INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll for helsetjenesten
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/tjenester
• Dekking av grunnleggende behov

Revisjonen viste at internkontrollsystemet for helsetjenesten i pleie og omsorg i Sauda har mange viktige elementer. Det finnes prosedyrer for utførelsen av en rekke tjenester, men det mangler ordninger som viser at tjenestene utføres slik man sier det skal bli utført. Vi har ikke grunnlag for å si at brukerne ikke får gode nok tjenester, men kommunen kan ikke dokumentere at det skjer slik systemet er nå.

Arbeidet med internkontroll er bedre dokumentert i pleie- og omsorgstjenesten enn i legetjenesten. Pleie- og omsorgstjenesten har ledere som driver kvalitetsarbeidet framover. Funksjonen som kommunens medisinsk faglige rådgiver er formelt og reelt ikke dekket. Sykepleiefaglig ansvar for hjemmesykepleie og sykehjem plassert samlet på soneleder korttid kan neppe fungere uten bedre rapporteringsrutiner.

Det var åpenhet i organisasjonen, og samstemte svar som sammen med dokumentasjon som gav grunnlag for våre konklusjoner.

Revisjonen viste ellers at saksbehandlingen når det gjelder tildeling og avslag på helsetjenester ikke skjer i samsvar med regelverkets krav. Dette er samme funn som ved Fylkeslegenes fellestilsyn i 1998.

Dato: 6. juli 2000

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sauda kommune i perioden 6. april 2000 - 7. juni 2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sauda kommune er i ferd med å realisere planen om nedbygging av sykehjemmet fra 32 til 9 plasser. Kommunen har bygget nye omsorgsboliger, hvor beboerne på sikt vil tildeles helsetjenester på individuelt grunnlag. I en overgangsfase, er nå 16 sykehjemsbeboere fordelt på 8 omsorgsboliger i det nye Åbøtunet. Det betyr at kommunen per dato har 25 sykehjemsbeboere.

Pleie- og omsorgstjenesten ble omorganisert 1. april i år. Den nye organiseringen innebærer vesentlige endringer når det gjelder ansvarsplassering i sykepleietjenesten. Målet for kommunen er å oppnå mer effektiv bruk av knappe sykepleieressurser blant annet ved å plassere det faglige ansvaret for hjemmesykepleien hos den faglige og administrative lederen ved sykehjemmet (Sone korttid). Det gjenstår en del arbeid med internkontrollsystemet før det kan fungere effektivt som sikring for kvaliteten i sykepleietjenesten.

Legetjenesten i Sauda er fra 1. januar 2000 privatisert. Kommunen kjøper i år tjenester fra disse legene til medisinsk faglig rådgivning (8 timer i uken) og sykehjemslegefunksjonen (8 timer i uken). Det er inngått avtale med 3 leger som i år skal fungere som medisinsk faglig rådgiver i 4 måneder hver.

Kommunen opplyser at omorganiseringen av pleie- og omsorgstjenesten er en arbeidskrevende prosess. Dette har medført at kvalitetsarbeidet har stagnert, men at det er planer for høsten om å intensivere dette arbeidet. Når det gjelder planer for videreutvikling av internkontrollsystemet for legetjenesten er framdriftsplanene mer usikre.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Årsmelding med resultatvurdering 1999
• Utdrag av kvalitetshåndbok for helse- og sosialetaten
• Oversikt over stillingshjemler i pleie- og omsorgstjenesten
  Oversikt over privatpraktiserende leger som kommunen har inngått driftsavtale med
• Stillingsbeskrivelse for pleie- og omsorgsleder
  Stillingsbeskrivelse for soneledere i pleie- og omsorgstjenesten
  Stillingsbeskrivelse for arbeidsinstruks for kommuneleger (udatert, ikke oppdatert)
• Turnusplan for personell i pleie- og omsorgstjenesten
• Veileder i saksbehandling for tiltaksteamet i Sauda kommune
• Internt notat om servicekontoret
• Oversikt over oppgaver for korttidsavdelingen på Åbøtunet
• Fordeling av sykepleiefaglig ansvar i pleie- og omsorgstjenesten
• Tertialrapport for helse- og sosialetaten per 30. april 2000

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev av 6. april 2000 fra Fylkeslegen til Sauda kommune (varsel om tilsyn)
• Brev av 28. april 2000 fra Sauda kommune til Fylkeslegen (oversendelse av dokumentasjon)
• Telefaks av 5. mai 2000 fra Fylkeslegen til Sauda kommune (forslag om program)
• Telefaks av 16. mai 2000 fra Sauda kommune til Fylkeslegen (bekreftelse på program)

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. april 2000

Åpningsmøte ble avholdt 6. juni 2000 (kl 10.00-10.30)

