INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter
• Kontinuitet og samhandling

Tilsynet var konsentrert omkring tjenestetilbudet til de alvorlig syke med psykotiske symptomer, og personer som har forsøkt å begå selvmord eller har tanker om slikt. Viktige hovedspørsmål har vært:

• om behandlingstilbudet i spesialisthelsetjenesten er spesielt tilrettelagt for de sykeste, herunder om samarbeidet er slik at tjenestetilbudet fremstår som en sammenhengende behandlingskjede
• om de alvorlig syke prioriteres foran de med lettere lidelser
• om behandlingstilbudet til personer som har forsøkt å begå selvmord sikres ivaretatt på en faglig forsvarlig måte uavhengig av hvilken del av spesialisthelsetjenesten som får befatning med pasienten i den akutte fasen
• om pasientrettigheter hva gjelder rett til øyeblikkelig hjelp, rett til vurdering, rett til prioritering og klageadgang blir ivaretatt
• om spesialisthelsetjenesten ivaretar veiledningsplikten overfor kommunene
• om virksomheten nyttiggjør seg erfaringer og annen informasjon i sitt forbedringsarbeid
• om pasienten får tilbudet på rett nivå i forholdt til Opptrappingsplanens intensjoner, særlig om DPS har fått den rollen som var forutsatt i planen.

Gjennomføring:

Tilsynet med akuttavdeling er ett av to tilsyn med den voksenpsykiatriske spesialisthelsetjeneste. Det andre tilsynet fant sted ved DPA, DPS Arendal 15.5.2003. Det vil etter at begge tilsyn er avsluttet bli utarbeidet en samlet oversendelse til Sørlandet sykehus HF. Det vil også bli utarbeidet en samlerapport for Helse Sør RHF. Denne vil bli presentert i møte med ledelsen i slutten av november.

Viktigste funn:

I dette tilsynet ble det konstatert 2 avvik fra myndighetskrav, og gitt 1 merknad.

Det foreligger mye dokumentasjon omkring styring og ledelse og pasientrettigheter, og det var kjent for de ansatte.

Internkontrollsystemet må oppdateres i henhold til ny forskrift om internkontroll med virkning fra 1.1.2003.

Tvangsbruk monitoreres kontinuerlig. Hva gjelder avvikssystem gjenstår noe arbeid i den siste fasen av internkontrollarbeidet ved å ta i bruk avviksmeldinger og annet erfaringsmateriale på en systematisk måte.

Med all pasientrelatert informasjon i ett elektronisk journalsystem, burde det være lagt til rette for at pasienten får et behandlingstilbud preget av kontinuitet. Det er imidlertid mye arbeid som gjenstår før tjenestetilbudet fungerer som en sammenhengende tilbuds- og tiltakskjede. Opptil 1/3 av plassene i post A kunne være belagt med utskrivningsklare pasienter, på grunn av at man ikke har egnet mottaksapparat i DPA, kommunehelsetjenesten eller i mangel av psykosepost.

Implementering av arbeidet med individuell plan gjenstår. DIPS var ikke tilrettelagt for nedtegnelse av opplysninger om pasientansvarlig lege og individuell plan slik at dette hadde en fast og naturlig plassering tilgjengelig for den som måtte ha behov for opplysningene.

Pasienter som henvises spesialisthelsetjenesten er ikke sikret undersøkelse av ansvarlig med tilstrekkelig kompetanse (spesialist) før eventuell beslutning fattes om ikke å legge pasienten inn.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus Arendal, psykiatrisk avdeling i perioden 17.3.2003 – 19.6.2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år, og inngår i porteføljen av landsomfattende tilsyn som Statens helsetilsyn sentralt har initiert innenfor spesialisthelsetjenestens tilbud til voksne med psykiske problemer. Tilsynet er todelt ved at det gjennomføres ett tilsyn innenfor en akuttavdeling, og ett tilsyn innenfor ett DPS.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Tilsynet er bygget opp omkring tjenestetilbudet til de sykeste innenfor psykisk helsevern: Pasienter som har forsøkt å ta sitt eget liv eller gir uttrykk for å ville gjøre det, og pasienter med psykotiske symptomer.

Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Tilsynet er inndelt i tre områder: Styring og ledelse med fokus på internkontroll, pasientrettigheter med fokus på oppfyllelse av rett til nødvendig helsehjelp, prioritering og vurdering samt klagemuligheter, og samhandling og kontinuitet innen og mellom forvaltningsnivå. Man har ikke gått gå inn i kommunehelsetjenesten for å verifisere eventuelle utsagn knyttet til denne.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

I Aust-Agder er det kun Psykiatrisk avdeling ved Sørlandet sykehus Arendal som har øyeblikkelig hjelp funksjon. Post A er med sine 14 døgnplasser (13 aktive på grunn av dobbeltrom) en av to akuttpsykiatriske avdelinger, totalt 27 (26) døgnplasser, lokalisert i relativt moderne lokaler på Dydens vei, nært til akuttmottak, legevakt og sykehusets somatiske avdelinger. Post A er i hovedsak en åpen post, og mottar i det alt vesentlige pasienter for øyeblikkelig hjelp. Kun et fåtall pasienter mottas i akuttpsykiatrisk post etter søknad hvert år. Det er et nært samarbeid med den andre akuttposten (post B) om fordeling av pasienter. De har i praksis aldri overbelegg.

Psykiatrisk avdeling ledes av avdelingssjef Oddvar Sæther, som er i linje direkte under klinikksjef Henning Garsjø, Psykiatrisk klinikk. Denne rapporterer i sin tur til sykehusets direktør. Avdelingssjefen er leder på laveste organisatoriske nivå, med 3 sengeavdelinger i tillegg til de 2 akuttpostene. I tillegg kommer geropsykiatrisk team og psykoseteam. Liasontjeneste utføres av primærvakten på akuttpostene.

Akuttposten ledes av et team, der avdelingssykepleier har ansvar for drift og omsorgspersonell på posten, mens overlegen har ansvar for den medisinske behandling og behandlerstillingene. Det foreligger ikke skriftlig delegasjon eller stillingsbeskrivelser. Personalansvar for postansatte lå hos spesialkonsulent, posten hadde eget budsjett men ikke anvisningsmyndighet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Intern-kontrollperm nivå 1 (sykehuset), nivå 2 (psykiatrisk avdeling) og nivå 3 (post).

All dokumentasjon er elektronisk på nivå 1 og 2. Dokumentasjon på nivå 3 er i papirform på post.

• Organisasjonskart
• Brev av 11.2.2002 fra DPA til allmennpraktiserende leger om krav til henvisningens innhold
• Brev av 04.12.2002 med vedlegg fra Psykiatrisk klinikk om tilbakemelding om tiltak jf tilsynssak av 21.2.2002

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:

• Brev datert 17.3.2003 fra Helsetilsynet i Aust-Agder til Sørlandet sykehus HF med varsel om tilsyn og anmodning om oppnevning av kontaktpersoner
• Umiddelbar tilbakemelding per e-post om oppnevnte kontaktpersoner
• Korrespondanse per telefon og e-post om utferdigelse av endelig program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.3.2003

Formøte ble ikke avholdt, men i revisjonens første dag 13.5.2003 avsatt til verifikasjoner inngikk også orientering om tilsynets formål og hensikt til fremmøtte.

Åpningsmøte ble avholdt 14.5.2003

Intervjuer: 9 personer ble intervjuet

Følgende verifikasjoner ble gjennomført og dokumenter gjennomgått:

• Internkontrollsystem nivå 1, 2 og 3
• Introduksjonsperm for nytilsatte
• Velkomstperm for vikarer
• Opplæringsplan med oversikt over personell i videreutdanning
• Undervisningsprogram for leger
• Oversikt over saker til / fra kvalitetsutvalg og saksgangen
• Velkomstmappe til pasient, bl.a. med opplysning om rettigheter
• Protokoll for nedtegnelse av ikke-journalførte henvendelser per tlf eller ved oppmøte.

