INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan poliklinikken sikrer at henviste pasienter får rett til vurdering
• Hvordan poliklinikken sikrer at pasienter som er vurdert til å ha rett til det, får nødvendig helsehjelp
• Hvordan poliklinikken sikrer at pasienter får rett til fritt sykehusvalg.

Pasienter som er henvist til Ortopedisk poliklinikk ved Sentralsykehuset i Stavanger, Helse Vest HF får sin helsetilstand vurdert av ortopeder innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt ved sykehuset. Spesialistene innhenter sjelden supplerende informasjon før de gjør vurderingen. Når supplerende informasjon blir innhentet er imidlertid spesialistene ikke klar over at 30- dagers fristen løper.

Poliklinikken gir pasienten og henvisende lege skriftlig tilbakemelding om resultatet av vurderingen, men det fremgår ikke av informasjonen om pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp eller ikke. Poliklinikken informerer heller ikke om at pasienten har klagerett på vurderingen. Den manglende informasjonen kan gjøre det vanskelig for pasientene å ivareta sine rettigheter ovenfor spesialisthelsetjenesten.

Alle ortopediske pasienter som poliklinikken gir tilbud om helsehjelp blir ført opp i ventelistene.

Poliklinikken mangler felles forståelse for hva begrepet ”nødvendig helsehjelp” innebærer og hvordan dette skal brukes.

Spesialistene som vurderer henvisningene har i begrenset grad kjennskap til prioriteringsforskriften som skal anvendes for å prioritere mellom henviste pasienter. Tildeling av prioritet i form av ventetid skjer etter klinisk skjønn. Hovedgruppen av vurderte pasienter blir vurdert til å kunne vente i tre måneder, men den reelle ventetiden for denne gruppen med pasienter er 6-9 måneder. Det innebærer en risiko for at ikke alle får nødvendig helsehjelp innen den tid medisinsk forsvarlighet krever.

Ortopedisk poliklinikk avviser ikke pasienter av kapasitetshensyn. Ortopedisk poliklinikk tar ikke inn pasienter fra fylker utenfor Helseregion Vest.

Pasienter som står på venteliste får generell informasjon om retten til sjukehusvalg, men ikke alltid realistisk informasjon om ventetidene til første konsultasjon ved poliklinikken. Dette innebærer at pasientene ikke alltid får den informasjonen de trenger for å velge et sjukehus som har kortere ventetid.

Det ble påpekt fire avvik og gitt tre merknader :

• Avvik 1 Pasienter som har fått vurdering blir ikke informert om de har fått rett til nødvendig helsehjelp eller ikke.
• Avvik 2 Pasienter som har fått vurdering blir ikke orientert om at de har klagerett etter pasientrettighetsloven §§ 7-1 og 7-2.
• Avvik 3 Pasienter med rett til nødvendig helsehjelp blir ikke sikret helsehjelp innenfor den tiden medisinsk forsvarlighet krever.
• Avvik 4 Ventelistene blir ikke systematisk oppdatert.
• Merknad 1 Prioriteringskriteriene er i liten grad kjent ved poliklinikken, men praksis innebærer at pasientene blir vurdert og prioritert i tråd med disse. jf. pasientrettighetsloven § 2-1 og prioriteringsforskriften.
• Merknad 2 Pasientene får til dels uklar informasjon om påregnelig ventetid, jf. pasientrettighetsloven § 2-2.
• Merknad 3 Opplysningene om rett til sykehusvalg er ufullstendige.

Dato: 27.11.2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sentralsjukehuset i Rogaland, ortopedisk poliklinikk i perioden 28. april til 1.oktober 2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år, og som en del av årets landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold

Ortopedisk avdeling ved Sentralsykehuset i Stavanger, Helse Stavanger HF ble fra og med 01.01.2003 underlagt den nye Kirurgisk- ortopediske fellesklinikken hvor det i juni dette året ble ansatt ny klinikkdirektør.

Kirurgisk – ortopedisk klinikk yter spesialisthelsetjeneester innen fagfeltene kar-/thorax-, gastro-, endokrinologi/generell kirurgi, urologi, og ortopedi. Ortopedisk poliklinikk er organisert i følgende seksjoner med en seksjonsoverlege som faglig ansvarlig leder; hofte-, rygg-, artroscopi-/knær, barn- og traumeseksjonen.

