INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen har gjennomført tilsyn med fengselshelsetjenesten i Hå kommune. Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon, og denne rapporten beskriver resultatene av systemrevisjon innen de reviderte områdene:

• Organisering, ansvar og myndighet
• Prosedyrer, retningslinjer, rutiner for å sikre
  - nødvendig helsehjelp
  - forsvarlig legemiddelhåndtering
  - overholdelse av taushetsplikt
• Avvikshåndtering

Hå kommune har ansvar for helsetjenesten til ca. 200 innsatte i Åna fengsel. Det er både varetektsinnsatte og soningsdømte i fengselet. For tiden er ca. 10 av disse kvinner. Fengselshelsetjenesten har fått et økt press i den perioden Finnestad fengsel i Stavanger har vært stengt og synes å ha håndtert dette på en god måte.

Denne systemrevisjonen har avdekket følgende:

• Sparsom skriftlig dokumentasjon over oppgavefordeling, ansvar og myndighet innen fengselshelsetjenesten gjør internkontrollen svært personavhengig og øker risikoen for svikt.
• Fengselshelsetjenesten har etablert en praksis som gir rimelig god sikkerhet for at de innsattes behov for helsetjeneste blir kartlagt og fulgt opp med nødvendig helsehjelp.
• Fengselshelstjenesten har et godt system for å sikre forsvarlig håndtering av legemidler.
• Fengselshelsetjenesten har ikke innarbeidet rutiner som sikrer at fengselsbetjenter og tolker ivaretar taushetsplikten når de opptrer som helsepersonells medhjelpere.

Revisjonen gir ikke grunnlag for å hevde at taushetsplikten brytes.

• Fengselshelsetjenesten har ikke et fungerende avvikshåndteringssystem.

Det er påpekt følgende avvik fra myndighetskravene:

• Fengselshelsetjenesten har ikke et internkontrollsystem som sikrer:
  - vern mot spredning av taushetsbelagte opplysninger
  - en hensiktsmessig avvikshåndtering

Dette er et avvik fra tilsynsloven § 3, 1. ledd.

Dato: 16. november 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved fengselshelsetjenesten i Åna fengsel - Hå kommune i perioden 6. juni - 16. november 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og er en del av et landsomfattende felles tilsyn med fengselshelsetjenesten dette året.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Åna fengsel har plass til 200 innsatte, hvorav ca 10 plasser brukes til kvinner. I fengselshelsetjenesten er det ansatt en lege i 80 % stilling, 3 sykepleiere i 100 % stilling hver og 1 fysioterapeut i 40 % stilling. Det er ledig 20 % stilling for lege. For øvrig har fengselet en 20 % psykologstilling fra fylkeskommunen.

Fengselslegen har ansvaret for internkontrollsystemet for helsetjenesten som inngår i kommunens totale kvalitetssystem. Internkontrollen med fengselshelsetjenesten er i liten grad skriftliggjort og i hovedsak basert på dyktige medarbeidere.

Samarbeidet mellom fengselstjenestemennene og fengselshelsetjenesten beskrives som godt. Det er etablert flere regelmessige møter og det pågår mye uformelt samarbeid.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Kvalitetsperm (overordnet system)
• Årsrapport Hå kommune 2000
• Årsmelding 2000 Legekontorene inkl. Åna og Nærland mottak
• Oversikt over ansatte i fengselshelsetjenesten
• Informasjonsskriv til innsatte om fengselshelstjenesten

• Prosedyre for legemiddelhåndtering ved fengselshelsetjenesten ved Åna fengsel, godkjent 24. september 2001

• Rutine ved utdeling av medisin ved Åna kretsfengsel. Oversikt over legemidler som sykepleiere har tillatelse til å "dele ut" uten forhåndsgodkjenning fra fengselslegen, signert av fengselslege 23. juli 2001

• Kursprogram for opplæring av fengselsbetjenter som skal håndtere legemidler

• Prosedyre for forebyggende tiltak ved arbeid i helsetjenesten ved Åna kretsfengsel

• Prosedyre for avvik-rapportering av skade, uhell og nestenuhell, utfylling av skadeskjema, godkjent 29. april 1999

• Rapport av 22. september 2001 etter farmasøytisk tilsyn

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Fylkeslegens brev av 6. juni 2001, melding til kommunen om tilsyn
• Oversendelse av dokumentasjon fra Hå kommune ved brev av 30. juli 2001
• Oversendelse av dokumentasjon fra Hå kommune ved brev av 17. september 2001
• Fylkeslegens brev av 17. september 2001, program for tilsynsbesøket
• Oversendelse av dokumentasjon fra Hå kommunen ved brev av 9. oktober 2001

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. juni 2001

Åpningsmøte ble avholdt 25. september 2001.

