INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring..
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres vurdering, jf. pasientrettighetsloven § 2-2
• Hvordan rettighetspasienter sikres nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1
• Hvordan pasienter sikres fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighetsloven § 2-4

Helsetilsynet i Vest-Agder og Aust-Agder fant under revisjonen at pasienter som henvises til medisinsk poliklinikk jevnt over sikres vurdering innen 30 virkedager og raskere ved behov. Vurderingene foretas av kompetent personell. Pasientene prioriteres etter klinisk skjønn, og i ulike prioriteringsgrupper etter helsetilstand og hastegrad. Det benyttes et pasientadministrativt system som gir grunnlag for å beregne ventetid og ta ut ventelistedata.

Helsetilsynet fant likevel forhold som ikke er i samsvar med de krav regelverket setter på alle de reviderte områdene. Det ble funnet tre avvik. Felles for avvikene er at nytt lovverk ikke er tatt i bruk og at dokumentasjon på systemnivå ikke er tilpasset krav i pasientrettighetsloven. Dette får den følge at sykehuset ikke kan dokumentere at pasienter som benytter medisinsk poliklinikk, får ivaretatt sentrale pasientrettigheter.

Avvikene er formulert som følger:

• Tilbakemeldingen som gis til pasient og henvisende lege, har ikke opplysninger om det er foretatt en vurdering av pasientens helsetilstand og om det er nødvendig med helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.
• Pasienter sikres ikke vurdering, avgjørelse, informasjon og registrering av om de er rettighetspasienter eller ikke.
• Pasienter sikres ikke tilgang til oppdaterte ventelistedata på en slik måte til at de kan ivareta sin rett til fritt sykehusvalg.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord, medisinsk poliklinikk, enhet i Farsund og Flekkefjord, i perioden 27.08.2003 – d.d. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten helsetilsynene i Vest-Agder og Aust-Agder gjennomfører i inneværende år.

Revisjonen utgjør også en del av et landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i somatisk spesialisthelsetjeneste i 2003, besluttet av Helsedirektøren.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Følgende områder er undersøkt:

1) Hvordan henviste pasienter sikres vurdering, jf. pasientrettighetsloven § 2-2.

2) Hvordan rettighetspasienter sikres nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1.

3) Hvordan pasienter sikres fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighetsloven § 2-4.

Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord var etter innføring av foretaksmodellen i 2001, eget helseforetak under navnet Lister sykehus HF. Fra februar 2003 har sykehuset vært en del av Sørlandet sykehus. Sykehuset har virksomhet både i Flekkefjord og Farsund, mens hovedadministrasjonen er plassert i Flekkefjord.

Sykehuset i Flekkefjord og Farsund er lokalsykehus for Listerområdet, fra Lyngdal i Vest og i praksis til Sokndal i Rogaland. Befolkningsrunnlaget i området er ca 40 000 personer. Sykehuset har omfattende poliklinisk aktivitet (alle typer) med 16 250 konsultasjoner i 2002 (14.897 i 2001). Det er vedtatt omfattende ut/ombygninger av sykehuset i Flekkefjord og mye av dette er allerede gjennomført.

Mens sykehuset var eget helseforetak, ble det etablert enhetlig ledelse med 5 klinikksjefer som alle rapporterte til direktøren. Inkorporeringen i Sørlandet sykehus HF vil kreve endringer i organisasjonen. Disse er per oktober 2003 ikke gjennomført.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Kvalitetssystem for Lister sykehus med et overordnet nivå og et nivå 2 hvor det blant annet er utarbeidet prosedyre vedrørende søknadsbehandling ved medisinsk avdeling, datert 08.10. 2001.
• Standard ventebrev (informasjon om at søknad er mottatt, om ventetid og fritt sykehusvalg)
• Standard timebrev for innkalling til ulike undersøkelser ved medisinsk poliklinikk

Annen dokumentasjon

• Liste for gjennomsnittlig ventetid ved Sørlandet sykehus HF, Lister fordelt på prioritet. Listen er for perioden 01.01.2002- 31.12 2002 og gjelder vanlig innleggelse, poliklinikk.

