INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres vurdering, jf. pasientrettighetsloven § 2-2
• Hvordan rettighetspasienter sikres nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1
• Hvordan pasienter sikres fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighetsloven § 2-4

Pasienter som henvises til poliklinikken sikres jevnt over vurdering innen 30 virkedager og raskere ved behov. Vurderingene foretas av kompetent personell. Pasientene prioriteres etter klinisk skjønn i ulike prioriteringsgrupper etter helsetilstand og hastegrad. Søknader om helsehjelp fra pasientens fastlege, (henvisningene), registreres i et pasientadministrativ system som gir grunnlag for å ta ut ventelistedata og ventetidsstatistikker.

Helsetilsynet fant at medisinsk poliklinikk i Arendal gjennomgående hadde etablert rutiner som sikret at pasientene fikk ivaretatt sine pasientrettigheter på de reviderte områder. Det ble ikke konstatert noen avvik fra lov eller forskrift på de reviderte områder, men det ble likevel gjort funn som indikerer at virksomheten gjennom sin internkontroll bør følge dette opp i tiden framover.

Helsetilsynets funn kan oppsummeres gjennom tre merknader se også kap. 5:

Merknad 1:

• Henvisningene vurderes fortløpende, og det gis stort sett adekvat tilbakemelding til lege og pasient. Ventebrev går både til pasient og henvisende lege, mens timebrev kun går til pasienten. Denne praksis er sårbar mht. til kravet om 30 dagers tilbakemeldingsfrist til pasient og henvisende lege, og sikrer ikke alltid at også henvisende lege får tilbakemelding uavhengig av hva slags brev som sendes ut.

Merknad 2:

• Rutinene for å sikre at henviste pasienter får vurdering, avgjørelse og informasjon om de er rettighetspasienter eller ikke, herunder at de kan påklage et eventuelt avslag på rett til nødvendig helsehjelp, er nylig innført og bare delvis implementert.

Merknad 3:

• Det fremgår ikke av ventelisteregistreringen om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus HF, Arendal, medisinsk poliklinikk, seksjonene kardiologi, nefrologi og endokrinologi 16.-17.10.03. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten helsetilsynene i Vest-Agder og Aust-Agder gjennomfører i inneværende år.

Revisjonen utgjør også en del av et landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i somatisk spesialisthelsetjeneste i 2003, besluttet av Helsedirektøren.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Følgende områder er undersøkt:

1) Hvordan pasienter som henvises sikres rett til vurdering (jf pasl § 2-2)

2) Hvordan pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp sikres denne retten (jf pasl § 2-1)

3) Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg (jf pasl § 2-4)

Sørlandet sykehus HF, Arendal var etter innføring av foretaksmodellen i 2001, eget helseforetak under navnet Arendal sykehus HF. Fra februar 2003 har sykehuset vært en del av Sørlandet sykehus.

Sørlandet sykehus Arendal (SSA) er lokalsykehus for Aust-Agder Befolkningsrunnlaget i området er ca 100 000 personer. Sykehuset har omfattende poliklinisk aktivitet. Årsrapport fra medisinsk poliklinikk viser at antall konsultasjoner i år 2002 totalt var 13071 (i år 2001 12666). Av disse hadde endokrinologisk seksjon 1342, kardiologisk seksjon 3303 og nefrologisk seksjon 576 konsultasjoner (2002 - tall). Det er nylig gjennomført en omfattende ut/ombygging av SSA, og inkorporeringen i Sørlandet sykehus har resultert i en ny lederstruktur med administrerende direktør og 5 klinikksjefer.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Prosedyrer for henvisninger og innleggelser.
• Innholdsfortegnelse av kvalitetssystem nivå 1 og 2.
• HMS internkontrollhåndbok.
• Innholdsfortegnelse over prosedyrer medisinsk avdeling
• Prosedyrer for avvikshåndtering.
• Prosedyrer for melderutiner.
• Målbeskrivelse for medisinsk avdeling.
• Informasjonsskriv vedrørende klagerett.
• Informasjonsskriv vedrørende fritt sykehusvalg.
• Statistikk over ventetider
• Aktivitetstall 2001 og 2002.

