INNHALD

Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve.
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet

Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Organisering – plassering av oppgåver, ansvar og mynde innan fengselshelsetenesta, legevakta, miljøretta helsevern og skulehelseteneste
• Tilgang på aktuelle lover og forskrifter som gjeld for dei aktuelle helsetenestene
• Behandling av avvik frå krav i helselovgivinga
• Kartlegging av behov for helseteneste blant innsette i fengsel
• Oppbevaring av pasientjournalar i fengselshelsetenesta
• Legemiddelhandtering i fengselet
• Oversikt over miljøfaktorar som kan virka inn på helsa til befolkninga
• Godkjenning av (det miljøretta helsevernet i) skular

Dette tilsynet viser at kommunen har arbeidd systematisk med å byggja opp internkontrollsystemet for fengselshelstenesta, legevakta og skulehelseteneste. Leiarane for desse tenestene har rimeleg god oversikt over områder i verksemda kor det er fare for svikt, og det er laga gode planar for korleis ein skal sikra at tenestetilbodet er i samsvar med helselovgivinga. Det står igjen noko før ein kan seie det same om arbeidet med miljøretta helsevern.

Revisjonen avdekka nokre avvik frå krav i helselovgivinga. Det er Helsetilsynet i Rogaland si vurdering at Vindafjord kommune vil få betre styring med eiga helseteneste med å retta større merksemd mot å kontrollera at rutinane som skal gjelde blir følgde. Denne rapporten påpeiker 5 avvik frå krav i helselovgivinga:

Avvik 1 Det er ikkje etablert rutinar som sikrar at avvik frå krav i helselovgivinga blir retta opp og systematisk brukt med tanke på å førebyggja at liknande feil skjer igjen.

Avvik 2 Kommunen har ikkje oversikt over helsetilstanden til dei innsette i fengselet eller deira behov for helseteneste.

Avvik 3 Pasientopplysningar i fengselshelsetenesta blir ikkje oppbevarte i ein samla journal. Det går ikkje fram av hovudjournalen at det finnes tilleggsopplysningar andre stader. Samla sett blir ikkje pasientjournalar oppbevarte slik at personvernet er godt nok ivaretatt. Journalar som er eldre enn 10 år blir makulerte i staden for å bli avleverte til arkivverket.

Avvik 4 Legemidlar blir delte ut til innsette av personell som ikkje har fått nødvendig opplæring.

Avvik 5 Kommunen har ikkje oversikt over faktorar i miljøet som kan innverka på helsa til befolkninga.

Helsetilsynet i Rogaland gjer i tillegg følgjande merknader:

Merknad 1 Kommunen brukar omgrepet ”fagleg ansvarlig” på ein utydelig måte i sine dokumenter. Det kan bli forstått som at helseleiar er fagleg ansvarleg for all helseteneste i helseavdelinga. Slik er det ikkje i praksis. Beskrivinga av ansvarsfordelinga mellom helseleiar og kommunelege I, når det gjeld det miljøretta helsevernet, kan stå som døme på dette.

Merknad 2 I kommunen sine dokumenter, blir skulehelsetenesta omtala som ein del av helsestasjonsverksemda. Det går til dømes ikkje fram kor mykje ressursar som er planlagt eller blir nytta til skulelegar.

Merknad 3 Fengselshelsetenesta er kjent med at leiinga i fengselet administrerte behandling til ein innsett med legemiddelet Ritalin (gruppe A-preparat) på ein annan måte enn kva det er lagt opp til internkontrollsystemet for fengselshelsetenesta. Fengselslegen sa ifrå seg ansvaret for den behandlinga overfor fengselsleiinga, men dette avviket frå kommunen sine rutiner blei ikkje rapportert til leiinga i kommunehelsetenesta.

Dato: 27. november 2003

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Vindafjord kommune i perioden 23. april - 27. november 2003. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Rogaland i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Vindafjord kommune har om lag 4800 innbyggjarar. Frå 1. januar 2006 blir det kommunesamanslåing med Ølen kor det i dag bur knapt 3500 personar. Dette tilsynet var retta mot helseavdelinga i Vindafjord kommune og blei avgrensa til fengselshelstenesta, miljøretta helsevern og skulehelsetenesta.

Dei økonomiske tilhøva har gjort at Vindafjord dei siste tre åra har måtta redusera med 17 årsverk. Dette har ført til hard prioritering mellom dei ulike kommunale tenestene. Sjølv om kommuneleiinga ikkje har prioritert forbedringsarbeidet innan helsetenesta høgst, kan helseavdelinga visa til mykje systematisk arbeid innan fengselshelstenesta, legevakta og skulehelseteneste. Leiarane for desse tenestene har rimeleg god oversikt over områder i verksemda kor det er fare for svikt. Det står igjen noko før ein kan seie det same om arbeidet med miljøretta helsevern.

