INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Hensikten med systemrevisjonen var å etterse at Sandnes kommune har planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at:

• Barn og unge med psykiske problem får individuelle undersøkelser og oppfølging
• Samarbeidet om barn og unge med psykiske problem ivaretas
• Barn og unge med psykiske problemer får utarbeidet individuell plan

Tilsynet var et av flere tilsyn der fokus var helsetjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problem. I tillegg til dette tilsynet er det gjennomført et tilsvarende tilsyn i Gjesdal kommune. Det er også gjennomført tilsyn ved barne og ungdomspsykiatriske poliklinikker i Sandnes. I tillegg til å revidere den enkelte virksomhet, har samarbeidet mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten vært gjenstand for revisjon.

Hovedkonklusjon:

Barn og unge med psykiske problem har behov for tjenester fra flere kommunale instanser. Dette tilsynet har kun omfattet kommunens helsetjenestetilbud og etter vår vurdering er dette tilbudet forsvarlig. Vi har ikke forutsetning for å vurdere de andre deltjenester, men på grunn av opplysninger om stramme prioriteringer og problemer knyttet til samhandling finner vi grunn til å stille spørsmål ved hvorvidt barn og unge med psykiske problem samlet sett får et godt nok tjenestetilbud i Sandnes kommune

Når det gjelder tjenestetilbudet ved helsestasjonen er dette i hovedsak i samsvar med veileder for helsestasjon. Helsesøstertjenesten er styrket siste året, men i følge kommunen er den fortsatt for liten.

De som er intervjuet mener at barn og unge som har, eller er i risiko for å utvikle psykososiale problemer, er identifisert. Flere opplyser at hovedproblemet er at mange får et tilbud fra de ulike kommunale instansene, men svært mange får et for lite tilbud.

Samarbeidet mellom helsesøster og helsestasjonslege / skolelege er tilfredsstillende. Fastlegen har en perifer rolle og blir ikke alltid informert om at tiltak overfor barn og unge blir iverksatt.

Det er etablert samarbeid mellom de ulike kommunale instansene i enkelt saker, men dette er noe tilfeldig og i liten grad strukturert. For å bedre forholdene, er kommunen i ferd med å etablere et treårig prosjekt " for utvikling av struktur for samhandling og koordinering av tjenestetilbudet i Sandnes kommune".

Samarbeidet med spesialisthelsetjenesten er tilfredsstillende.

Flere ansatte har tatt initiativ til å starte opp arbeidet med individuelle planer, men det er ikke iverksatt systematiske tiltak fra kommunens side for å implementere dette.

Ved tilsynet ble det funnet ett avvik:

Det blir ikke utarbeidet individuelle planer.

Det gjøres to merknader :

• Det er ikke etablert rutiner som sikrer at fastlegen blir informert om de tiltak som iverksettes overfor barn og unge med psykiske problem
• Det er i liten grad etablert strukturert samarbeid mellom helsetjenesten og de andre instanser i kommunen.

Dato: 12.12.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Sandnes kommune i perioden 22.08.2002-24.10.2002. Revisjonen er en del av Fylkeslegenes fellestilsyn i år. Tilsynet er gjennomført etter en felles mal og skal gjennomføres likt i alle fylker.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sandnes er en stor kommune med ca 55.000 innbyggere. Kommunen sliter med en stram økonomi, noe som blant annet resulterer i stramme rammer for de deltjenester som gir tilbud til barn og unge med psykiske problem. For å kunne møte de utfordringene de ulike tjenester står overfor, har det vært nødvendig med strenge prioriteringer av de oppgaver som skal utføres. I forbindelse med tilsynet har mange av de intervjuede gitt uttrykk for bekymring for de gråsoner som blant annet av den grunn kan oppstå mellom de ulike kommunale avdelinger. Mange barn får hjelp, men det er grunn til å stille spørsmål om det er tilstrekkelig.

Kommunen selv har i flere dokumenter påpekt problemene som eksisterer med hensyn til å samordne de ulike tjenestetilbudene. For å bedre forholdene er kommunen i ferd med å iverksette et treårig prosjekt " for utvikling av struktur for samhandling og koordinering av tjenestetilbudet i Sandnes kommune".

