INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Revisjonen er en del av planlagte landsomfattende tilsyn inneværende år. På bakgrunn av de store temaene som ble valgt ved dette tilsynet, ble det bestemt at tilsynet skulle gjennomføres over to dager. Den første dagen ble disponert til gjennomgang av journaler og andre verifikasjoner. Åpningsmøte sluttmøte og intervjuer, ble gjennomført den andre dagen.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk
• Samhandling og kontinuitet

Hovedkonklusjon.

Helsetilsynet i Østfold fant to avvik og en merknad ved tilsynet.

Den ”nye” pasientrettighetsloven har medført noen endringer i forbindelse med vurdering og prioritering av pasienter. I loven er disse rettighetene splittet opp på § 2-1 (rett til behandling) og § 2-2 (rett til vurdering), selv om disse rettighetene i praksis har en nær sammenheng. Disse rettighetene er ikke fullstendig implementert ved DPS Moss, og på denne bakgrunn fant Helsetilsynet i Østfold å gi et avvik knyttet til dette.

Arbeidet med innføring av individuelle planer har heller ikke kommet så langt som man kunne ønske. Blant annet volder reglene om at alle pasienter i psykisk helsevern har en rett til å få en individuell plan - noen problemer ved DPS Moss. Det ble gitt et avvik knyttet til dette området.

Fra 01.01.2003 trådte forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten i kraft. I denne forskriften utdypes kravet til internkontroll i helsetjenesten – (som man har hatt helt siden 1994, tilsynsloven § 3). Ved tilsynet fant man grunn til å påpeke at styringsdokumentasjonen i virksomheten trenger samordning og koordinering. Det ble videre bemerket at kvalitetssikringsarbeidet på bakgrunn av aggregerte data kunne vært bedre. Samlet sett ble det gitt en merknad under området styring og ledelse.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Østfold HF - DPS Moss i perioden 27.06.2003 – 26.08.2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Psykisk helsevern på spesialisthelsetjenestenivå i Østfold har vært igjennom flere omfattende omorganiseringer de senere år. I forbindelse med at staten tok over ansvaret for spesialisthelsetjenesten 01.01.2002, ble tidligere voksenpsykiatrisk sektor i Østfold fylkeskommune skilt ut som et eget helseforetak under Helse Øst RHF. Fra 01.01.2003 ble Psykisk helsevern Østfold HF, slått sammen med Sykehuset Østfold HF og utgjør i dag en egen divisjon i Sykehuset Østfold HF.

Divisjon psykiatri består av Avdeling for barne- og ungdomspsykiatri, Psykiatrisk avdeling og Avdeling for distriktspsykiatriske sentra. Moss DPS er en enhet under Avdeling for distriktspsykiatriske sentra. Moss DPS er en nyetablering (mars/april 2003) som består av en almenpsykiatrisk poliklinikk, en rehabiliteringsavdeling og en døgnavdeling. Man holder til i nye lokaler i Peer Gynts vei Moss.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning. Virksomheten oversendte en betydelig dokumentasjon, blant de mest sentrale dokumenter ved tilsynet var:

• Organisasjonskart for divisjon psykiatri og Moss DPS
• Stillingsbeskrivelser og oversikt over ansatte innad i Moss DPS
• Målsetting og hovedoppgaver for Moss DPS
• Målsetting, budsjett og virksomhetsplan for Divisjon psykiatri
• Årsrapport for 2001 og 2002 psykisk helsevern Østfold
• Rutiner for opplæring av ansatte i Moss DPS
• Rutiner for kompetanseoppbygging i Moss DPS
• Håndbok i psykisk helsearbeid – psykisk helsevern Østfold HF
• Kvalitetshåndbok for Moss DPS poliklinikken
• Moss DPS døgn diverse prosedyrer
• Intoxperm for Sykehuset Østfold Moss

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• Brev av 27.06.2003 fra Helsetilsynet i Østfold til Sykehuset Østfold med varsel om tilsyn.
• Svarbrev fra Sykehuset Østfold HF datert 07.08.2003 vedlagt virksomhetens styrende dokumenter.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.06.2003

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt andre revisjonsdag tirsdag 26.08.2003

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

Revisjonsteamet gikk igjennom 20 journaler på henviste pasienter. Revisjonsteamet gikk også igjennom 5 journaler på pasienter som var ”avvist” ved Moss DPS. Virksomheten har nettopp implementert et nytt pasientadministrativt system - DIPS. Dette ble demonstrert for medlemmer i revisjonsteamet.

