INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres vurdering, jf. pasientrettighetsloven § 2-2.
• Hvordan rettighetspasienter sikres nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1.
• Hvordan pasienter sikres fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighetsloven § 2-4.

Helsetilsynet i Vest-Agder og Aust-Agder fant under revisjonen at pasienter som henvises til medisinsk poliklinikk jevnt over sikres vurdering innen 30 virkedager og raskere ved behov. Vurderingene foretas av kompetent personell. Pasientene prioriteres etter klinisk skjønn, og i ulike prioriteringsgrupper etter helsetilstand og hastegrad. Det benyttes et pasientadministrativt system som gir grunnlag for å beregne ventetid og ta ut ventelistedata. Det gis rutinemessig opplysninger om fritt sykehusvalg.

Helsetilsynet fant likevel forhold som ikke er i samsvar med de krav regelverket setter innenfor de reviderte områdene. Det ble funnet to avvik og påpekt forbedringsområder. Felles for avvikene er at nytt lovverk ikke er tatt i bruk og at dokumentasjon på systemnivå ikke er tilpasset krav i pasientrettighetsloven. Dette får den følge at sykehuset ikke kan dokumentere at pasienter som benytter medisinsk poliklinikk, får ivaretatt sentrale pasientrettigheter.

Avvikene er formulert som følger:

• Den tilbakemeldingen som gis til pasient og henvisende lege, har ikke opplysninger om det er foretatt en vurdering av pasientens helsetilstand og om det er nødvendig med helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.
• Det blir ikke foretatt en individuell vurdering av om pasienter er rettighetspasienter, dvs om de har rett til nødvendig helsehjelp eller ikke.

Det er anført følgende merknader:

• Det systemet som ble benyttet for prioritering av pasienter, er sårbart med hensyn til å sikre rett prioritering.
• Ventelistene mangler opplysninger om de registrerte pasientenes rettighetsstatus.

Dato:

Eli Gotteberg revisjonsleder

Viggo Ltcherath revisor

Inge V. Bakken revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus HF, Medisinsk avdeling, Kristiansand i perioden 27.08.2003 – d.d .2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder og Aust-Agder gjennomfører i inneværende år.

Revisjonen utgjør også en del av et landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i somatisk spesialisthelsetjeneste i 2003, besluttet av Helsedirektøren.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Følgende forhold er undersøkt:

1. Hvordan henviste pasienter sikres vurdering, jf. pasientrettighetsloven § 2-2.

2. Hvordan rettighetspasienter sikres nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsl. §2-1

3. Hvordan pasienter sikres fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighetsloven § 2-4.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF, Kristiansand var etter innføringen av foretaksmodellen i 2001 eget helseforetak under navnet Vest-Agder sykehus HF. Fra februar 2003 er sykehuset en del av Sørlandet sykehus.

Medisinsk avdeling i Kristiansand har spesialenheter eller seksjoner for 8 indremedisinske grenspesialiteter. Antallet polikliniske konsultasjoner var i 2002 i Kristiansand 15 664 ( i 2001 15 934). Av disse var det ved seksjonen for endokrinologi og nyresykdommer 1 947 polikliniske konsultasjoner, ved seksjon for førdøyelsessykdommer 2 013, mens det ved seksjonen for hjertesykdommer var 2 340 ( 2002-tall).

Medisinsk avdelingen i Kristiansand har det faglige ansvaret for indremedisinsk virksomhet ved sykehuset i Mandal. Antallet polikliniske konsultasjoner i Mandal var i 2002 1 307  ( i 2001 1 365).