Dokumentasjon innhentet fra Sentralsykehuset i Stavanger :

1. Brev ” Tilsyn ved Sentralsjukehuset i Rogaland, ortopedisk poliklinikk” datert 08.05.2003, signert av Johannes Bergsåker-Aspøy, fagsjef og Kåre Stølsnes, spesialkonsulent.

2. Brev ” Tilsyn ved Helse Stavanger HF – SiR, ort.kir.pol.kl.” datert 23.06.2003, signert av Johannes Bergsåker-Aspøy, fagsjef og Kåre Stølsnes, spesialkonsulent, med vedlegg :
- Organisasjonskart for Helse Stavanger HF- SiR
- Visjoner og verdier, Helse Stavanger HF
- Kopi av pasienthåndbok kap 2.3 ventelisteføring
- Kopi av pasienthåndbok, kapittel 2.4 Garantipasienter av 11.06.01
- Kopi av pasienthåndbok, kapittel 7.1. Pasienters rett til fritt sykehusvalg, av 28.05.2002
- Oversiktstall, ventelister poliklinikken f.o.m 01.04.2002 – 01.05.03
- Ventelistetall barneseksjonen
- Ventelistetall ryggseksjonen
- Ventelistetall traumeseksjonen
- Ventelistetall artroskopiseksjonen
- Brevmaler
- Rapport fra gjennomgang av ventelistene ved Helseforetak og private sykehus med driftsavtale i Helse Vest RHF

Mottatt i ekspedisjon 15. august 2003 :

3. Ventelister for Ortopedisk poliklinikk kjørt den 13.08.2003

4.

- Oversikt kodenummer
- Oversikt kodenummer, behandlingsgaranti fra 01.07.97
- Ventelistetall ortopedisk seksjon pr 01.09.2003
- Ventelistetall ryggseksjonen pr 01.09.2003
- Ventelister pr 26.09.2003.

Mottatt under tilsynet den 1. oktober 2003 :

Dokumentasjon innhentet fra www.sykehusvalg.net

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble utsendt 28.04.2003
• Åpningsmøte ble avholdt 01.10.03
• Intervjuer

1 person ble intervjuet 26.09.2003.

5 personer ble intervjuet 01.10.2003

Følgende planlagte verifikasjoner ble gjennomført :

• 30 vurderte henvisninger vedrørende ortopediske pasienter oppsatt til konsultasjon ved poliklinikken påfølgende dager
• fem henvisninger vedrørende ortopediske pasienter som var avviste ved poliklinikken
• Sluttmøte ble avholdt 01.10.03

Område 1: Om poliklinikken sikrer at henviste pasienter får rett til vurdering

Det ble ikke funnet avvik eller grunnlag for merknader under revisjonen av dette området.

Område 2: Hvordan poliklinikken sikrer at pasienter som er vurdert til å ha rett til det, får nødvendig helsehjelp

Avvik 1 Pasienter som har fått vurdering blir ikke informert om de har fått rett til nødvendig helsehjelp eller ikke.

Avvik fra :

• Lov om pasientrettigheter § 2-1 jf. Lov om spesialisthelsetjenesten §3-11, 1. ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner :

• Det blir ikke opplyst i poliklinikkens svarbrev om pasienten har rett til / ikke rett til nødvendig helsehjelp.
• Gjennom intervju og dokumentasjon gikk det frem at begrepet ”rett til nødvendig helsehjelp” ikke er kjent eller tatt i bruk. I stedet brukes begrepet ”garantipasient”, etter tidligere ikke lenger gjeldende regelverk.
• Ved verifikasjon av ventelistene og ved verifikasjon at vurderte henvisninger gikk det frem at ortopedisk poliklinikk bruker garantibegrepet og ikke begrepet ”rett til nødvendig helsehjelp”.

Avvik 2 Pasienter som har fått vurdering blir ikke orientert om at de har klagerett etter pasientrettighetsloven §§ 7-1 og 7-2.

Avvik fra :

• Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-11, 1. ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner :

• Det går ikke frem av poliklinikkens standardbrev til pasienten eller henvisende lege at pasienten har klagerett.
• Pasienten blir heller ikke på annen måte informert om klageretten fra poliklinikkens side.

Avvik 3 Pasienter med rett til nødvendig helsehjelp blir ikke sikret helsehjelp innenfor den tiden medisinsk forsvarlighet krever.

Avvik fra :

• Lov om pasientrettigheter § 2-1, jf. prioriteringsforskriften §3 og lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2 jf. lov om helsepersonell § 16.Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3,1. ledd. Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten.