Dokumentasjon innhentet fra internett:

• Oversikt over ventetider ved sykehusene i Helse Sør på Sosial- og helsedirektoratets nettsider www.sykehusvalg.net
• Oversikt over ventetider på Helse Sør sine nettsider www.pasientinformasjon.no

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder og Aust-Agder:

• Brev av 27.08.2003 til Sørlandet sykehus HF, Serviceboks 416, 4604 Kristiansand, varsel om tilsyn.
• Telefaks mottatt 26.09.2003 fra Lister sykehus, administrasjonen vedlagt en redegjørelse for organisatoriske forhold, rutiner for mottak av henvisning.
• Brev av 29.09.2003 til Medisinsk enhet ved Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord, dagsprogram for tilsynsbesøk, verifikasjoner .
• Brev av 01.10.2003 til Medisinsk enhet ved Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord, endring av dagsprogram.
• E-post av 10.11. 2003 fra Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord med kommentarer til foreløpig rapport.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.08.2003.

Åpningsmøte ble avholdt 06.10.2003 kl. 12.00-12.30.

Intervjuer – 06. og 07.10.2003 ble 6 personer intervjuet.

Verifikasjoner - følgende verifikasjoner ble gjennomført ved medisinsk poliklinikk:

Flekkefjord:

• 10 siste avviste henvisninger fra eget opptaksområde
• 10 siste henvisninger som ikke er fra eget opptaksområde
• 10 fortløpende journaler på pasienter henvist fra og med 01.03.2003
• 10 fortløpende journaler på pasienter henvist fra og med 01.07.2003

• 10 fortløpende journaler på pasienter henvist fra og med 01.05.2003

  Under tilsynet ble det framlagt venteliste per 06.10.03 for Sørlandet sykehus HF, Lister, medisinsk avdeling (DIPS- rapport 420, rev 3). Det ble framlagt venteliste for nyhenviste pasienter – kalt venteliste – overskredet ventelistegraranti (DIPS-rapport 102, rev. 3), og på forespørsel ble det tatt ut venteliste på kontrollpasienter (DIPS-rapport 420, rev3).

Under revisjonen framkom følgende tall fra nettstedet www.sykehusvalg.net:

Sluttmøte ble avholdt 07.10.2003 kl. 14.00-14.30.

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Pasienters rett til vurdering.

I pasientrettighetsloven § 2-2 heter det at pasienter som er henvist til offentlig sykehus eller spesialklinikk, har rett til å få sin helsetilstand av vurdert innen 30 virkedager. Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt. Pasient og henvisende lege skal gis tilbakemelding.

Det ble funnet ett avvik fra lovverket med hensyn til pasientenes rett til vurdering.

Avvik 1:

• Den tilbakemeldingen som gis til pasient og henvisende lege, har ikke opplysninger om det er foretatt en vurdering av pasientens helsetilstand og om det er nødvendig med helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Dette avviker fra pasientrettighetsloven § 2-2 m/merknader.

Utdrag fra pasientrettighetsloven § 2-2:

Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt.

Utdrag fra rundskriv I-60/2000:

Retten til vurdering har to hovedformål. For det første skal den sikre tilgang til spesialisthelsetjenesten. Rask vurdering av henvisningene og prioritering av pasientene bidrar til å sikre alvorlig syke pasienter rask behandling. For det andre skal det gis en rask tilbakemelding til pasient og primærlege om hvordan problemer blir tatt hånd om. ...

Pasienten og pasientens primærlege skal umiddelbart ha beskjed om ... sykdommen er alvorlig, behandlingsopplegget og når man planlegger å yte behandlingen. Tidsfastsettelsen er ikke rettslig bindende ... men den bør være så presis som mulig.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det sendes standard ventebrev til pasientene med kopi til legen. Brevet har ikke opplysninger om hvilke vurderinger som er gjort med hensyn til pasientenes helsetilstand. Det gis ikke informasjon om nødvendigheten av at det gis helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.
• De pasienter som får time innen 14 dager, får timebrev om innkalling. Fra Flekkefjord sendes det ikke kopi til henvisende lege, mens det i Farsund sendes kopi også til henvisende lege. Brevene har ikke opplysninger om hvilke vurderinger som er gjort med hensyn til pasientenes helsetilstand. Det gis ikke informasjon om nødvendigheten av at det gis helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.
• Etter timekonsultasjonenes sendes epikrise til behandlende lege. I mange tilfeller rekker virksomheten å gjennomføre prosessen med timekonsultasjon og oversendelse av epikrise innenfor fristen for vurderingsgarantien. Det er ikke etablert som system å sikre at epikrisene sendes henvisende lege så raskt at en på denne måten kan overholde vurderingsgarantien.
• Det informeres ikke om hvilke utredninger som er planlagt, med mindre pasienten skal gjøre forberedelser (f. eks møte fastende).
• Standardbrevene hadde ikke informasjon om klageadgang.