Helsesøsterdekningen var i 2001 13 % under gjennomsnittet for kommuner av tilsvarende størrelse. Tjenesten ble styrket i 2001. Det er planlagt å styrke skolehelsetjenesten med 4 nye årsverk i 2002 – 2004.

Fylkeslegen gjennomførte i 2000 tilsyn med skolehelsetjenestetilbudet i grunnskolen og ved de videregående skoler. Tilsynet avdekket to avvik. Etter varsel fra Helsetilsynet ble skolehelsetjenesten i grunnskolen og i de videregående skole styrket i 2001, og avvikene var lukket forut for dette tilsynet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Sandnes kommune; visjon, virksomhetsidè, hovedmål og strategier, verdier, lederprinsipper, organisasjonskart, politisk hovedstruktur
• Tilfredshet med kommunen og den kommunale tjenesteyting, resultat av en befolknings-og brukerundersøkelse i Sandnes kommune 2002
• Organisasjonskart
• Mål for avdelinger for helsetjenester
• Avvikshåndtering
• Strateginotat for helseavdelingen 2000-2006
• Stillingsbeskrivelse; sjefshelsesøster, ledende helsesøster, helsesøster
• Årsrapport seksjon helse, barn og unge 2001
• Årsrapport for helsestasjon for ungdom år 2001
• Årsrapport for familiegruppen
• Oppsummering for året 2001 – psykolog Bjørg Kvåle
• Revidert program for helsestasjonane i Sandnes 1998 –2001
• Henvisningsskjema til barne- og ungdomspsykiatrien
• Rutiner for melding til barneverntjenesten
• Prosedyre: Tidlig identifisering av risikobarn på helsestasjonen
• Prosedyre for bruk av " 4-beiningen" på helsestasjonen
• Hjelpespørsmål ved kartlegging av ressurser og vansker ved bekymring for barn og ungdom
• Inntaksprosedyre familiegruppen
• " velkommen til foreldrenettverket" - informasjonsskriv
• Skjema for individuell plan
• Henvisningsskjema ; logoped, PPT
• Plan for skolehelsetjenesten, seksjon helse barn og ungdom 2002
• Prosedyre for individrettede tiltak i videregående skole
• Søknad om hjelpetiltak fra seksjon psykiatri
• Resultatvurdering, 2001, helsetjenester
• Annonse – prosjektleder
• Saksframlegg til administrasjonsutvalget 04.06.02 " Etablering av prosjekt for utvikling av struktur for samhandling og koordinering av tjenestetilbudet i Sandnes kommune"
• Internkontrollbeskrivelse" Rutiner for oppmelding til barneverntjenesten – seksjon psykiatri
• Informasjon om helsestasjon for ungdom
• Oversikt over tilstedeværelse skolelege

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Melding om tilsyn samt forespørsel om formøte sendt 08.07.2002
• Program for tilsynet sendt 23.august 2002
• Referat etter formøtet
• Dokumentasjon mottatt 14.08.2002 og 03.09.2002
• Program for utvidet tilsyn sendt 13.09.2002
• Spørreskjema vedrørende tjenestetilbudet i helsestasjoner, 25.09.2002
• Spørreskjema vedrørende tjenestetilbudet i skolehelsetjenesten 25.09.2002

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel og melding om formøte ble utsendt 08.07.2002.

Tilsynsbesøk bestående av :

Formøte ble avholdt torsdag 22.08.2002
Barn og unge med psykiske problem blir ofte fanget opp på andre arenaer enn i helsetjenesten og oppfølging på kommunalt nivå krever samarbeid mellom kommunenes deltjenester. De ulike deltjenester vil påvirke hverandre. For å kunne vurdere helsetjenestetilbud ble det arrangert et formøte med representanter fra de andre tjenestene: PPT, barnevern, skole og helsetjenesten.
Forut for formøtet hadde Fylkeslegen, ved ass. fylkeslege Torleiv Robberstad, sammenstillet relevante data fra Kostra. Dette følger vedlagt. Vedlegg 1