Avviket er basert på følgende observasjoner :

• Ved verifikasjon av ventelistene viste det seg at en betydelig andel av pasientene som er vurdert til å trenge time innen 3 måneder, ikke får dette før etter 6-7 måneder. Poliklinikken har ingen oversikt over den interne prioriteringen av denne gruppen, og noen pasienter risikerer å vente lenger enn det som er medisinsk forsvarlig.
• Verifikasjonene av vurderte henvisninger til rygg- og artroskopiseksjonen, som har blitt vurdert til prioritet innen tre måneder, viser at disse pasientene i flere tilfeller har ventet 6-9 måneder lengre enn dette.
• Det fremkom i intervju at prioriteringene gjøres etter medisinsk hastegrad. Det fremgår av Dok. 4 ” Vedr. polikliniske henvisninger” mottatt 26.09.2003 at pasientene prioriteres i fem kategorier: 1.(innen en uke med garant) og 2. (innen to uker med garanti), blir raskt innkalt, 3. (innen en måned med garanti) og 4. (innen tre måneder uten garanti) mest i bruk. Kategori 5. (innen seks måneder uten garanti) er i praksis ikke i bruk. Prioriteringene gjøres ut fra faglige kriterier. Det legges ikke vekt på kapasitetshensyn. Dette ble bekreftet ved intervjuer.
• Det fremkom i intervju at den ventetid for poliklinisk undersøkelse som gis, ikke alltid representerer en ren forsvarlighetsvurdering. Hvor medisinsk forsvarlighetsvurdering tilsier det blir pasientene tatt før.

Merknad 1 Prioriteringskriteriene er i liten grad kjent ved poliklinikken, men praksis innebærer at pasientene blir vurdert og prioritert i tråd med disse. Jf. pasientrettighetsloven § 2-1 og prioriteringsforskriften.

Merknaden er basert på følgende observasjoner :

• Det ble opplyst ved intervju at prioriteringen av pasienter til poliklinisk konsultasjon blir gjort ut fra medisinsk skjønn, men prioriteringskriteriene som ligger til grunn for retten til nødvendig helsehjelp var ikke godt kjent for de legene som prioriterer blant pasientene.
• Ved verifikasjonen av vurderte henvisninger viste at vurderingsstempelet som påføres henvisningene, ikke hadde egen rubrikk for avkrysning av ”rett til nødvendig helsehjelp”, men for ”Garanti”.

Avvik 4 Ventelistene blir ikke systematisk oppdatert.

Avvik fra :

• Ventelisteforskriftens § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner :

• Det gikk frem av intervjuer at ventelistene ikke blir systematisk oppdatert og pasienter som har stått på venteliste i 6 måneder blir ikke kontaktet for å undersøke om de fortsatt ønsker å stå der. I ventelistene har poliklinikken benyttet begrepet garanti, jf. Dok. 3 og 4 ”Ventelister pr. 13.08.2003 og 01.09.2003”.
• Gjeldende prosedyre for ventelisteføring jf. Dok 2 ”Pasienthåndbok Kap. 2.3 Ventelisteføring” viser til foreldet regelverk.

Merknad 2 Pasientene får til dels uklar informasjon om påregnelig ventetid til konsultasjon ved poliklinikken, jf. pasientrettighetsloven § 2-2.

Merknaden er basert på følgene observasjoner :

• Ved verifikasjon av vurderte henvisningene gikk det frem at pasienter har fått upresis informasjon om reell forventet ventetid. Dette gjelde spesielt pasienter henvist til rygg- og artroscopiseksjonen hvor ventetidene var lengst.

Merknad 3 Opplysningene om rett til sykehusvalg er ufullstendige.

Merknaden er basert på følgene observasjoner :

• Poliklinikkens standardbrev til pasienten om rett til sykehusvalg er knappe og lite veiledende.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndigheten deltok:

Petter Øgar, fylkeslege (revisjonsleder)1 Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

Marta Ebbing, ass, fylkeslege Helsetilsynet i Hordaland

Lone Merethe Solheim, jurist Helsetilsynet i Rogaland

Anne Barkve Andersen Helsetilsynet i Rogaland

Observatør Anne Solberg Statens helsetilsyn

1 Etter planen skulle Anne Barkve Andersen, fylkessykepleier i Rogaland, lede revisjonen. Da hun måtte melde forfall, overtok Petter Øgar, fylkeslege i Sogn og Fjordane, som revisjonsleder.