Fengselshelsetenesta

Sandeid arbeidskoloni blei 1. januar 2002 omgjort til eit ope fengsel. Sandeid fengsel har i dag 94 soningsplassar derav 8 plassar for kvinner, og det blir sona både korte og lange domar der. Personalet består av ein avdelingssjukepleiar i 80 %, ein psykiatrisk sjukepleiar i 50 % og ein lege i 13 % stilling. Fengselslegen meldte i 2002 i frå til Fylkeslegen i Rogaland, om at dei innsette hadde aukande behov for helsehjelp, og at fengselshelsetenesta var underdimensjonert. Det statlege tilskottet til fengselshelseteneste har vore så lite at det har vore nødvendig å supplera med kommunale midlar. Kommunen har arbeidd systematisk med denne saka og lukkast i å få auka det statlege tilskotet til denne tenesta. Frå hausten 2003 vil statstilskottet dekkje utgiftene til tenestene på dagens nivå pluss noko meir. Kommunestyret vedtok 9. september 2003 budsjettet for tilskotsauken som mellom anna inneber auka legeteneste og sjukepleieteneste, kompetanseutvikling samt innkjøp av elektronisk pasientjournalsystem.

Legevakt

Vindafjord har legevaktsamarbeid med Ølen kommune. Saman har dei inngått avtale med Haugesund sjukehus som inneber at AMK-sentralen der fungerer som deira legevaktsentral kveldar, netter og i helger.

Miljøretta helsevern

Dette arbeidet kviler på tilsette på fleire nivå i helseavdelinga, men det har vore lite planlagt satsing på miljøretta helsevern dei siste åra.

Skulehelseteneste

Skulehelseteneste blir drive integrert i helsestasjonsverksemda. Helsetenesta manglar eigne lokaler ved 6 av 7 skular. Det er 5 barneskular og 2 ungdomsskular i Vindafjord. Kommunen har tilsett ein barne og ungdomsrettleiar i full stilling som eit supplement til anna personale i helsestasjons- og skulehelsetenesta.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Organisasjonskart og organisasjonsbeskrivelse
• Årsmelding 2002 – Helseavdelinga
• Tenestemål 2003
• Oversikt over stillingar og ansatte pr. 01.09.03
• Delegasjon helseleiar
• Felles stillingsinstruks for mellomleiar
• Leiarstruktur/retningslinjer for leiarskap
• Kvalitetssikringshåndbok for fengselshelsetenesta datert september 2003
• Farmasøytisk tilsynsrapport av 04.11.02
• Statistisk oversikt over konsultasjoner i fengselet 1988 – 2002
• Forlegg til kommunestyresak 09.09.03 Bruk av tilskotssauke – auka aktivitet i
• fengselshelsetenesta
• Forhandlingsprotokoll. Avtale om legevaktsamarbeid mellom Ølen og Vindafjord kommune 25. januar 2002
• Retningslinjer for legevakta datert september 2003
• Smittevernplan datert august 2003
• Retningslinjer for miljøretta helsevern
• Prosedyrer for miljøretta helsevern 25. november 2002
• Rutiner for tuberkulosekontroll datert 2003
• Plan for psykososial støttegruppe 2000 –2002
• Tjenestebeskrivelse for helsestasjonene (inkl. skulehelsetenesta) i Vikedal og Skjold datert september 2003
• Utkast til metodebok for skulehelsetenesta datert 2003

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Rogaland:

• Brev av 23. april 2003 til kommunen, melding om tilsyn
• Brev av 10. juli 2003 til kommunen, melding om endringar av tilsynet
• Brev av 8. september 2003 til Helsetilsynet, oversikt over sentrale personar iht. tilsynet
• Brev av 15. september 2003 til Helsetilsynet, vedlagt etterspurd dokumentasjon
• Telefaks av 21. oktober 2003 til kommunen, program for tilsynsbesøket

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 23. april 2003.

Opningsmøte vart halde 21. oktober 2003

Intervjuer - 6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar som blei gjennomførde:

• skriftlege meldingar om feil/nesten-feil i legemiddelhandteringa i fengselet
• 6 pasientjournalar i fengselshelsetenesta
• ”Legejournal” grønn protokoll kor ulike legar har notert pasientopplysningar om innsette i fengselet
• oversikt over alle fengselsbetjenter som håndterar legemidlar og ”kursbevisa” som syner kven som har fått opplærings i samsvar med gjeldande rutine.
• vedtak om godkjenning av skulane iht. regelverket om det miljøretta helsevernet i skulane

Sluttmøte var halde 21. oktober 2003

Område 1: Organisering – plassering av oppgåver, ansvar og mynde innan: fengselshelsetenesta, legevakta, miljøretta helsevern og skulehelsetenesta

Det blei ikkje funne avvik på dette området. Intervjupersonane hadde god oversikt og eins forståing av korleis oppgåver og ansvar er fordelt.