Det var lagt til rette for gjennomgang av både somatiske og psykiatriske journaler på DIPS og følgende ble gjennomgått:

• 20 journaler for pasienter innlagt i sykehuset med intox, 10 fra 2002 og de 10 siste forut for dette tilsynet.
• Psykiatrisk journal på samme pasienter.
• 10 journaler på pasienter skrevet ut i perioden fra 1.5.2003 og bakover i tid.
• 10 journaler over pasienter innlagt på tvang (2003)
• 6 vaktnotat på pasienter henvist, men ikke innlagt i avdeling

Journalene ble gjennomgått med hensyn på

• Henvisning for innleggelse men uten påfølgende slik
• Opplysning om klagerett ved tvangstiltak
• Individuell plan
• Pasientansvarlig lege
• Samhandling innen psykisk helsevern, innen spesialisthelsetjenesten, med kommunehelsetjenesten og med pårørende
• Epikrisetid

Sluttmøte ble avholdt 14.5.2003

Tilsynet skulle avklare

- om virksomheten sikrer at de ivaretar de rette pasientene:

Virksomhetens kjerneoppgaver er beskrevet til å gi tilbud til pasienter med selvmordsfare og de alvorlig syke med psykotiske symptomer.

-om det er sikret riktig kompetanse og nødvendig faglig oppdatering i henhold til oppgavene

Opplæringsplaner og utdanningsprogram ble fremlagt og ga tilfredsstillende informasjon. Undervisning og erfaringsoverføring for kompetanseoppbygging vedrørende selvmordsproblematikk var vektlagt.

-om virksomheten relatert til tvangsbruk evaluerer egen virksomhet til bruk i forbedringsarbeid

Det utarbeides regelmessig oversikter over tvangsbruk i psykiatrisk avdeling. Avdelingen har også deltatt i ”gjennombruddsprosjektet” der evaluering av tvangsbruk var et viktig element.

- om det er klarhet rundt ansvar, herunder medisinsk faglig ansvar, og rapporteringslinjer:

Internkontrollsystemet var oppdatert i henhold til nytt lovverk, og ga tilfredsstillende informasjon om organisasjonen, målsetting og ansvarsplassering.

Ansvar og myndighet var kjent blant virksomhetens ansatte.

- om behandlingstilbudet til personer som har forsøkt å begå selvmord sikres ivaretatt på en faglig forsvarlig måte uavhengig av hvilken del av spesialisthelsetjenesten som får befatning med pasienten

Det ble under dette punktet konstatert ett avvik:

Avvik 1:

• Ved henvisning som ikke resulterer i innleggelse, er pasienten ikke sikret personlig undersøkelse av faglig ansvarlig med nødvendig kompetanse (spesialist).

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetslovens §§ 2-1 om rett til nødvendig helsehjelp og 2-2 om rett til prioritering, spesialisthelsetjenestelovens § 2-2, helsepersonellovens §§ 16 og 4 om plikt til forsvarlighet.

Det vises for øvrig til område 2 om pasientrettigheter og rett til øyeblikkelig hjelp.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved journalgjennomgang fant man at pasient sjelden ble undersøkt personlig av faglig ansvarlig (overlege), men at avgjørelse om innleggelse eller ikke ble truffet på bakgrunn av informasjon formidlet gjennom primærvakt (turnuskandidat eller assistentlege).
• Pasienter innlagt for intox / henvist for innleggelse med alvorlige psykiske problemer ble således ikke sikret undersøkelse av faglig ansvarlig (personlig). Dette er brudd på sykehusets egne rutiner og de krav som Helsetilsynet setter til faglig forsvarlig virksomhet.
• Det var varierende hvorvidt pasient i slike situasjoner ble opplyst om eller tilbudt annen oppfølging fra psykiatrisk spesialisthelsetjeneste, som for eksempel polikliniske konsultasjoner eller opphold i DPS, uten gjennom nye henvisninger. Det vises forøvrig til område 3: kontinuitet og samhandling.
• Det er også grunn til å stille spørsmål ved om turnuskandidat, eventuelt assistentlege med kort erfaring, er kvalifisert til og har den nødvendige faglige tyngde, til å hente ut nødvendig informasjon for å kunne ta stilling til grad av selvmordsfare gjennom det første møte med en person i krise.

