INNHOLD

1. Innledning
2. Spesieller forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater av verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Beboerne ved sykehjemmet har stort behov for kvalifisert pleie, noe som sykehjemmet nå ikke kan gi til alle tider av døgnet. Selv om den enkeltes pleiebehov rutinemessig registreres i Gerix-systemet, ser ikke dette ut til å få konsekvenser for ressurstildelingen til sykehjemmet. Slik det ser ut nå, beslaglegger Gerix-målinger den knappe sykepleierkapasiteten uten at de involverte ser resultater av dette.

Viktige deler av internkontrollsystemet er etablert og fungerer hensiktsmessig. Særlig gjelder dette for legetjenesten ved sykehjemmet. Personellsituasjonen er imidlertid så vanskelig at arbeidet med internkontrollsystemet nedprioriteres og har stagnert.

Følgende avvik er påpekt innen de reviderte områdene:

Fylkeslegen har gitt følgende anmerkninger:

Dato: 24. januar 2000

Det er fortsatt store bemanningsproblemer og utstrakt bruk av ufaglært personell. Knapt 40 % av sykepleierstillingene er i dag besatt av kvalifiserte. Dette påvirker kvaliteten på den pleien beboerne får, men har også betydelig negative konsekvenser for arbeidet med internkontrollsystemet ved sykehjemmet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen gjennomførte en systemrevisjon ved sykehjemmet våren 1996. Da var ca 50 % av sykepleierstillingene besatt.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv, se punkt 4.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter fra kommunen av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen:

• Oversikt over vakanser/permisjoner og ledige stillinger, november/desember 1999
• Internkontroll - medisinsk virksomhet. Godkjent 1.11.99
• Rapporter om feil/nesten feil i medisinhåndtering 2. og 3. kvartal 1999
• Definisjon av krav til faglig forsvarlig pleie- og omsorg ihht kvalitetsforskriften av 28.1.99
• Informasjonsbrosjyrer om Slåtthaug sykehjem

• Internkontroll for helsetjenesten ihht:
  - Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15, § 3
  - Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. februar 1997, § 3
• Dekking av beboernes grunnleggende behov ihht:
  - Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982, §§ 1-1, 1-3, 2-1 og
  6-3, 3. ledd
  - Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. februar 1997, §§ 1 og 3
  - Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14. november 1988
  - Lov om leger av 27. februar 1980, § 43
  - Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989

Melding om tilsyn ble sendt 25. oktober 1999. Fylkeslegen mottok etterspurt dokumentasjon fra kommunen i brev av 19. og 26. november samt under besøket ved sykehjemmet

9. desember 1999. Besøket startet med et åpningsmøte hvor Fylkeslegen informerte om formålet med og gjennomføringen av systemrevisjonen. I alt ble 5 personer intervjuet og en rekke verifikasjoner gjort. Fylkeslegens representanter fikk også en rask omvisning på sykehjemmet. I sluttmøtet oppsummerte Fylkeslegen hvilke observasjoner som var gjort og som ville bli lagt til grunn i revisjonsrapporten.

En oversikt over deltakerne ved systemrevisjonen gis i vedlegg.

• Internkontroll for helsetjenesten

En del viktige elementer i internkontrollsystemet har blitt utarbeidet de siste årene. Særlig gjelder dette rutiner for den medisinske delen av virksomheten. Disse rutinene er rimelig godt kjent av personalet og fungerer etter hensikten.

Når det gjelder sykepleietjenesten er det større mangler ved internkontrollsystemet. Dokumentasjonen som finnes viser imidlertid tilløp til hensiktsmessige prosedyrer for å sikre at beboerne får tilfredsstilt grunnleggende behov for pleie og omsorg. Særlig nevnes arbeid som er gjort, og fortsatt pågår, med tanke på utforming og evaluering av individuelle pleieplaner. Dette arbeidet er lite kjent av pleiepersonalet og rutinene blir ikke etterlevd.

Internkontrollsystemet omfatter ikke rutiner for å sikre beboerne nødvendig tannhelsetjeneste.

Systemansvaret er plassert hos sykehjemsstyreren, mens oppgaven med å utarbeide systemet er tillagt assisterende styrer. Sistnevnte stilling er ubesatt og øvrig personale er i liten grad involvert i dette arbeidet. Arbeidet med å etablere et dekkende system er stilt i bero på grunn av personalmangel. Framdriften i dette arbeidet samsvarer ikke med målsettingen i Sosial- og helsedepartementets og Statens helsetilsyns: Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, jf IK- 2482.

Fra sentralt hold i kommunalavdelingen meldes det at innholdsfortegnelsen i internkontrollsystemet, ned til det nivå i organisasjonen som sykehjemmet befinner seg på, nå er på plass. Kommunen vurderer videreføringen av systemet nedover i organisasjonen som et stort arbeide, men mener å være på rett vei.