Andre observasjoner som ble gjort i tilknytning til området om pasienters rett til vurdering:

• Gjennomgang av pasientjournaler viste at henvisninger ble ekspedert fortløpende. Det er god flyt i henvisningsvurderingene og de blir behandlet med god margin i forhold til lovens friser. De fleste vurderes innen en uke.
• Henvisninger stemples med standardstempel. Stempelet har rubrikk for behandlingsgaranti, mens avmerking av rettighetsstatus manglet.

• Gjennomgang av pasientjournaler viste at henvisninger ble vurdert av legespesialist som prioriterer, fordeler og lager utredningsplan. Dette bekreftes ved intervjuer.
• For å holde oversikt over innkomne henvisninger, er det etablert et manuelt system med fortløpende innføring i en bok. Kontorpersonalet fører kontroll med at henvisningene blir besvart.

• Fra høsten har en tillegg til manuelt register, benyttet DIPS-systemet til registrering av henvisninger. Det benyttes DIPS 2000, versjon 3.0.2.7.

Område 2: Pasienters rett til nødvendig helsehjelp.

Etter pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd har pasienter rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Av tredje ledd følger at retten til helsehjelp bare gjelder dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Vilkårene for å anses som rettighetspasient etter § 2-1 er nærmere definert i forskrift av 01.12.2000 om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp.

Det ble funnet avvik fra lovverket som gjelder pasienters rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Avvik 2:

• Pasienter sikres ikke vurdering, avgjørelse, informasjon og registrering av om de er rettighetspasienter eller ikke.

Dette avviker fra pasientrettighetsloven § 2-1 og forskrift av 01.12.2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp og forskrift av 12.07.2000 nr. 1233 om ventelisteregistrering. Det er også avvik fra lov av 30.03.1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 første ledd og forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 annet ledd bokstav c) og g).

Utrag fra pasientrettighetsloven § 2-1, andre og tredje ledd:

Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten……

Retten til helsehjelp gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt.

Utdrag fra rundskriv I-60/2000:

Det skal videre avgjøres om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. Den legen som foretar vurderingen av pasienten fatter dette vedtaket.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 første ledd:

Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 annet ledd bokstav c) og g):

Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

...

c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,

...

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under intervjuene framkom det at begrepet nødvendig helsehjelp til dels var ukjent.
• Prioriteringsforskriften var bare delvis kjent, og var ikke tatt i bruk.

Det framkom under intervjuene at man ikke var klar over pasienters rett til å klage på vurderingen av om en er en rettighetspasient eller ikke.

• Sykehuset skriftlige prosedyre vedrørende søknadsbehandling fra 08.10.2001 var ikke oppdatert i forhold til krav i prioriteringsforskriften.

Ved gjennomgang av pasientjournaler framkommer det at man ved prioritering av pasienter bruker de gamle prioriteringsgruppene fra 1 til 4.

Andre observasjoner som ble gjort i tilknytning til området om retten til nødvendig helsehjelp:

• Under tilsynet ble det framlagt en venteliste for nyhenviste pasienter, og på forespørsel ble det tatt ut venteliste over kontrollpasienter. Listene ble benyttet av kontorpersonalet ved tildeling av time.
• Ved gjennomgang av pasientjournaler framkom det at det ikke var avvisninger av pasienter med begrunnelse i kapasitetshensyn. Det forekom avvisning med medisinskfaglig begrunnelse. Ved mangel på kompetanse i avdelingen ble henvisningene videresendt. Intervjuene bekreftet at pasienter ikke ble avvist, men i all hovedsak ble tilbudt undersøkelse og behandling.