Åpningsmøte ble avholdt mandag 09.09.2002

Intervjuer
5 personer ble intervjuet 09.09.2002.
3 personer ble intervjuet 20.09.2002.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• En individuell plan og et konstruert eksempel på en plan fra seksjon psykiatri
• Gjennomgang av 4 journaler fra helsestasjon
• Gjennomgang av 2 journaler fra skolehelsetjeneste
• Gjennomgang av 4 journalnotat fra helsestasjon for ungdom

Sluttmøte ble avholdt 20.09.2002

Spørreskjema vedrørende tjenestetilbudet i helsestasjon og skolehelsetjeneste sendt ut 25.09.2002. Svar mottatt 24.10.2002. Se vedlegg 2 og 3.

Hovedområde 1: Har kommunehelsetjenesten planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at barn og unge med psykiske problem får individuelle undersøkelser og oppfølging.

Følgende tema ble vurdert:

• Får barn mellom 15 måneder og skolestart rutinemessig og regelmessig undersøkelser?
• Har kommunehelsetjenesten organisert, planlagt og styrt sine tjenester slik at barn og unge får målrettede undersøkelser ved indikasjon?
• Sørger helsestasjon og skolehelsetjenesten for at elever som har behov for oppfølging; får dette?
• Blir barn og unge med psykiske problemer undersøkt av lege?
• Blir barn og unge med psykiske problemer henvist til spesialisthelsetjenesten eller PPT?
• Blir fastlegen informert dersom helsestasjon og skolehelsetjenesten henviser eller iverksetter tiltak overfor barn og unge med psykiske problem?
• Er det ansatt tilstrekkelig antall kvalifisert personell i tjenesten?

Observasjoner

• Helsestasjonsprogrammet inneholder 2 rutinekontroller mindre enn veilederen ( 4-18 mnd). Dette er besluttet på overordnet nivå og gjelder alle helsestasjoner i kommunen. Helsesøster mener at dette ikke har betydning for kartlegging av psykososiale forhold.
• 4 og 6 års kontrollene har tidligere vært slått sammen til en kontroll. Nylig ble det bestemt å gå tilbake til 4 og 6 års kontroll, men med redusert innhold.
• Helsesøsterdekningen var i 2001 13% under gruppegjennomsnittet. Kostratallene viser svært god vaksinasjonsdekning.
• I følge kommunens Resultatvurdering 2001 heter det: "Skolehelsetjenesten er styrket. Det har ført til at det tverrfaglige samarbeidet er bedret. Helsesøster har fått bedre tid til oppfølging av den enkelte elev med spesielle behov. Vi gir et bedre tilbud i dag, men fortsatt er det knappe ressurser, slik at tilbudet til barn og unge i risikosonen er fortsatt ikke tilfredsstillende"
• Det er etablert systemer som sikrer barn med særskilte behov tett oppfølging både fra helsestasjonen og skolehelsetjenesten.
• Ifølge utsendte spørreskjema har helsesøstre i 5 barneskoler med til sammen 1797 elever, identifisert 314 barn med risiko for psykososiale problem (17,5%). Helsesøstrene oppgir at 59 av disse er henvist til andre instanser ( 3,3 %) samtlige helsesøster svarer at flere burde vært viderehenvist, foreldrene er den viktigste hindring for at så skjer.
• I tre ungdomsskoler med til sammen 1146 elever er det registrert 84 elever ( 7,3%). Dette tallet vil trolig bli høyere i løpet av året. 1/3 av elevene har nylig startet opp i ungdomsskolen.
• De som ble intervjuet mener at barn og unge med psykiske problem blir identifisert. Det har fra kommunenes side blitt satset på opplæring av helsesøstre i psykososialt forebyggende arbeid. Flere av de som ble intervjuet ga uttrykk for at de stort sett visste om problemene, og at mange barn og unge får et tilbud, men de får lite av alt og mange faller utenfor.