Sluttmøte ble avholdt andre revisjonsdag tirsdag 26.08.2003

Område 1: Styring og ledelse

Det ble ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik under dette punktet. Helsetilsynet i fylket har imidlertid følgende merknad.

Merknad 1

Enkelte sider ved virksomhetens internkontrollsystem kan utvikles videre.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Moss DPS har skriftlig dokumentasjon som beskriver sentrale deler av virksomheten, men dokumentasjonen er dårlig samordnet, koordinert og oppdatert i forhold til ny organisering ved Moss DPS og i Sykehuset Østfold HF.
• Man tar i veldig liten utstrekning i bruk aggregerte data i forbindelse med internt forbedringsarbeid i virksomheten.

Område 2: Sentrale pasientrettigheter

Avvik 1. Virksomheten oppfyller ikke pasientenes rettigheter i forbindelse med retten til vurdering, pasientrettighetsloven § 2-2. Jf. også forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp.

Pasientrettighetsloven § 2-2. Pasient som henvises til offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk, har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt. Vurderingen skjer på grunnlag av henvisningen. Om nødvendig skal supplerende opplysninger innhentes eller pasienten innkalles til undersøkelse.

Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, har pasienten rett til raskere vurdering.

Alle henviste pasienter vurderes av kompetent personell i virksomheten. Vurderingene blir gjennomført innen 30 dagers fristen. Moss DPS ivaretar pasienter som har behov for raskere vurdering på en adekvat måte. Pasientene orienteres om når de kan forvente å få behandling.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I forbindelse med at pasienten blir vurdert tar man ikke stilling til hvorvidt pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.
• Pasientene får ikke tilbakemelding om hvilken prioritet de har fått ved vurderingen.
• Pasientene orienteres ikke om retten til å klage - heller ikke pasienter som blir ”avvist”.

Det ble ikke funnet grunnlag for å gi ytterligere avvik eller merknader under dette område.

Område 3. Samhandling og kontinuitet

Avvik 1. Virksomheten oppfyller ikke pasientenes rettigheter i forhold til retten til å få en individuell plan jf. psykisk helsevernloven § 4-1 og forskrift om individuelle planer.

Psykisk helsevernloven § 4-1.
Når en pasient er under psykisk helsevern, skal institusjonen utarbeide en individuell plan for vernet. Ved frivillig psykisk helsevern skal ikke planen utarbeides uten vedkommendes samtykke. Dersom en person er under tvungent psykisk helsevern, skal det søkes å oppnå et samarbeid med vedkommende om planleggingen.

Den individuelle planen skal kartlegge behovet for psykisk helsevern, angi hva som er målet med vernet samt hva slags psykiatriske tjenester som er aktuelle og omfanget av disse.

Den individuelle planen skal beskrive gjennomføringen av vernet og det nødvendige samarbeidet med andre helse- og sosialtjenester. Det skal foretas nødvendige revisjoner av planen.

De tjenester som er nevnt ovenfor plikter å medvirke til planleggingen.

Dersom det ikke er utarbeidet en individuell plan innen rimelig tid, kan Helsetilsynet i fylket pålegge institusjonen å utarbeide en slik plan.

Kongen kan gi nærmere forskrifter om utarbeidelse og revisjon av individuelle planer som nevnt i paragrafen her.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke utarbeidet noen felles prosedyre for arbeidet med individuelle planer i Moss DPS.
• Under intervjuene kom det frem at ikke alle var informert om at alle pasienter i psykisk helsevern (uavhengig av hvorvidt sykdommen er langvarig og behandlingen forutsetter koordinerte tjenester), har rett til å få en individuell plan.
• I de tilfellene man ikke så det hensiktsmessig å utarbeide noen individuell plan for pasienten - ble ikke pasienten orientert om denne vurderingen.
• Pasienten ble heller ikke orientert om retten til å klage når man valgte å ikke utarbeide en individuell plan
• I det journalmateriale som ble gjennomgått, fant revisjonsteamet bare et eksempel på at arbeidet med individuell plan var påbegynt.
• Under intervjuene kom det frem at man var usikre på arbeidsfordelingen i arbeidet med individuelle planer internt i DPS, og med divisjonen for øvrig.

Det ble ikke funnet grunnlag for å gi ytterligere avvik eller merknader under dette område.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Østfold deltok:

• Revisjonsleder: Lasse Johnsen
• Revisor: Siri E. Fosse
• Revisor: Anette Mjelde

Fra Statens helsetilsyn deltok:

Observatør: Marianne Noodt