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for seksjonene, medisinsk avdeling, organisasjonskart medisinsk avdeling datert 27.05.03.
• Stillingsbeskrivelser
• Kvalitetssystem for Vest-Agder sentralsykehus, nivå 2 med dokumenter gjeldende for medisinsk avdeling og for Kardiologisk laboratorium.
• Skriftlig rutine datert 17.09.03 for ventelisteføring ved poliklinikkene, medisinsk avdeling.
• Styrende dokument for avviksbehandling datert 08.05.1995 (8 sider) med blant annet flytskjema for avviksbehandling og skjema IK- 2448.
• Standardbrev ”Vedr. søknad om undersøkelse/behandling i medisinsk avdeling” med informasjon fritt sykehusvalg. Det er standardbrev for pasienter som har stått på venteliste i mer enn 6 måneder.
• Standardbrev ”Bekreftelse på venteliste” med informasjon om fritt sykehusvalg.

Dokumentasjon innhentet fra internett:

• Oversikt over ventetider ved sykehusene i Helse Sør på Sosial- og helsedirektoratets nettsider www.sykehusvalg.net
• Oversikt over ventetider på Helse Sørs´s sider www.pasientinformasjon.no

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder og Aust-Agder:

• Brev av 27.08.2003 til Sørlandet sykehus HF, Serviceboks 416, 4604 Kristiansand
• Brev av 17.09.2003 fra Sørlandet sykehus HF, Medisinsk avdeling, Kristiansand- grunnlagmateriale for tilsynet.
• Brev av 29.09.2003 til Sørlandet sykehus HF, Medisinsk avdeling, Kristiansand – dagsprogram, verifikasjoner.
• E-post datert 10.11.2003 fra Sørlandet sykehus HF, medisinsk avdeling, Kristiansand- kommentarer til utkast til rapport.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.08.2003.

Intervjuer ble gjennomført 13. og 14. 10.2003, 5 personer ble intervjuet.

Åpningsmøte ble avholdt 13.10.2003 kl. 10.00-10.30.

Verifikasjoner - følgende verifikasjoner ble gjennomført ved medisinsk poliklinikk:

• 10 siste avviste henvisninger fra eget opptaksområde
• 10 siste henvisninger som ikke er fra eget opptaksområde
• 10 fortløpende journaler fra pasienter henvist til kardiologisk seksjon fra og med 01.03.2003
• 10 fortløpende journaler på pasienter henvist til kardiologisk seksjon fra og med 01.07.2003
• 10 fortløpende journaler på pasienter henvist til endokrinologisk seksjon (restpoliklinikk) fra og med 01.03.2003
• 10 fortløpende journaler på pasienter henvist til endokrinologisk seksjon (restpoliklinikk) fra og med 01.07.2003

  Det ble framlagt venteliste fra medisinsk avdeling ved Sørlandet sykehus HF, Kristiansand per 10.10.2003 for perioden 01.08.03 – 31.08.03, samt siste øyeblikkstall per 10.10.2002 (DIPS-rapporter D-749 og 745). Vi fikk i tillegg framlagt venteliste for medisinsk avdeling Sørlandet sykehus HF pr 14.10.03 (DIPS- rapport 420), og liste pr 14.10.03 fra medisinsk og kardiologisk poliklinikk over ubesvarte henvisninger.

  Det ble framlagt oversikt over forventet ventetid (sykehusets skjønnsmessige vurdering ) rapportert til Helsedepartementet per dags dato.

Under revisjonen framkom følgende tall fra nettstedet www.sykehusvalg.net:

Sykehusvalg.net ventetid uker	Endokrinologi	Hjerte-utredning	Gastroskopi	Colonoscpi, med mer	Nefrologi	Oppdatert
SSA	12	24	6	6	2	09.10.2003
SSK	24	20	8	Ikke oppgitt	12	07.10.2003
SSF, Flekkefjord	Ikkje oppgitt	Ikke oppgitt	Ikke oppgitt	Ikke oppgitt	Ikke oppgitt
SSF, Farsund	Ikkje oppgitt	Ikke oppgitt	4	6	Ikke oppgitt	10.10.2003

Sluttmøte ble avholdt 14.10.2003 kl. 14.30-15.00.