I møtet ble det framlagt følgende tilleggsdokumentasjon:

• Ventebrev
• Timebrev
• Standardtekster til bruk i ventebrev
• Supplerende ventelister

Dokumentasjon innhentet fra internett:

• Oversikt over ventetider på sykehusene i Helse Sør pr. på Sosial- og helsedirektoratets nettsider www.sykehusvalg.net
• Oversikt over ventetider pr. 2003 på Helse Sørs’s sider www.pasientinformasjon.no

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder og Aust-

Agder:

• Brev av 27.08.2003 til Sørlandet sykehus HF, Serviceboks 416, 4604 Kristiansand, varsel om tilsyn.
• Brev av 21.08.03 fra SSHF med oversikt over organisering av poliklinikkene.
• Brev av 16.09.03 fra SSA med oversendelse av dokumentasjon, se over

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.08.2003

Formøte ble avholdt 08.09.03

Åpningsmøte ble avholdt 16.10.2003

Intervjuer : 16-17.10.03.ble 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner - følgende verifikasjoner ble gjennomført ved medisinsk poliklinikk Arendal:

• 10 siste avviste henvisninger fra eget opptaksområde.
• 10 siste henvisninger som ikke er fra eget opptaksområde
• 10 fortløpende journaler på pasienter henvist fra og med 01.03.2003
• 10 ?fortløpende journaler på pasienter henvist fra og med 01.07.2003

Følgende tabell framkommer fra nettsiden www.sykehusvalg.net.

Sluttmøte ble avholdt 17.10.03

Område 1: Pasienters rett til vurdering.

Det følger av pasientrettighetsloven § 2-2 at pasienter har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager. Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp og gis informasjon om når behandlingens forventes å bli gitt. Pasient og henvisende lege skal gis tilbakemelding.

Utdrag fra pasientrettighetsloven § 2-2:

Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt.

Utdrag fra rundskriv I-60/2000:

Retten til vurdering har to hovedformål. For det første skal den sikre tilgang til spesialisthelsetjenesten. Rask vurdering av henvisningene og prioritering av pasientene bidrar til å sikre alvorlig syke pasienter rask behandling. For det andre skal det gis en rask tilbakemelding til pasient og primærlege om hvordan problemer blir tatt hånd om. ...

Pasienten og pasientens primærlege skal umiddelbart ha beskjed om ... sykdommen er alvorlig, behandlingsopplegget og når man planlegger å yte behandlingen. Tidsfastsettelsen er ikke rettslig bindende ... men den bør være så presis som mulig.

Det ble ikke gjort noen funn som gav grunnlag for avvik.

Det ble gjort funn som gav grunnlag for 1 merknad.

Merknad 1:

• Henvisningene vurderes fortløpende, og det gis stort sett adekvat tilbakemelding til lege og pasient. Ventebrev går både til pasient og henvisende lege, mens timebrev kun går til pasienten. Denne praksis er sårbar mht. til kravet om 30 dagers tilbakemeldingsfrist til pasient og henvisende lege, og sikrer ikke at også henvisende lege rutinemessig får tilbakemelding uansett hvilken type brev som sendes ut.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er et tosporet system for tilbakemelding til pasient og henvisende lege:
• Ventebrev: Det er utarbeidet nytt/revidert standard ventebrev til pasienter som rutinemessig sendes i kopi til henvisende lege.
• Timebrev: For pasienter med ventetid under 1 måned, sendes ut timebrev. Timebrevet går kun til pasienten. Henvisende lege får ikke kopi av dette.
• Ved intervju og verifikasjoner av journaler, framkom det at epikrise tilstrebes å utsendes innen 7 dager, men at praksis kan variere.
• Ved gjennomgang av journaler framkom det at fristen på 30 virkedager ikke alltid ble etterlevd sommerstid.
• I enkelte tilfeller fremkommer det at pasienten tilbakevises til henvisende leger for supplerende undersøkelser slik at fristen på 30 virkedager ikke alltid holdes.
• Ved endokrinologisk seksjon fremkom det ved gjennomgang av journaler at det ble tildelt time straks i forbindelse med vurderingen selv om time lå flere måneder fram i tid. Verken pasient eller henvisende lege fikk informasjon før ca 2-3 uker før tildelt time. Dette kan medføre at tilbakemeldingsfristen på 30 dager ikke alltid blir sikret.

Andre observasjoner knyttet til dette området:

• Gjennomgang av pasientjournaler viste at henvisninger ble ekspedert fortløpende. Det er god flyt i henvisningsvurderingene, og de blir jevnt over behandlet med god margin i forhold til lovens friser. De fleste vurderes innen en uke.
• Det var god kontroll på behandling av henvisninger. Lister ble tatt ut rutinemessig for å holde oversikt over nyhenviste pasienter som ikke var håndtert etter 25 dager. Disse navnene ble automatisk røde i listene, og forlagt aktuell lege.
• Ved gjennomgang av pasientjournaler framkom det at alle henvisninger er vurdert av legespesialist som prioriterer, fordeler og lager utredningsplan. Dette bekreftes ved intervjuer.

• Pasienter utenfor eget opptakområde behandles på lik måte med andre.
• Det gis rutinemessig informasjon om klagemuligheter.

Område 2: Pasienters rett til nødvendig helsehjelp.