• Samarbeidet med helsesøster og helsestasjonslege/skolelege blir av de som er intervjuet vurdert som bra. Barn og unge som trenger det blir undersøkt og vurdert av helsetasjonslege og skolelege.
• Henvisning for oppfølging hos fastlegen skjer i liten grad.
• I flere tilfeller er fastlegen ikke informert om at helsestasjon /skolehelsetjenesten har viderehenvist et barn/ ungdom. Under intervjuene med fastlegene kom det fram at disse har en svært perifer rolle i forhold til denne problemstillingen.

• Flere av de som er intervjuet gir uttrykk for bekymring over hvem som følger opp nødvendige tiltak overfor barn og unge med psykiske problem. Dette gjenspeiles i plan for psykisk helsearbeid: " tjenestetilbudene er for lite utbygd på en rekke områder, med det resultat at personell uten fagkompetanse, for eksempel skole/ barnehageassistenter og støttekontakter blir satt til å ivareta de barna som har størst behov for profesjonell hjelp i kommunen. Det er ikke i tilstrekkelig grad lagt til rette for veiledning og oppfølging av disse"
• Det ble i 2001 opprettet familiegrupper, et utvidet foreldreveiledningstilbud til småbarnsforeldre. Dette evalueres av mange som svært bra.

• Både barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Sandnes er nyåpnet. Det har resultert i en "optimisme" i kommunen når det gjelder å få hjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det er grunn til å tro at de barn som trenger hjelp fra spesialisthelsetjenesten blir henvist. Flere av de som ble intervjuet ga uttrykk for at pga manglende tilbud i kommunen ble barn henvist til spesialisthelsetjeneten uten at de var tilstrekkelig forundersøkt og eventuelt behandlet i kommunen.
• Barn som er ferdigbehandlet i spesialisthelsetjenesten blir fulgt opp av helsesøstre så sant denne får tilbakemelding. Det er ikke noen systematisk tilbakemelding til helsesøster. Dette oppleves av enkelte som et problem. Dersom helsesøster får tilbakemelding, er det gjennom lærer eller lege. Det er ofte skolen som blir ansvarlig for oppfølging av elever.

• Barn blir henvist til PPT ved behov. PPT i Sandnes har lav bemanning og avgrenser sitt mandat til kun å gjelde skolerelaterte problemstillinger. ( Opplysninger gitt av PPT i formøtet). Helsesøster kan ikke henvise direkte, men må gå via barnehage eller skole. Rutinene for henvisning oppleves av helsesøster som problematiske og kan føre til at barn ikke får nødvendig hjelp. Det er liten / (ingen? ) kontakt mellom helsestasjon og barnehage, og anbefaling om henvisning går hovedsakelig via foreldre. Tre av 11 helsesøstre som har besvart den skriftlige henvendelsen oppgir under åpne kommentarer at manglende tilbud fra PPT er et problem i oppfølging av barn og unge med psykiske problem.

Konklusjon:

Det er ikke grunnlag for å konkludere med avvik på dette området.

Det gis en merknad:

• Det er ikke etablert rutiner som sikrer at fastlegen blir informert om de tiltak som iverksettes overfor barn og unge med psykiske problem.

( Vi minner om at Fylkeslegen kun har mandat til å føre tilsyn med helsetjenesten)

Område 2: Har kommunehelsetjenesten planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at samarbeidet om barn og unge med psykiske problem ivaretas

Følgende tema ble vurdert

• Kan skolehelsetjenesten godtgjøre at det er etablert et tverrfaglig samarbeid med andre instanser for å hjelpe elever med psykiske problemer?
• Kan helsestasjonen godtgjøre at det er etablert strukturert tverrfaglig samarbeid med andre instanser for å hjelpe elever med psykiske problemer?
• Er helsetjenesten organisert på en slik måte at helsepersonell kan ivareta opplysningsplikten til og samarbeidet med sosialtjenesten?
• Er helsepersonellet kjent med meldeplikten til barnevernet og hva denne innebærer?