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Pasienters rett til vurdering

I pasientrettighetsloven § 2-2 heter det at pasienter har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager. Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt. Vurderingen skjer på grunnlag av henvisningen. Om nødvendig skal supplerende opplysninger innhentes eller pasienten innkalles til samtale.

Det ble funnet avvik med hensyn til pasientenes rett til vurdering.

Avvik 1:

• Den tilbakemeldingen som gis til pasient og henvisende lege, har ikke opplysninger om det er foretatt en vurdering av pasientens helsetilstand og om det er nødvendig med helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Dette avviker fra pasientrettighetsloven § 2-2 m/merknader.

Utdrag fra pasientrettighetsloven § 2-2:

Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt.

Utdrag fra rundskriv I-60/2000:

Retten til vurdering har to hovedformål. For det første skal den sikre tilgang til spesialisthelsetjenesten. Rask vurdering av henvisningene og prioritering av pasientene bidrar til å sikre alvorlig syke pasienter rask behandling. For det andre skal det gis en rask tilbakemelding til pasient og primærlege om hvordan problemer blir tatt hånd om. ...

Pasienten og pasientens primærlege skal umiddelbart ha beskjed om ... sykdommen er alvorlig, behandlingsopplegget og når man planlegger å yte behandlingen. Tidsfastsettelsen er ikke rettslig bindende ... men den bør være så presis som mulig.

Avviket er funnet på grunnlag følgende observasjoner:

• Pasienter som får time innen 3 til 4 uker får innkallingsbrev. Det er etablert som rutine at henvisende lege skal få kopi av timebrevet, men dette er ikke gjennomført ved alle seksjonene. Brevene har ikke opplysninger om hvilke vurderinger som er gjort med hensyn til pasientenes helsetilstand. Det gis ikke informasjon om nødvendigheten av at det gis helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.
• Etter timekonsultasjonener sendes epikrise til behandlende lege. I mange tilfeller rekker virksomheten å gjennomføre prosessen med timekonsultasjon og oversendelse av epikrise innenfor fristen for vurderingsgarantien. Det er ikke etablert som system å sikre at epikrisene sendes henvisende lege så raskt at en på denne måten kan overholde vurderingsgarantien.
• Pasienter som ikke direkte blir satt opp til time, får ventelistebrev med opplysning om antatt ventetid. Brevene har ikke opplysninger om hvilke vurderinger som er gjort med hensyn til pasientenes helsetilstand. Det gis ikke informasjon om nødvendigheten av at det gis helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det går kopi av dette brevet til henvisende lege.

• Det informeres ikke om hvilke utredninger som er planlagt, med mindre pasienten skal gjøre forberedelser (f.eks møte fastende).

Andre observasjoner i tilknytning til området:

• Gjennomgang av pasientjournaler viste at de fleste henvisninger ble ekspedert fortløpende. Det er god flyt i henvisningsvurderingene, og de fleste blir jevnt over behandlet med god margin i forhold til lovens frister.
• Gjennomgang av pasientjournaler og intervju viste at henvisninger er vurdert av legespesialist som prioriterer, fordeler og lager utredningsplan. Det framkom at det var ulike rutiner ved de forskjellige seksjonene med hensyn til skriftlig dokumentasjon for dette. Ved en seksjon ble det skrevet direkte på henvisningen, mens en annen benyttet avkryssingskjema som ble makulert etter overføring av opplysninger til DIPS.
• Til registrering av henvisninger benyttes DIPS- systemet. Utgaven som benyttes er DIPS 2000, versjon 3.0.2.7, installert 15.08.2003.
• På forespørsel ble det tatt ut liste fra DIPS- systemet (per 14.10.03) over henvisninger som lå til vurdering. Av rapporten framgikk det at det var henvisninger (17 i alt ) mottatt tilbake til mars og fram til august 2003 som sto registrert som ubesvart. Ved gjennomgang av et utvalg av pasientjournalene til disse, viste det seg at henvisningene likevel var besvart.
• Ved gjennomgang av pasientjournaler framkom det at ingen er avvist med begrunnelse i kapasitetshensyn. Det er avvisninger, men da av medisinske årsaker.

