlig rolle i dette arbeidet. Likeledes har vi sett at skolen er en vesentlig aktør i dette arbeidet. Mange av de barn det her gjelder "utskrives" fra spesialisthelsetjenesten til skole eller fritidsordning, og fra flere skoler blir det gitt tilbakemelding om at dette er et alvorlig problem. Det er her snakk om barn med betydelige problem og behov for kompetent oppfølging.

Også fra spesialisthelsetjenesten blir det meldt om at denne i mange tilfeller ikke ser helsetjenesten som samarbeidspartner ved utskrivning til kommunen. Et unntak er de barn/ unge som får medikamentell behandling. Spesialisthelsetjenesten vurderer fra sak til sak hvem som er den naturlige samarbeidspartner i kommunen og hvem som trenger informasjon. Ingen av poliklinikkene sendte rutinemessig tilbakemelding til fastlege dersom ikke denne er henvisende instans.

Det finnes ingen samlet plan i kommunene omhandlende totalansvaret for barnet/ ungdommen. Bruk av ansvarsgrupper varierte. Koordinering av oppfølgingsarbeidet i kommunene var et problem som kommunene sliter med og som ble fokusert på under tilsynet. Arbeidet med individuell plan er ikke fullt ut implementert i noen av kommunene og dette kan lett føre til at kommunens totaltilbud til barn og unge svikter.

Dette tilsynet har vist at samarbeidet mellom de to forvaltningsnivå i hovedsak er bra. Samarbeidet er imidlertid i stor grad avhengig av engasjement fra enkeltpersoner og i mindre grad på strukturerte samarbeidsavtaler. Det varierer hvem i kommunen spesialisthelsetjenesten samarbeider med. I enkelte kommuner er det i liten grad samarbeid mellom kommunens helsetjeneste og spesialisthelsetjenesten ved utskriving av pasienter. Dette skyldes at fastlegene har en perifer rolle, og helsestasjon / skolehelsetjenesten ikke har oppfølgingsansvar. Spesialisthelsetjenesten har ofte et nært samarbeid med barnevern og skole.

Det har også kommet tydelig fram under tilsynet at grensene mellom hva som er kommunens ansvar, og hva som er tillagt spesialisthelsetjenestens ansvar, er svært varierende og avhengig av tilbud / etterspørsel. For eksempel ble det i forbindelse med tilsynet i Sandnes stilt spørsmål om manglende ressurser i kommunen fører til at barn/ unge med psykiske problem henvises for raskt til spesialisthelsetjenesten. Haugesund kommune har et godt tilbud i kommunen. Som et ledd i opptrappingsplanen for psykisk helse har kommunen valgt å styrke psykologtilbudet i PPT for at denne tjenesten skal ha et særskilt og utvidet ansvar for oppfølging av barn og unge med psykiske problem. I tillegg har Haugesund kommune ansatt psykolog ved helsestasjon for ungdom

Et av temaene ved tilsynet har vært utarbeidelse av individuelle planer. Erfaringer både fra dette og fra annen tilsynsvirksomhet har vist at mye gjenstår før dette kravet er fullt ut implementert. Dette kan skyldes flere forhold:

• Uklarhet knyttet til koordinerende enhet.
  Det er ofte problemer både for spesialisthelsetjenesten og for enkeltpasienter å finne fram til rett instans i kommunen. For å øke tilgjengeligheten i kommunen er det etter Fylkeslegens vurdering nødvendig at denne funksjonen kommer på plass og at alle både i kommunen og spesialisthelsetjenesten har kjennskap til denne funksjonen. Tilsynene har avdekket at denne funksjon ikke er på plass.

• Hvordan skal en individuell plan se ut?
  Erfaringer fra tilsynet viser at mange er kjent med kravet til individuelle planer. Det pågår mye arbeid blant det enkelte helsepersonell for å utarbeide maler for planer. Implementering av arbeidet er i liten grad forankret i ledelsen, og mange enkeltaktører gir uttrykk for at de sitter alene med dette arbeidet. Vi vil minne om at det for hver pasient skal kun utarbeides en plan. Dersom individuelle planer skal fungere etter intensjonen, så er samarbeid på tvers, både internt i kommunen og på tvers av forvaltningsnivåene påkrevd. For at dette skal skje, må virksomhetens ledelse gi føringer for dette arbeidet.

• Hvem har rett på plan og hvem skal delta i dette arbeidet?
  Individuell plan skal sikre tjenestetilbudet til pasienter med behov for langvarig og koordinerte tjenester. Flere av de som ble intervjuet var ikke kjent med at i tillegg til dette så har alle pasienter under psykisk helsevern rett på individuell plan.
  Spesialisthelsetjenesten har hatt problemer i samarbeid med kommunen når det gjelder igangsetting av planer. Dette er knyttet til at forskrift om individuell plan kun gjelder helsetjenester. De øvrige deltjenester som sosialtjeneste, skole og PPT er ikke forpliktet til å delta. Følgende eksempler på dette kom fram under tilsynet:
  
  • PPT har meldt tilbake til spesialisthelsetjenesten at de ikke er forpliktet til å være med fordi forskriften gjelder helsetjenesten og ikke PPT.
  • Spesialisthelsetjenestens initiativ om å utarbeide planer er blitt avslått i kommunen med den begrunnelse at vedkommende kun mottar en kommunal helsetjeneste, med andre ord ikke koordinerte helsetjenester. De øvrige tjenester som barnet/ ungdommen mottar er fra andre deltjenester som ikke har den samme forpliktelse til å utarbeide planer.

Forskrift om individuelle planer er foreløpig kun forankret i helsetjenestelovgivningen. Fylkeslegen vil imidlertid bemerke at en rekke personer kan ha behov for å sikre koordinering av offentlige tjenester som ikke kommer inn under helsetjenester. Denne gruppen kan ha nytte av en individuell plan. I den forbindelse vil vi gjøre oppmerksom på at det foreligger forslag om også å forskriftsfeste kravet i sosialtjenesten. Selv om kommunen foreløpig kun har plikt til å utarbeide planer for pasienter med langvarige og koordinerte helsetjenester, så bør kommunen se på individuell plan som et nyttig redskap for å gi den enkelte bruker et mest mulig helhetlig og individuelt tilpasset tjenestetilbud.

Stavanger 12.12.2002