Observasjoner:

• Det er i liten grad etablert et strukturert tverrfaglig samarbeid mellom helsestasjonen og øvrige kommunale instanser, men det er etablert samarbeid i enkeltsaker. Dette kommer til uttrykk gjennom flere intervju. Det foreligger ikke skriftlig dokumentasjon som synliggjør et strukturert samarbeid.
• I flere av de oversendte dokumenter er det nevnt at kommunen har store utfordringer når det gjelder å få til et strukturert samarbeid:
• Plan for psykisk helsearbeid 2001 –2004 s 33 " det er ikke utarbeidet gode nok rutiner for samarbeid / tiltakskjeder, og det koordinerende ansvarsledd mangler nok autoritet til å skjære igjennom når det trengs".
• Det er nylig lyst ut tre prosjektstillinger for utarbeidelse av struktur for samhandling og koordinering av tjenestetilbudet i Sandnes kommune.
• Ressursene i de deltjenester det er naturlig å samarbeide med er knappe og det må settes strenge krav til prioriteringer av oppgaver. Det fører blant annet til at terskelen for å få hjelp av andre kommunale instanser er høy og gråsonene mellom de ulike avdelinger blir store. Dette ble sagt av flere både i formøtet og under selve tilsynet. Også fra barnepsykiatrisk poliklinikk ble det gitt uttrykk for bekymring for barn som utskrives til kommunen. Utsagnene understøttes av det statistiske materialet som er vedlagt: Kommunenes nettoutgifter til forebyggende helsearbeid ligger 16-19 % under gruppegjennomsnittet. I forhold til barnevernet bruker Sandnes lite penger på barnevernet: 77 % av gruppegjennomsnittet. I PPT er ressursene under gjennomsnittet og ventetiden ca 6 mnd ( Stavanger aftenblad 15.juni 2002) Problemstillingen kommer også fram i psykiatriplanen ( s 33)
• Psykiatrisk tjeneste har ikke oppgaver i forhold til barn og ungdom – unntak er barn av psykisk syke foreldre. På dette området er det kontakt med helsestasjonen.
• Alle er kjent med melderutiner til barnevernet og praktiserer det der det er nødvendig. Dette bekreftes i de oversendte journaler. Det er nylig utarbeidet prosedyre for melding til barnevernet .
• Det opplyses ved tilsynsbesøket at koordineringsinstansene i helse ikke fungerer tilfredsstillende.

Konklusjon :

På dette området fant Fylkeslegen grunn til å konkludere med en merknad.

Merknad:

• Det er i liten grad etablert et strukturert tverrfaglig samarbeid mellom helsetjenesten og andre instanser i kommunen.

Område 3: Har kommunehelsetjenesten planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at barn og unge med psykiske problemer får utarbeidet individuell plan

Følgende tema ble vurdert :Kan kommunen godtgjøre at de har fordelt ansvar og myndighet og har iverksatt utarbeidelse av planer for nye pasienter med langvarige og koordinerte tjenester, og pasienter som ønsker en slik plan.

Observasjoner

• Koordinerende enhet er oppnevnt, men i følge de som er intervjuet fungerer ikke denne.
• Enkeltpersoner i de ulike deltjenester har startet utarbeidelse av mal for individuell plan.
• Ledelsen har ikke tatt stilling til bruk av verktøy og hvilke tiltak som må gjøres for at planen skal tas i bruk .
• Under intervjuene ble det avdekket manglende kunnskaper om individuelle planer.
• Det er ikke utarbeidet planer for enkeltpasienter.
• Ansvarsgrupper er iverksatt i begrenset omfang.

Konklusjon

På dette området ble det avdekket et avvik:

Avvik 1:

• Det blir ikke utarbeidet individuelle planer.

Avvik fra: Kommunehelsetjenestelovens § 6-2a

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Anne Barkve Andersen, fylkessykepleier/ revisjonsleder
Paul Grude, underdirektør
Dagfinn Carlsen, ass, fylkeslege
Anne Moi Bø, fylkessykepleier ( observatør)

7. Vedlegg

Vedlegg 1) Sandnes – helsetjenester, barnevern, grunnskuleopplæring og psykiatrimidler Kostratal m.v. for 2001. Notat utarbeidet av Torleiv Robberstad 20.08.2002.

Vedlegg 2) Kartlegging av tilbudet ved helsestasjoner, 25.09.2002

Vedlegg 3) Kartlegging av tilbudet i skolehelsetjenesten i Sandnes kommune, 25.09.2002