- om virksomheten nyttiggjør seg erfaringer og annen informasjon i sitt forbedringsarbeid

Det ble på dette punktet gitt en merknad:

• Virksomheten har ikke på en systematisk måte tatt i bruk tilgjengelig og relevant erfaringsmateriale i sitt kontinuerlige kvalitetsforbedringsarbeid.

Begrunnelse:

• Avvikssystemet var begrenset til § 3-3 meldinger. Det var ikke oppdatert med henvisning til internkontrollforskriften, gjeldende fra 1.1.2003, hvilket er en mangel. Det var imidlertid kjent for alle, og PC var tilgjengelig på alle postene.
• Det var egen protokoll for saksgangen på alle typer klager, hvor de befant seg til enhver tid, og hvem som hadde fått informasjon. Det kunne imidlertid ikke dokumenteres at det ble gitt tilbakemeldinger til den enkelte ansatte/post/pasient/pårørende etter behandling i kvalitetsutvalget. Det ble heller ikke dokumentert at erfaringer fra tilsynssaker ble brukt i avdelingens kvalitetsforbedringsarbeid på en systematisk måte. Det samme gjelder erfaringer innhentet gjennom bruker- og pårørendeundersøkelser som det i liten grad ble dokumentert gjennomført. Data til NPR ble levert, men ikke brukt internt. Det kan heller ikke dokumenteres at vurderinger med hensyn på risiko er gjennomført på en systematisk måte.

Område 2: Pasientrettigheter.

Det skulle under tilsynet avklares

• om retten til vurdering og retten til prioritering sikres ivaretatt

Avdelingen mottar i det alt vesentlige pasienter tiltrengende øyeblikkelig hjelp. Forhold vedrørende rett til vurdering og prioritering har således ikke vært gjenstand for tilsyn.

• om de alvorlig syke prioriteres foran de med lettere psykiske lidelser

Det vises her til område 1. Virksomheten har definert kjerneoppgavene til å være de alvorlig syke med psykotiske symptomer og pasienter som har alvorlige selvmordstanker eller har gjort selvmordsforsøk, og forholdet ble verifisert under tilsynet.

• om informasjon om klageadgang sikres

Det er tilstrekkelig dokumentasjon på at pasient opplyses om sin klagerett når det fattes vedtak om tvang.

• om retten til øyeblikkelig hjelp sikres ivaretatt

Pasient er ikke sikret øyeblikkelig hjelp ved slik henvendelse. Det vises til Avvik 1 under område 1, styring og ledelse. Ved at pasient ikke er sikret undersøkelse av ansvarlig med tilstrekkelig kompetanse, kan ikke øyeblikkelig hjelp plikten være å anse som oppfylt fullt ut. I tillegg til brudd på bestemmelser nevnt under avvik 1 representerer dette også brudd på spesialisthelsetjenestelovens § 3-1 om øyeblikkelig hjelp, med tilhørende forskrift. Forholdet har allikevel blitt karakterisert som ett avvik.

Det ble forøvrig konstatert at tilgjengeligheten til vakthavende lege var god. Dette gjelder både primærvakt og bakvakt.

Område 3: Kontinuitet og samhandling.

Under denne delen av tilsynet skulle det avklares

• om samarbeidet er slik at tjenestetilbudet fremstår som en sammenhengende behandlingskjede
• om pasienten får tilbud på rett nivå i forhold til opptrappingsplanens intensjoner, særlig om DPS har fått den rollen som var forutsatt i planen
• om plikten til å medvirke i arbeidet med individuell plan sikres ivaretatt

Det ble her konstatert ett avvik:

Avvik 2:

• Spesialisthelsetjenesten fungerer ikke som en sammenhengende tjeneste.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetslovens §§ 2-1 om rett til nødvendig helsehjelp og 2-2 om rett til prioritering, spesialisthelsetjenestelovens § 2-2, helsepersonellovens §§ 16 og 4 om plikt til forsvarlighet og psykisk helsevernlovens § 4-1 om individuell plan jf pasientrettighetslovens § 2-5 og spesialisthelsetjenestelovens § 3-7 om pasientansvarlig lege.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Akuttavdelingen tar i mot innleggelser fra DPS når denne ikke hadde mulighet for å gi et forsvarlig tilbud til pasient, hva enten det gjelder personellmessige begrensninger eller mulighet for å gi et døgnbasert tilbud til pasienter under tvunget psykisk helsevern. Akuttavdelingen opplever at forskjellen på nivåene mellom akuttavdeling og DPS hva gjelder kompetanse, ressurser og andre begrensninger (lokaliteter, lovmessige) er så stor at akuttavdelingen til tider blir sittende med utskrivningsklare pasienter som ”ikke passer annet sted”. I perioder kunne dette gjelde opp til en tredel av pasientene. I noen tilfeller blir kommunehelsetjenesten den nærmeste samarbeidspartner, også omkring de sykeste, ettersom DPS ikke har hjemmel for døgnopphold for pasienter under tvungen psykisk helsevern og den planlagte psykoseposten ikke er etablert.
• Helsetilsynet i Aust-Agder har ikke kunnet se at det har vært tilstrekkelig fokus på ovenfornevnte problematikk. I tilfeller der pasienter er tiltrengende nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, dog uten ved opphold i akuttavdeling, kan ikke Helsetilsynet se at pasienter er sikret slik helsehjelp uten gjennom nye henvisninger (og ditto ventetid).
• Individuell plan og pasientansvarlig lege er to viktige verktøy for å sikre et sammenhengende tjenestetilbud. Opprettelse av individuell plan og pasientansvarlig lege var forankret i internkontrollsystemet, men ordlyden kunne gi grunnlag for å tolke bestemmelsene mer i retning av behandlingsplaner og behandlingsansvarlig lege (person) hvilket også ble bekreftet gjennom intervjuer.
• Det var i internkontrollsystemet utarbeidet prosedyre for utarbeidelse av individuell plan. Denne var imidlertid utydelig med hensyn på forskjellen mellom behandlingsplan og individuelle plan. Etter enighet med kommunehelsetjenesten skal utarbeidelse av individuell plan forankres hos koordinator der.
• Ansatte i virksomheten var kjent med plikten til å utarbeide og medvirke til at pasienten fikk slik, i mindre grad med spesialisthelsetjenestens selvstendige plikt på området. Det kunne ikke fremlegges noen individuelle planer, heller ikke utarbeidet fra kommunen. Arbeidet er således kommet kortere enn man har grunn til å forvente på dette tidspunktet.
• DIPS er ikke tilrettelagt for nedtegnelse av opplysninger om IP / PAL på en slik måte at dette vil kunne være tilgjengelig for den som måtte ha behov for disse opplysningene.

- om spesialisthelsetjenesten sikrer ivaretakelse av veiledningsplikten overfor kommunene

Veiledningsplikten overfor kommunehelsetjenesten ble på systemnivå henvist til å ligge i DPA. Det vises til rapport fra systemrevisjon med denne 15.5.2003.

Tid fra utskrivelse til epikrise ble sendt var i alle hovedsak under 1 uke og i henhold til kravet.

Det er i enkeltsaker (på individnivå) i tilstrekkelig grad dokumentert samhandling med pårørende og kommunehelsetjeneste.

Avdelingens personale følger ved behov pasienten ut for veiledning i kommunen.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

*intervjuet fant sted påfølgende dag

Fra Helsetilsynet i Aust-Agder deltok:

• Anne-Sofie D.Syvertsen, fylkeslege, Helsetilsynet i Aust-Agder
• Toril Hagerup-Jenssen, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Vest-Agder
• Arild Hagen, jurist, fylkesmannen i Aust-Agder
• Anne Brit Dræge, rådgiver, Helsetilsynet i Aust-Agder
• Audhild Arnesen, rådgiver, Helsetilsynet i Telemark, deltok som observatør