Leiinga i helseavdelinga har klart å halda godt grep om forbedringsarbeidet, trass i at kommunen har måtta prioritera oppgåvene strengt på grunn av dårleg økonomi. Dokumentasjonen frå kommunen syner at det har vore stor aktivitet med å vidareutvikla internkontrollsystemet for helsetenesta det siste året.

Merknad 1

• Kommunen brukar begrepet ”fagleg ansvarlig” på ein utydelig måte i sine dokumenter. Det kan bli forstått som at helseleiar er fagleg ansvarleg for all helseteneste i helseavdelinga. Slik er det ikkje i praksis. Beskrivinga av ansvarsfordelinga mellom helseleiar og kommunelege I, når det gjeld det miljøretta helsevernet, kan stå som døme på dette.

Merknad 2

• I kommunen sine dokumenter, blir skulehelsetenesta omtala som ein del av helsestasjonsverksemda. Det går til dømes ikkje fram kor mykje ressursar som er planlagt eller blir nytta til skulelegar.

Område 2: Tilgang på aktuelle lover og forskrifter som gjeld for de aktuelle helsetenestene

Det blei ikkje funne avvik eller gjort merknader på dette området. Det er etablert gode rutinar for å sikra at dei tilsette blir gjort kjente med nye reglar i helselovgivninga.

Område 3: Behandling av avvik frå krav i helselovgivinga

Kommunen har lagt opp til formell tenesterapportering gjennom regelmessige møter mellom rådmann og mellom anna helseleiaren. Gjennom intervjua blir det klårt at det skjer mykje anna uformell rapportering internt i helseavdelinga og vidare til rådmannen. Det er låge tersklar for å ta kontakt nivåa imellom. Fleire intervjupersonar meinte likevel at kommunen manglar gode ordningar for å rapportera og følgja opp avvik frå krav i helselovgivninga.

Avvik 1

• Det er ikkje etablert rutinar som sikrar at avvik frå krav i helselovgivinga blir retta opp og systematisk brukt med tanke på å førebyggja at liknande feil skjer igjen

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta § 4 g)

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen si tenestehandbok inneheld eit skjema for registrering av avvik. Skjemaet er ikkje kjent og blir ikkje brukt innan nokre av dei aktuelle tenestene.
• Ulike feil og uønska hendinga blir ”snakka om”, men ikkje systematisk drøfta og vurdert i organisasjonen. Det er ikkje klarlagt kva slags hendingar som skal meldast eller korleis og kven som skal følga slike saker opp.
• Innan fengselshelstenesta er det kjent at rutinane for utdeling legemiddel ikkje blir følgde. Mellom anna deler nokre fengselsbetjentar ut legemidler utan at dei har fått nødvendig opplæring. For tida gjeld det 2 av 15 betjentar. Det er heller ikkje satt i verk tiltak for å sikra at 8 nye betjentar som skal byrja i fengselet frå 1. desember i år får nødvendig opplæring før dei skal dela ut legemidlar.
• Kommunen har, i samsvar med smittevernloven, utarbeidd rutinar for kontroll med tuberkulose i fengselet. Desse rutinane blir ikkje følgde. Fengselslegen har meldt dette munnleg til kommunelege 1. Det er ikkje fastsatt korleis slike avviksmeldingar skal behandlast internt i kommunen.
• Legevaktslegar følgjer ikkje alltid rutinane for nedteikning av pasientopplysningar. Ein samleprotokoll (”Legejournal”) inneheld ei rekke opplysningar som ikkje finnes i den einskilde innsette sin pasientjournal. Protokollen er meint til bruk for kommunikasjon mellom fengselshelsetenesta og dei tilsette i fengselet. Dette avviket har vore kjent lenge utan at systemet har blitt retta opp.

Kommentar:

Fengselshelsetenesta registrerer rutinemessig feil/nesten-feil i legemiddelhandteringa. Desse meldingane blir stort sett brukt som eksemplar under opplæring i legemiddelhandtering til fengselsbetjentar.

Merknad 3

• Fengselshelsetenesta er kjent med at leiinga i fengselet administrerte behandling til ein innsett med legemiddelet Ritalin (gruppe A-preparat) på ein annan måte enn kva det er lagt opp til internkontrollsystemet for fengselshelsetenesta. Fengselslegen sa ifrå seg ansvaret for den behandlinga overfor fengselsleiinga, men dette avviket frå kommunen sine rutiner blei ikkje rapportert til leiinga i kommunehelsetenesta.