Intervjuer
5 personer ble intervjuet; 3 individuelt og 2 i sammen.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- Befaring i helsetjenestens lokaler i fengselet
- Oppbevaring av pasientjournaler
- Oppbevaring av legemidler
- Oppbevaring av legemiddelkardex
- Oppbevaring av samtalelapper fra innsatte til fengselshelsetjenesten

Sluttmøte ble avholdt 25. september 2001.

5.1 Organisering, ansvar og myndighet

Tilsynet undersøkte om ansvar og myndighet i fengselshelsetjenesten, forholdet til kommunens øvrige helsetjeneste og administrasjon, samt forholdet til spesialisthelsetjenesten er klart beskrevet i internkontrollsystemet. Det ble undersøkt om innholdet er kjent og lett tilgjengelig i organisasjonen.

Bortsett fra nedtegnede organisasjonskart over kommunehelsetjenesten, er det få skriftlige dokumenter som gir innsikt i fordeling av oppgaver, ansvar og myndighet innen fengselshelsetjenesten ved Åna fengsel. Intervjupersonene gir imidlertid sammenfallende opplysninger og har tydelig felles forståelse for dette. Det er ikke funnet avvik fra myndighetskravene på dette området.

Merknad 1

Sparsom skriftlig dokumentasjon over oppgavefordeling, ansvar og myndighet innen fengselshelsetjenesten gjør internkontrollen svært personavhengig og øker risikoen for svikt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Fengselslegen er fagansvarlig for fengselshelsetjenesten. Det er ikke nedfelt skriftlig hvilke oppgaver, ansvar eller myndighet som er tillagt vedkommende. Det samme gjelder øvrige stillinger i organisasjonen. Kommunen baserer seg på muntlig informasjon ved ansettelse og at vedkommende selv etterspør nødvendige avklaringer som trengs etter hvert. Fengselslegen er en nøkkelperson i kommunens internkontroll med helsetjenesten i fengselet. Kommunen har hatt vansker med å rekruttere fengselsleger, og det har vært liten kontinuitet i stillingen.
• Det foreligger minimalt med skriftlige planer og resultater innen fengselshelsetjenesten. Kommunen planlegger og dimensjonerer driften ut fra statlig overføring av økonomiske midler til fengselshelsetjenesten heller enn med grunnlag i systematisk kartlegging og vurdering av de innsattes behov for helsehjelp. Når det ikke mottas klager på fengselshelsetjenesten, antar kommunen at de innsatte får nødvendig helsehjelp. I år 2000 mottok kommunen fire klager innen fengselshelsetjenesten. Ingen av dem skyldtes mangel på helsehjelp.
• Internkontrollsystemet for helsetjenesten skal inngå som en del av kommunens helhetlige kvalitetssystem. Intervjupersonene hadde i ulik grad kjennskap til systemet, og verifikasjon av blant annet avvikshåndteringen viste at det ikke fungerer etter hensikten, jf. punkt 5.2.

5.2 Prosedyrer, retningslinjer, rutiner av betydning for helsetjenesten

Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at fengselsinnsatte får nødvendig helsehjelp fra primærhelsetjenesten og henvisning til psykiatrisk 2.-linjetjeneste.

Fengselshelsetjenesten har etablert en praksis som gir rimelig god sikkerhet for at de innsattes behov for helsetjeneste blir kartlagt og fulgt opp med nødvendig helsehjelp. Det er ikke funnet avvik på dette området.

Tilsynet undersøkte om legemiddelutdelingen skjer på en måte som sikrer at legemiddelet blir gitt til den pasient det er foreskrevet for, og at utdelingen foretas av personer som har fått myndighet til det.