Det følger av pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd at pasienter har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Av tredje ledd følger at retten til helsehjelp bare gjelder dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Vilkårene for å anses som rettighetspasient etter § 2-1 er nærmere definert i forskrift av 01.12.2000 om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp.

Utrag fra pasientrettighetsloven § 2-1, andre og tredje ledd:

• Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten……

Retten til helsehjelp gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt.

Utdrag fra rundskriv I-60/2000:

• Det skal videre avgjøres om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. Den legen som foretar vurderingen av pasienten fatter dette vedtaket.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3:

• Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 annet ledd bokstav c) og g):

Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

...

c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,

...

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

Det ble ikke gjort funn som gav grunnlag for å konstatere avvik.

Det ble gjort funn som gav grunnlag for å gi 1 merknad.

Merknad 2:

• Rutinene for å sikre at henviste pasienter får vurdering, avgjørelse og informasjon om de er rettighetspasienter eller ikke, herunder at de kan påklage et eventuelt avslag på rett til nødvendig helsehjelp, er bare delvis implementert.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Under intervjuene framkom det at begrepet nødvendig helsehjelp bare delvis var tatt i bruk, men at praksis er i ferd med å endre seg. Det var utarbeidet nytt stempel med tydelige rubrikker for rett til/ikke rett til nødvendig helsehjelp, og pasientene informeres rutinemessig om klagemuligheter i form av standard informasjon i ventebrev og timebrev. Det framkom likevel at dette er en helt ny rutine som ikke er fullt ut innarbeidet, og at en eller annen form for intern oppfølging bør vurderes.

Område 3: Pasienters rett til fritt sykehusvalg.

Det følger av pasientrettighetsloven § 2-4 at pasienten har rett til å velge på hvilket offentlig sykehus behandlingen skal foretas. Forskrift av 12.07.2000 nr. 1233 om ventelisteregistrering skal sikre at venteliste føres, oppdateres og rapporteres på en slik måte at pasienter kan ivareta sin rett til sykehusvalg.

Utdrag fra pasientrettighetsloven § 2-4:

• Pasienten har rett til å velge på hvilket offentlig sykehus eller distriktspsykiatriske senter behandlingen skal foretas.

Utdrag fra forskrift om ventelisteregistrering:

§ 2: Med venteliste menes i denne forskrift EDB-basert register med ordnede opplysninger om pasienter som venter på undersøkelse eller behandling ved institusjon.

§ 3: Institusjon som faller inn under § 1 skal føre venteliste over pasienter som er registrert for undersøkelse eller behandling. Det skal fremgå av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1, og om det søkes om innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk behandling. Pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 første ledd, skal ikke registreres på venteliste.

§ 4: Institusjonen skal til enhver tid holde ventelistene oppdatert. Strykning av henvisning fra ventelisteregisteret skal skje den dato behandlingen påbegynner. Også pasienter som ikke lenger er aktuelle for den planlagte undersøkelse eller behandling, skal strykes fra ventelisten. De pasienter som har vært registrert på venteliste i seks måneder skal kontaktes med forespørsel om henvisningen fortsatt er aktuell.

§ 5: De regionale helseforetakene skal sørge for elektronisk rapportering av ventelistedata til helsedepartementet hvert tertial.

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-11 første ledd:

• Helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, har plikt til å gi videre den informasjon som er nødvendig for at allmennheten skal kunne ivareta sine rettigheter, jf. lov om pasientrettigheter § 2-1, § 2-2, § 2-3, § 2-4 og § 2-5.

Det er gjort funn som gir grunnlag for 1 merknad:

Merknad 3:

• Det fremgår ikke av ventelisteregistreringen om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.

Avviket er basert på følgende observasjon:

• Ventelistene inneholder ingen rubrikk for status med hensyn til rett til nødvendig helsehjelp eller ikke. Dette synes å skyldes en feil i registreringssystemet.

Andre aktuelle observasjoner:

• Status om rettighet legges automatisk inn, men kommer likevel ikke frem på rapportene.
• Ansvar for oppdatering og kontroll med ventelistene er lagt til kontorleder/sekretærer ved poliklinikkene.
• Standardbrevene har generelle opplysninger om fritt sykehusvalg, for informasjon om ventelister vises til grønt nummer og internettadresse.
• Ved gjennomgang av pasientjournaler framkom det at ingen pasienter er avvist med begrunnelse av at de er utenfor eget opptaksområdet.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Vest-Agder og Aust-Agder deltok:

• Seniorrådgiver / revisjonsleder Inge V. Bakken, Helsetilsynet i Aust-Agder
• Underdirektør / revisor Eli Gotteberg, Helsetilsynet i Vest-Agder
• Ass. fylkeslege / revisor Viggo Ltcherath, Helsetilsynet i Vest-Agder