Område 3: Pasienters rett til fritt sykehusvalg.

Det følger av pasientrettighetsloven § 2-4 at pasienten har rett til å velge på hvilket offentlig sykehus behandlingen skal foretas. Forskrift av 12.07.2000 nr. 1233 om ventelisteregistrering skal sikre at venteliste føres, oppdateres og rapporteres på en slik måte at pasienter kan ivareta sin rett til sykehusvalg.

Det ble funnet ett avvik fra lovverket med hensyn til pasientenes rett til fritt sykehusvalg.

Avvik 3:

• Pasienter sikres ikke tilgang til oppdaterte ventelistedata på en slik måte til at de kan ivareta sin rett til fritt sykehusvalg.

Dette avviker fra pasientrettighetsloven § 2-4, forskrift om ventelisteregistrering §§ 2- 5 og spesialisthelsetjenesteloven § 3-11.

Utdrag fra pasientrettighetsloven § 2-4:

Pasienten har rett til å velge på hvilket offentlig sykehus eller distriktspsykiatriske senter behandlingen skal foretas.

Utdrag fra forskrift om ventelisteregistrering:

§ 2: Med venteliste menes i denne forskrift EDB-basert register med ordnede opplysninger om pasienter som venter på undersøkelse eller behandling ved institusjon.

§ 3 første ledd: Institusjon som faller inn under § 1 skal føre venteliste over pasienter som er registrert for undersøkelse eller behandling. Det skal fremgå av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1, og om det søkes om innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk behandling. Pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 første ledd, skal ikke registreres på venteliste.

§ 4: Institusjonen skal til enhver tid holde ventelistene oppdatert. Strykning av henvisning fra ventelisteregisteret skal skje den dato behandlingen påbegynner. Også pasienter som ikke lenger er aktuelle for den planlagte undersøkelse eller behandling, skal strykes fra ventelisten.

De pasienter som har vært registrert på venteliste i seks måneder skal kontaktes med forespørsel om henvisningen fortsatt er aktuell.

§ 5: De regionale helseforetakene skal sørge for elektronisk rapportering av ventelistedata til helsedepartementet hvert tertial.

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-11 første ledd:

Helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, har plikt til å gi videre den informasjon som er nødvendig for at allmennheten skal kunne ivareta sine rettigheter, jf. lov om pasientrettigheter § 2-1, § 2-2, § 2-3, § 2-4 og § 2-5.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved registrering av henvisninger i DIPS- systemet ble rettighetsstatus ikke registrert. Mottatte utskrifter med ventelister per 06.10.2003 inneholder ikke opplysninger om rettighetstatus.
• Det framkom under intervjuer at det var uklart hvem som har ansvaret for å holde ventelistene oppdatert. Ved tilbakemelding vedrørende foreløpig rapport blir det opplyst at sekretær ved medisinsk avdeling har hatt som oppgave å ta ut ventelister. Fra oktober 2003 var oppgaven overført til medisinsk sekretær i ekspedisjonen.
• Det ble under intervjuer avdekket at det ikke var innarbeidet et system for å ta ut lister og benytte øvrige muligheter i DIPS til kontroll og styring av ventelistedata.
• Sykehuset melder bare delvis fra om ventetid til sentrale registre. Opplysninger innhentet fra nettstedet www.sykehusvalg.net mangler tall fra virksomheten i Flekkefjord, mens det for Farsunds del er oppgitt tall for gastroskopi og colonscopi.

Andre observasjoner som ble gjort i tilknytning til retten til fritt sykehusvalg:

• Standardbrevene har generelle opplysninger om fritt sykehusvalg. For informasjon om ventelister vises til grønt nummer og internettadresse.
• Ved gjennomgang av pasientjournaler framkom det at ingen pasienter er avvist med begrunnelse om at de er utenfor eget opptaksområdet.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Vest-Agder og Aust-Agder deltok:

• Underdirektør /revisjonsleder Eli Gotteberg, Helsetilsynet i Vest-Agder
• Ass. fylkeslege / revisor Viggo Ltcherath, Helsetilsynet i Vest-Agder
• Seniorrådgiver / revisor Inge V. Bakken, Helsetilsynet i Aust-Agder