Gjennomgang av 15 journaler til pasienter fra de 5 kommunene som tilhører Psykiatrisk senter i Sør-Troms (heretter kalt DPS) viste:

• Ingen av pasientene hadde en ”lettere” diagnose.
• I alle journalene var det dokumentert at pasientene skulle oppfølges av flere enn fastlegen.
• 9 pasienter hadde enten hadde hatt kontakt med Psykiatrisk senter (3 ble innlagt derfra) eller de ville få en form for oppfølging av Senteret. De fleste av disse 9 fikk til dessuten hjelp fra kommunen, tildels omfattende.
• 4 pasienter skulle følges opp ved hjelp av andre instanser i tillegg til fastlegen.
• Selvmordsforsøk eller fare for selvmord var grunn til innleggelsen i 5 tilfeller.
• To pasienter var utskrevet på tvungen omsorg, og ansvaret for å fatte nytt vedtak var overført til DPS. Det var ikke kopi av individuell plan i journalene og det gikk heller ikke fram om slik plan fantes på hjemstedet eller hvem som skulle ta initiativ til å lage plan.

Gjennomgang av 5 journaler ble gjennomgått der tvang var brukt og viste:

• Bare ett vedtak gjaldt bruk av tvangsmidler (fiksering). Vedtaket var journalført og gitt skriftlig til pasienten med opplysning om klagerett.
• Gjennom klagebehandling av vedtak om tvangsmedisinering er Helsetilsynet i Troms kjent med terskelen for at personalet formidler en muntlig klage er lav.
• Gjennomgang av protokoll for tvangsmidler.
• Gjennomgang av protokoll for tvangsmedisinering.
• Statistikk hos Helsetilsynet i Troms over behandlede klager på tvangsmedisinering.

Sluttmøte ble avholdt 09.09.03.

MERKNAD 1 (målsetting)

Merknaden gis både til Sør 1 og Nord 1.

Innholdet av den akuttpsykiatriske tjenesten på Åsgård er utformet på postnivå. Allmennpsykiatrisk avdeling har ikke lagt vekt på harmonisering av akuttpostene ved hjelp av retningslinjer for akuttpsykiatrisk utredning og behandling.

Følgende observasjonen er lagt til grunn for merknaden:

Sør 1 og Nord 1 er akuttposter for to geografiske områder i Troms og Finnmark. Behandlingsprofilen for de to postene er ulik bedømt ut fra tall fra ”Virksomhetsbeskrivelse for Sør 1 for 2002” og fra Åsgårds statistikk gjengitt fra nederst på side 4.

MERKNAD 2 (egenevaluering av tvangsbruk)

Sør 1 har ikke sikret at vedtak om bruk av tvangsmedisinering har vært systematisk registrert, for med jevne mellomrom å kunne vurdere tvangsbruken.

Følgende observasjonen er lagt til grunn for merknaden:

- Protokollen for vedtak om tvangsmedisinering har registreringer siden begynnelsen av august 2003. Den forrige, nesten fulle protokollen, har siste registrering for mer enn ett år siden.

- Verken Sør 1 eller Allmennpsykiatrisk avdeling har etterspurt tall for vedtak om tvangsmedisinering slik at feilen kunne vært oppdaget tidligere.

Andre observasjoner som viser elementer av postens ledelse og styring:

Ansvar og myndighet, mål og oppgaver:

- Sør 1 har definert postens kjerneoppgaver, satt mål og evaluererer arbeidet som er gjort.

- Lederstrukturen på Sør 1 og på Allmennpsykiatrisk avdeling er avklart og kjent slik at forholdene ligger til rette for styring.

- Fordeling av oppgaver overfor den enkelte pasient skjer i behandlingsteam. Myndighetsforholdet i teamet er likt forstått. Stillingsbeskrivelser brukes ikke fordi postledelsen skal bruke personalet på en fleksibel måte.

- Det er en fast møtestruktur for å sikre kommunikasjon, oppgavefordeling og forsvarlige tjenester. Det føres referat med beslutninger fra personalmøter.

Kompetanse:

- En stor andel av personalgruppen har spesialkompetanse innen psykisk helsearbeid. Sør 1 har et system som sikrer kompetansen bl.a. ved strukturert internundervisning, individuell veiledning, kurs og opplæringsvakter for nytilsatte. Det foregår spesialistutdanning for ulike yrkesgrupper.

Sikring av forsvarlige tjenester:

- Sør 1 bruker ”Kvalitetssikringsskjema ved innleggelse” for å registrere alle relevante bakgrunnsdata og data etter første møte i behandlerteamet.

- Evaluering av pasientarbeidet på Sør 1 foregår kontinuerlig gjennom den faste møtevirksomheten.

- Det er faste rutiner ved Sør 1 som sikrer at mistanke om somatisk sykdom følges opp.

- Sør 1 legger vekt på at pasienter skal tilbys planlagte innleggelser i oppfølgingen. Statistikk og journaler dokumenterer dette.

- Epikrisene og ”Avsluttende miljørapport” skrives og utsendes med tanke på å sikre forsvarlig oppfølging på hjemstedet.