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Pasientjournaler/dokumenter vedrørende søknad om sykehjemsplass/hjemmesykepleie
• Pasientjournaler ved sykehjemmet og i hjemmesykepleien
• medisinske nedtegnelser vedrørende korttids- og langtidspasienter
• sykepleiedokumentasjon
• Sakspapirer fra 12 siste møter i tiltaksteamet
• Individuelle omsorgs-/pleieplaner ved sykehjemmet og i hjemmesykepleien
• "Legevisitt-bok" ved sykehjemmet
• Døgnrytmeplan ved sykehjemmet

Sluttmøte ble avholdt 7. juni 2000 (kl 14.45-15.30)

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Internkontroll for helsetjenesten

Avvik 1

Sauda kommune kan ikke dokumentere å ha et internkontrollsystem som godt nok sikrer at brukere av hjemmesykepleie og ved sykehjemmet får tilfredsstiltgrunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynslovens § 3
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3, 1. ledd
• Kommunehelsetjenestelovens § 3-4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer for å sikre at brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov.
• Det er intensjonen å bruke individuelle pleieplaner. I dag dokumenterer ikke disse planene brukerens behov og helsetjenestene vedkommende faktisk mottar. Det er ikke etablerte rutiner for utarbeiding og oppdatering av individuelle pleie-/omsorgsplaner.
• Samarbeidet med tannhelsetjenesten er ikke sikret gjennom felles rutiner. Bortsett fra en nylig utpekt kontaktperson i pleie- og omsorgstjenesten, som skal være bindeledd mellom den fylkeskommunale tannhelsetjenesten og kommunens pleie- og omsorgstjeneste, er samarbeidet på individuelle initiativ.
• Det er ikke rutiner for å registrere avvik fra fastsatte rutiner (jf kommunens kvalitetsmål)
• Internkontrollsystemet for den kommunale legetjenesten mangler vesentlige elementer, er lite kjent av tjenesteyterne. Legene er lite involvert i kvalitetsarbeidet.
• Tilsynslegefunksjonen ved sykehjemmet er ikke beskrevet og oppfattes ulikt av sentrale stillingsinnehavere i helse- og sosialetaten.
• Kommunelege I sine oppgaver og ansvar er uklart for flere av etatens ansatte.

Sauda kommune har ikke ansatt medisinsk faglig rådgiver i henhold til § 3-4 i kommunehelsetjenesteloven. Kommunen kjøper for inneværende år disse tjenestene fra 3 privatpraktiserende leger, som hver innehar denne funksjonen i fire påfølgende måneder.

• Det er uklart hvem som har det faglige ansvaret for medisinske prosedyrer i hjemmesykepleien.

Område 2: Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/tjenester

Avvik 2

Saksbehandling ved tildeling/avslag på søknad om hjemmesykepleie og plass i sykehjem praktiseres ikke i henhold til lovkrav.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 2.1 , jf forvaltningslovens § 25

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Dokumentasjon på saksutredning mangler i flere tilfeller.
• Relevante medisinske opplysninger innhentes ikke systematisk.
• Faglig begrunnelse av vedtak fremgår ikke.
• Det henvises ikke til relevant lovhjemmel i det skriftlige vedtaket.
• Det gis feil informasjon om klageinstans i vedtak.

Område 3: Dekking av grunnleggende behov

Avvik 3

Sykehjemsbeboere sin status blir ikke systematisk nedtegnet i institusjonens pasientjournal.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrifter om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 7

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Årlig nedtegnelse av langtidspasienters medisinske status gjøres ikke alltid.
• Medisinsk status ved innkomst og utskrivning nedtegnes ikke alltid i institusjonens journal. Medisinsk undersøkelse og behandling av sykehjemsbeboere forventes noen ganger å bli utført av beboerens primærlege. Dette dokumenteres ikke systematisk i pasientjournalen ved institusjonen.

Merknad 1

Det er ikke entydig klarlagt hvor ansvaret for den sykepleiefaglige tjenesten i kommunens pleie- og omsorgstjeneste er plassert. Når dette er avklart, må kommunen sørge for at kompetansekravet til pleie- og omsorgsleder er i samsvar med det faglige ansvaret vedkommende tillegges.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Både pleie- og omsorgsleder og soneleder ved sykehjemmet er tillagt det faglige ansvaret for sykepleietjenesten ved sykehjemmet og i hjemmesykepleien.
• Av stillingsbeskrivelsen for pleie- og omsorgsleder fremgår det at vedkommende har faglig ansvar for pleie- og omsorgstjenesten. Dette innebærer sykepleiefaglig ansvar for hjemmesykepleien ved sykehjemmet og dermed krav om at vedkommende er offentlig godkjent sykepleier, jf henholdsvis § 3, 5. ledd i forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste og § 3-2, c. i sykehjemsforskriften.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Kirsti Baardsen Svalestad, underdirektør
Sigmund Hus, ass. fylkeslege
Bjørg Botne, fylkessykepleier

Som observatør fra Fylkesmannen i Rogaland deltok:
Paul Grude, jurist