• Dekking av beboernes grunnleggende behov

Beboernes behov for tjenester kartlegges på flere ulike måter. Utfylte Gerix-skjema, individuelle pleieplaner og funksjonsskjema som brukes ved rutinemessig årlig legeundersøkelse skal presentere den enkelte beboers behov. Opplysninger i disse dokumentene samsvarer ikke nok til å gi en slik oversikt. Dette bekreftes også i intervjuer og samtaler med personalet. Især trekkes Gerix-registreringen fram som et eksempel på ikke oppdaterte opplysninger om beboernes behov.

Vurdering av beboernes behov, og oppfølging fra personalets side, baseres i stor grad på den enkelte pleier. Det er ikke ens forståelse for hvem som har ansvaret for å se til at den enkelte beboer får tilfredsstilt grunnleggende behov. Intervjupersonene er også entydige på at de ikke vet om behovene blir tilfredsstilt.

Ufaglærte får to "opplæringsvakter". Denne opplæringen er ikke systematisert og avhenger av enkeltpersoners initiativ.

Det er stort samsvar i opplysningene om behovet for mer faglært personell. De aller fleste beboerne har betydelige helseproblemer, og demenssykdommer trekkes fram som en stor faglig utfordring for personalet. Mangel på personell oppgis som årsak til at beboerne blir urolige. Registreringer som er gjort viser at vold/utagering fra dementes side ikke er sjelden, og at tvangslignende tiltak fra pleiernes side blir brukt. Personalet hevder at det er tydelig at atferdsmessige problemer hos demente takles best i de små, skjermede enhetene som er noe bedre bemannet enn de andre enhetene.

Mangel på kvalifisert personell nevnes også som forklaring på hvorfor beboernes egenomsorg ikke stimuleres godt nok. Dette er en kilde til frustrasjon for faglært personale som ser beboerne utvikler mer hjelpeløshet.

Sykepleiermangel har medført utstrakt bruk av sykepleier i bakvakt på kvelds- og nattetid. Da kan en hjelpepleier være den eneste faglærte, som sammen med noen få ufaglærte skal ivareta

beboernes behov. De fagansvarlige vurderer at bemanningen tidvis er uforsvarlig. Disse tidspunktente varierer. Grunnbemanningen er marginal og ved uventet fravær av personell lykkes det ikke alltid å få satt inn vikar. Det har medført at ledelsen har bedt personell på vakt redusere tjenestetilbudet selv om det åpenbart ville tilsi for dårlig kvalitet på pleien. Det er ikke system for å dokumentere slike avvik fra kvalitetskravene ved sykehjemmet.

Samarbeidet mellom legetjenesten og sykepleietjenesten beskrives som særdeles godt, og det er etablert rutiner for å sikre dette samarbeidet. Skriftlig kommunikasjon mellom partene foregår dels gjennom notater i skrivebøker. Verifikasjoner viste at opplysninger som skal inngå i beboernes journal/pleieplan ikke alltid ble overført fra skrivebøkene.

Det er usikkert om beboerne har tilstrekkelig informasjon om retten til gratis tannbehandling. Behovet for slike tjenester er lite kjent blant de fagansvarlige. Det finnes ikke dokumentasjon på at beboerne faktisk får nødvendig tannbehandling.

Kvaliteten på pleie- og omsorgstjenestene ved sykehjemmet samsvarer ikke med myndighetenes krav til forsvarlighet.

Avvik fra: Lov om helsetjenesten i kommunene av 1982, § 6.3, 3. ledd:

• Hvis virksomhet innen helsetjenesten i kommunen dirves på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter eller andre, eller på annen måte er uheldig eller uforsvarlig, kan Statens helsetilsyn gi pålegg om å rette på forholdene.

Kommentar:

Fylkeslegen vurderer at sykehjemmet ikke har nok kvalifisert pleiepersonell for å sikre beboerne nødvendig omsorg og bistand.

Arbeidet med å etablere et internkontrollsystem for helsetjenesten har stagnert. Sentrale elementer i et slikt system mangler. Som eksempel savnes klare ansvarsplasseringer og rutine for registrering og håndtering av avvik knyttet til kvalitetsmål for pleie. Medarbeiderne mangler opplæring i internkontrollarbeid og er lite involvert i utarbeidingen av systemet.

Anmerkning 2

Sparsom internkontroll og mangel på faglært personell tilsier at det er et stort behov for opplæring av ufaglærte ved sykehjemmet. Opplæringen som gis er lite systematisk og ikke i tilstrekkelig grad kvalitetssikret.

Anmerkning 3

Dokumentert informasjon om beboernes behov for pleie og omsorg på Gerix-skjema gir ikke realistiske bilder av virkeligheten. Kommunens rutiner for måling av pleietyngde, gjennom Gerix-målinger, følges heller ikke opp når det gjelder ressurstildeling til sykehjemmets drift.


VEDLEGG

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen:
Sigmund Hus, ass fylkeslege
Kirsti Baardsen Svalestad, underdirektør
Bjørg Botne, fylkessykepleier