Det er ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området. Med grunnlag i rapporter etter farmasøytisk tilsyn de siste to årene og beskrivelse av hvordan legemidler håndteres nå, er det grunn til å berømme kommunen for systematisk forbedringsarbeid. Dette gjelder eksempelvis revisjon av prosedyre for legemiddelhåndtering, planlegging samt gjennomføring av opplæring av fengselsansatte som deler ut legemidler.

Tilsynet undersøkte om det er innarbeidet rutiner som sikrer de innsattes vern mot spredning av opplysninger. Dette er godt ivaretatt når det gjelder håndtering av skriftlige meldinger fra innsatte til helsetjenesten og oppbevaring av pasientjournaler.

Når det gjelder plikt til å verne om taushetsbelagte opplysninger, viser vi til helsepersonelloven § 21 som også gjelder andre enn autorisert helsepersonell når de opptrer som deres medhjelper. Fengselstjenestemenn og tolker er ikke helsepersonells medhjelper før dette er avtalt og har da i utgangspunktet ikke taushetsplikt i henhold til helsetjenestens lovverk.

Vurdering

Fengselshelsetjenesten har ikke innarbeidet rutiner som sikrer at fengselsbetjenter og tolker ivaretar taushetsplikten når de opptrer som helsepersonells medhjelpere.

Vurderingen er basert på følgende observasjoner:

• Helsetjenesten har ikke sikret at fengselsbetjenter og tolker er kjent med taushetsplikten i henhold til helselovgivningen.
• Intervjuene viser at det er uklarhet om hva fengselsbetjentenes taushetsplikt innebærer.
• Det avklares ikke hva tid fengselsansatte og tolker opptrer som helsepersonellets medhjelpere.
• Det er ikke rutiner for at medhjelpere underskriver helsetjenestens taushetserklæring

Revisjonen gir ikke grunnlag for å hevde at taushetsplikten brytes.

5.3 Avvikshåndtering

Tilsynet undersøkte om fengselshelsetjenesten har et fungerende avvikshåndteringssystem. I denne sammenheng vil det si hvilke rutiner som er innarbeidet for å håndtere avvik fra kommunens internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten.

I henhold til tilsynslovens krav om internkontroll, skal fengselshelsetjenesten aktivt og systematisk bruke feil/uhell/nestenuhell som ledd i kvalitetssutviklingsarbeidet. Et adekvat avvikshåndteringssystem utgjør et bærende element i et internkontrollsystem.

Kommunen har en skriftlig prosedyre for rapportering av avvik som blant annet skal sikre kvalitet og forebygge skader og uhell for pasienter. Denne prosedyren gjelder for hele helse- og sosialetaten og er også ment å omfatte avvik fra krav i både helselovgivningen, arbeidsmiljøloven og annet lovverk.

Fengselshelsetjenesten har ikke et fungerende avvikshåndteringssystem.

Vurderingen er basert på følgende observasjoner:

• Gjeldende prosedyre for rapportering av avvik omfatter bare noen få av myndighetskravene som gjelder for fengselshelsetjenesten.
• Innholdet i avvikshåndteringsprosedyren er ikke godt kjent av intervjupersonene.
• Skjema for melding og behandling av avvik blir lite brukt. Etatssjefen har ikke mottatt avviksmeldinger og har ikke oversikt over eventuelle meldinger som er håndtert på lavere nivå i organisasjonen.
• Avvik fra myndighetskrav ikke systematisk brukt i kvalitetsarbeidet innen fengselshelsetjenesten

5.4 Internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten

Fengselshelsetjenesten har ikke et internkontrollsystem som sikrer:

• vern mot spredning av taushetsbelagte opplysninger
• en hensiktsmessig avvikshåndtering

Avvik fra følgende myndighetskrav: Tilsynsloven § 3, 1. ledd

Avviket er basert på observasjonene som fremgår av punkt 5.2 om taushetsplikt og punkt 5.3 avvikshåndtering.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Kirsti Baardsen Svalestad, underdirektør (jurist)
Bjørg Botne, fylkessykepleier
Heidi Merete Rudi, seniorrådgiver (lege) i Statens helsetilsyn
Anne Moi Bø, fylkessykepleier deltok som observatør