Område 2: Pasienters rett til nødvendig helsehjelp.

Det følger av pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd at pasienter har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Av tredje ledd følger at retten til helsehjelp bare gjelder dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Vilkårene for å anses som rettighetspasient etter § 2-1 er nærmere definert i forskrift av 01.12.2000 om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp.

Det ble funnet avvik fra lovverket som gjelder pasienters rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det ble gitt en merknad.

Avvik 2:

• Det blir ikke foretatt en individuell vurdering av om pasienter er rettighetspasienter, dvs om de har rett til nødvendig helsehjelp eller ikke.

Dette avviker fra pasientrettighetsloven § 2-1, første ledd og forskrift av 01.12.2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp. Det vises også til lov av 30.03.1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 første ledd og forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 annet ledd bokstav c) og g).

Utrag fra pasientrettighetsloven § 2-1, andre og tredje ledd:

Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten……

Retten til helsehjelp gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt.

Utdrag fra rundskriv I-60/2000:

Det skal videre avgjøres om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. Den legen som foretar vurderingen av pasienten fatter dette vedtaket.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 første ledd:

Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 annet ledd bokstav c) og g):

Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

...

c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,

...

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under intervjuer framkom det at innholdet i pasientrettighetslovens begrep rett til nødvendig helsehjelp til dels var ukjent.
• Prioriteringsforskriften var bare delvis kjent, og var ikke tatt i bruk.

De standardbrevene som sendes til pasientene har ikke opplysninger om retten til nødvendig helsehjelp eller om klagerett.

Alle pasienter registreres rutinemessig som rettighetspasienter. Den versjonen av DIPS- systemet som benyttes, har egen rubrikk for avkryssing av rettighetspasienter. Under intervjuene kom det fram at rubrikken er forhåndsavkrysset av dataselskapet.

Merknad 1:

• Det systemet som benyttes for prioritering av pasienter, er sårbart med hensyn til å sikre rett prioritering.

Merknaden er gitt under henvisning til forskrift av 01.12.2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp og forskrift av 12.07.2000 nr. 1233 om ventelisteregistrering.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Ved gjennomgang av pasientjournaler og ved intervju framkom at det var ulike systemer for prioritering av pasienter i hver seksjon med ulike betegnelser på hastegrad og lignende, for eksempel snarest, relativt raskt eller etter liste. Det framkom at begrepene vurderes ulikt ut fra hvordan kapasiteten i avdelingen var. For eksempel hadde klassifisering snarest ett annet innhold om sommeren enn ellers i året.
• Det vises til avvik 1 hvor det er beskrevet ulike rutiner ved de forskjellige seksjonene med hensyn til skriftlig dokumentasjon for hvilke vurderinger som ble gjort i forhold til henvisningen.
• Det framgår ikke innenfor hvilken tidsramme legen vurderer at pasienten må ha undersøkelse/behandling for å holde seg innenfor det medisinsk forsvarlighet krever.

Område 3: Pasienters rett til fritt sykehusvalg.

Det følger av pasientrettighetsloven § 2-4 at pasienten har rett til å velge på hvilket offentlig sykehus behandlingen skal foretas. Forskrift av 12.07.2000 nr. 1233 om ventelisteregistrering skal sikre at venteliste føres, oppdateres og rapporteres på en slik måte at pasienter kan ivareta sin rett til sykehusvalg.

Utdrag fra pasientrettighetsloven § 2-4:

Pasienten har rett til å velge på hvilket offentlig sykehus eller distriktspsykiatriske senter behandlingen skal foretas.

Utdrag fra forskrift om ventelisteregistrering:

§ 2: Med venteliste menes i denne forskrift EDB-basert register med ordnede opplysninger om pasienter som venter på undersøkelse eller behandling ved institusjon.