Oppfølging av de som har forsøkt å begå selvmord

- Sør 1 sikrer at behandlingstilbudet til personer som har forsøkt selvmord blir ivaretatt på en faglig forsvarlig måte. Posten mottar pasienter både fra somatisk sykehus, kommunehelsetjenesten og distriktspsykiatriske sentre.

- Det skjer at frivillig innlagte med en vesentlig selvmordsfare blir holdt tilbake under henvisning til nødrett. Det sørges for vurdering av lege fra Tromsø legevakt.

- Det er rutine for å sikre oppfølging på hjemstedet. Arten av oppfølging varierer etter alvorlighetsgrad og hvilke ressurser som er tilgjengelig.

Rapportering og bruk av aggregerte data og annen informasjon i eget forbedringsarbeid

- Data for pasientbehandling rapporteres til SINTEF av UNN. Pasientdata og økonomidata brukes både på avdelings- og postnivå i styringsøyemed.

- Sør 1 forsøker å bruke kvalitetsindikatorer men ser at nytten ville vært større dersom dette hadde vært innført på alle postene.

- Tilbakemeldinger fra kommunene og DPSene tas opp på postmøter enkeltvis. Se ellers under kap. 5.3.

- Farmasøytene legger som fast rutine fram data og informasjon om bruk av ulike medisiner på de forskjellige postene.

Tilsynet har fokusert på rett til vurdering, rett til prioritering, rett til øyeblikkelig hjelp og rett til å klage på tvangsbehandling.

• Det er system som sikrer pasientene øyeblikkelig hjelp, og alle pasienter innlagt under tvang blir vurdert seinest morgenen etter innleggelsen. Det opplyses systematisk om klagerett.
• Sør 1 prioriterer pasienter med psykose og pasienter der det er selvmordsfare.
• Tvangsvedtak er skriftlige og gir informasjon om klagerett. Det er også registrert i pasientjournalen.
• Helsetilsynet i Troms er kjent med at terskelen for at personalet framsetter klage på vedtak tvangsmedisinering på pasientens vegne, er meget lav.

Tilsynet har her fokusert på oppgavefordeling innen spesialisthelsetjenesten, individuelle planer og veiledning og samhandling overfor kommunehelsetjenesten.

Det ble funnet grunnlag for å påpeke 1 avvik på dette området, og det gis 1 merknad.

AVVIK 1 (individuelle planer)

Det kan ikke dokumenteres at alle pasienter på tvungent psykisk helsevern har fått utarbeidet individuell plan. (Avvik fra psykisk helsevernloven § 4-1)

Avviket bygger på følgende observasjon:

- I journalene til to pasienter som var under ”tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold” var det ikke kopi av individuell plan, og det gikk heller ikke fram om slik plan fantes på hjemstedet eller hvem som skulle ta initiativ til å lage plan.

MERKNAD 3 (samhandling)

Merknaden gis også til Psykiatrisk senter for Sør-Troms.

Oppgavefordeling og rutiner for samarbeid mellom DPS for Sør-Troms og Sør 1 er ikke tilstrekkelig avklart.

Følgende observasjon er lagt til grunn for merknaden:

- Sør 1 opplever at Psykiatrisk senter for Sør-Troms kan vegre seg for å ta i mot pasienter, dels fordi det kan være vanskelig for Sentret å få utskrevet pasienter til kommunene. Det synes også å være noe usikkerhet knyttet til ansvar for pasienter utskrevet på tvunget vern. Senteret har i flere tilfeller ikke villet ta i mot pasienter fra Sør 1 fordi Senteret har ment at pasienten har vært for dårlig til å motta behandling på deres nivå. Det er henvist pasienter fra Senteret som Sør 1 mener kunne behandles der.

Andre observasjoner viser at hensynet til kontinuitet og samhandling blir ivaretatt:

Oppgavefordeling

- Sør 1 har mye kontakt med samarbeidspartnere, spesielt kommunene, gjennom samarbeidsmøter og bruk av telematikk. Spesielt i situasjoner hvor det er ulik oppfatning/forventning til hvilke tjenester hvert nivå kan tilby. Journalgjennomgangen dokumenterte samarbeidet.

Individuelle planer

- Det kan godtgjøres at Sør 1 har startet arbeidet med å få på plass individuelle planer, ikke bare for pasienter under tvungen omsorg. Sør 1 har gjennom samarbeid med DPSene og kommunene samlet inn erfaringer med bruk av individuelle planer. På bakgrunn av dette er det utarbeidet felles mal. Postens arbeid med å initiere planarbeid vil bli evaluert kontinuerlig og på seminar.

Veiledning og samhandling overfor kommunehelsetjenesten

- Sør 1 har et system for å ivareta veiledning og samhandling overfor kommunehelsetjenesten. Det skjer veiledning både på initiativ fra Sør 1 og på forespørsel fra kommunene. Det er tilgjengelig midler til reise- og møtevirksomhet ute i kommunene. Reisevirksomheten er dokumentert i virksomhetsbeskrivelsen.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

Intervju av avdelingsledelsen skjedde i forbindelse med tilsynet på Nord 1.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:

• Seniorrådgiver/revisjonsleder Per-Dagfinn Balsvik,
• rådgiver Randi Sagvolden og
• rådgiver Heidi Talsethagen.