Område 4: Kartlegging av behov for helseteneste blant innsette i fengsel

Avvik 2

• Kommunen har ikkje oversikt over helsetilstanden til dei innsette i fengselet eller deira behov for helseteneste.

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Kommunehelsetenestelova § 1-4, 2. ledd og § 2-1
• Lov om helsepersonell § 16

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Fengselet gir ei skriftleg orientering til personar som skal inn til soning. Skrivet gir ein kort generell omtale om bruk av legemidlar i fengselet. Utover dette blir dei innsette ikkje informerte om helsetenestetilbodet i fengselet.
• Fengselshelsetenesta gjennomfører ikkje noka systematisk kartlegging av behovet for helsetjeneste blant dei innsette. Kontakten mellom dei innsette og helsetenesta skjer etter initiativ frå den innsette.
• Kommunen er kjent med at fleire innsette fell inn under grupper der smitterisikoen krev skjerpa kontroll frå helsetenesta si side, jamfør Lov om smittevern § 3-1 og forskrift om tuberkulosekontroll § 2-3 jfr. § 3-1 nr 3. Det er ikkje ordningar som sikrar at risikopersonar blir fanga opp og gitt tilbod om kontroll og vaksinering mot smittsomme sjukdommar som til dømes tuberkulose og hepatitt B.

Område 5: Oppbevaring av pasientjournalar i fengselshelsetenesta

Avvik 3

• Pasientopplysningar i fengselshelsetenesta blir ikkje oppbevarte i ein samla journal. Det går ikkje fram av hovudjournalen at det finnes tilleggsopplysningar andre stader. Samla sett blir ikkje pasientjournalar oppbevarte slik at personvernet er godt nok ivaretatt. Journalar som er eldre enn 10 år blir makulerte i staden for å bli avleverte til arkivverket.

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Forskrift om pasientjournal §§ 5 og 14

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det blir ført individuell papirjournal på innsette som får helsehjelp. Nokre journalnotat og epikrisar blir oppbevart forsvarleg nedlåst. I tillegg blir nokre pasientopplysningar notert i ein protokoll kalla ”Legejournal”. Her har fleire legar skrive helseopplysningar etter konsultasjonar med mange innsette. Denne protokollen tar fengselsbetjenter med når dei følgjer innsette til legekonsultasjon. Verifikasjon i dei individuelle papirjournalene viste at relevante helseopplysningar som var skrive i protokollen ikkje alltid var tatt med i dei individuelle journalene.
• Når ein innsett fortel fengselsbetjentane at han ønskjer kontakt med fengselshelsetenesta, fører betjenten navnet og eventuelt grunnen til ønsket om kontakt på ei liste. Lista blir oppbevart åpent i vaktrommet. Alle som har tilgang til betjentane sitt vaktrommet har dermed også tilgang til lista. Denne inneheld av og til pasientopplysningar som er omfatta av teieplikta etter helselovgivninga. Fengselssjukepleiarane skal mellom anna nytta denne liste når dei prioriterer personane på lista.

Område 6: Legemiddelhandtering i fengselet

Avvik 4

• Legemidlar blir delte ut til innsette av personell som ikkje har fått nødvendig opplæring.

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjeneste § 8

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det er utarbeidd eit opplæringsprogram for fengselsbetjentar som skal dela ut legemidler. Verifikasjon av kursbevis og oversikt over betjenter som deltar i dette arbeidet, viste at 2 av 15 ikkje hadde gjennomgått opplæringsprogrammet.

Område 7: Oversikt over miljøfaktorar som kan virka inn på helsa til befolkninga

Intervjupersonane har rimelig god oversikt over kommunen, men innser at kommunehelsetenesta har lite eksakt kunnskap om kva for nokre miljøfaktorar i Vindafjord som kan virka inn på helsa til befolkninga.

Avvik 5

• Kommunen har ikkje oversikt over faktorar i miljøet som kan innverka på helsa til Befolkninga.

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Kommunen kan ikkje vise til systematiske tiltak som gir oversikt over miljøfaktorar som til dømes forureining, støy, sosiale miljøfaktorar, risiko for ulukker mv.
• Det går fram av årsmeldinga frå helseavdelinga at det i 2002 ikkje var kapasitet til planlagd satsing på miljøretta helsevern. Intervjupersonane sa forholda var like eins no.

Område 8: Godkjenning av skular iht. krav om miljøretta helsevern i skular

Det blei ikkje funne avvik eller gjort merknader på dette området. Kommunen følgjer opp sine rutinar for godkjenning. Alle skular som er omfatta av forskrift om miljøretta helsevern i barnehagar og skular er godkjende.

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Rogaland deltok:

• Leif Gunnar Vøllestad, ass. fylkeslege
• Kirsti Baardsen Svalestad, underdirektør/jurist
• Bjørg Botne, kvalitetsrådgjevar/sjukepleiar