§ 3 første ledd: Institusjon som faller inn under § 1 skal føre venteliste over pasienter som er registrert for undersøkelse eller behandling. Det skal fremgå av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1, og om det søkes om innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk behandling. Pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 første ledd, skal ikke registreres på venteliste.

§ 4: Institusjonen skal til enhver tid holde ventelistene oppdatert. Strykning av henvisning fra ventelisteregisteret skal skje den dato behandlingen påbegynner. Også pasienter som ikke lenger er aktuelle for den planlagte undersøkelse eller behandling, skal strykes fra ventelisten.

De pasienter som har vært registrert på venteliste i seks måneder skal kontaktes med forespørsel om henvisningen fortsatt er aktuell.

§ 5: De regionale helseforetakene skal sørge for elektronisk rapportering av ventelistedata til helsedepartementet hvert tertial.

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-11 første ledd:

Helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, har plikt til å gi videre den informasjon som er nødvendig for at allmennheten skal kunne ivareta sine rettigheter, jf. lov om pasientrettigheter § 2-1, § 2-2, § 2-3, § 2-4 og § 2-5.

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik. Det ble påpekt en merknad.

Merknad 2:

• Ventelistene mangler opplysninger om de registrerte pasientenes rettighetsstatus.

Merknaden er gitt under henvisning til § 3 i forskrift av 12.07.2000 nr. 1233 om ventelisteregistrering hvor det står at: Det skal fremgå av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1, og om det søkes om innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk behandling

Merknaden er gjort på grunnlag av følgende observasjoner:

• Ventelisten som tas ut den første i hver måned inneholder betegnelser som garanti, prioritet osv. Det var ingen rubrikk for status med hensyn til om de registrerte pasientene hadde rett til nødvendig helsehjelp eller ikke. Status om rettighet legges automatisk inni registreringssystemet, men kommer likevel ikke frem på ventelisterapportene. Dette synes å skyldes en feil i datasystemet.

Andre observasjoner som er gjort i tilknytning til fritt sykehusvalg.

• Det fremkom under intervjuer og ved generelle opplysninger i standardventebrev at pasienter informeres om retten til fritt sykehusvalg. Ved gjennomgang av 10 pasientjournaler fra endokrinologisk seksjon var det 7 saker hvor standardopplysninger om fritt sykehusvalg var begrenset til egen helseregion og Rogaland.
• Siste uke hver måned tas det ut en intern liste over henviste pasienter. Denne gjennomgås og ryddes som en forberedelse til at det tas ut ventelistedata den første i hver måned.

• Pasienter tilskrives rutinemessig når de har stått på venteliste i mer enn 6 måneder.

Ved gjennomgang av pasientjournaler framkom det at ingen pasienter er avvist med begrunnelse om at de er utenfor eget opptaksområdet.

Avdelingen melder fra om ventetid til sentrale registre. Opplysninger innhentet fra nettstedet www.sykehusvalg.net bekrefter dette.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Mette Hanssen	Sekretær medisinsk avdeling	X	x	x
Else Kristin Reitan	Administrasjonskonsulent	X	x
Pål Friis	Avdelingsleder		x	x
Axel Gjellestad	Seksjonsoverlege	X	x	x
Eivind Myhre	Seksjonsoverlege	X	x	x
Mariann Olsen	Sykepleier	X

Fra Helsetilsynet i Vest-Agder og Aust-Agder deltok:

• Underdirektør / revisjonsleder Eli Gotteberg, Helsetilsynet i Vest-Agder
• Ass. fylkeslege / revisor Viggo Ltcherath, , Helsetilsynet i Vest-Agder
• Seniorrådgiver / revisor Inge V. Bakken, Helsetilsynet i Aust-Agder
• Seniorrådgiver /observatør Marit Nygaard, Statens helsetilsyn