INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6 Deltakere ved tilsynet

Dato: 03.10.2002

Denne rapporten beskriver i første rekke avvikene og merknadene som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det vises imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 og 5 nedenfor.

Systemrevisjonen (tilsynet) var avgrenset til følgende områder:

1. Hvordan pasienter som henvises sikres rett til vurdering (jf pasl § 2-2)
2. Hvordan pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp sikres denne retten (jf pasl § 2-1)
3. Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg (jf pasl § 2-4)

Ved tilsynet ble det konstatert fire avvik:

1. Etter at vurdering er foretatt gis det kun tilbakemelding til pasienten, ikke også til henvisende lege.
2. Kongsberg, Medisinsk poliklinikk, sikrer ikke at pasienter får informasjon om at de er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp eller ikke.
3. Pasientene som henvises til Kongsberg, Medisinsk poliklinikk, informeres ikke om klageadgang.
4. Plikt til å informere om fritt sykehusvalg ivaretas ikke.

Det ble i tillegg gitt to merknader:

1. Skriftlige kriterier for vurdering og prioritering av pasienter som henvises til Kongsberg, Medisinsk poliklinikk, foreligger ikke.
2. Kongsberg, Medisinsk poliklinikk, har et sårbart system for å sikre at mottatte henvisinger blir vurdert.

Etter omorganisering av statlig helseforvaltning, er fylkeslegene fortsatt - i tilsynssaker - en del av Statens helsetilsyn. Fylkeslegen i Buskerud benevnes i disse saker etter 01.01.2003 som Helsetilsynet i Buskerud.

Ved foreliggende tilsyn er revisjonen og rapporten et resultat av et fylkesovergripende samarbeid mellom Helsetilsynet i Buskerud, Helsetilsynet i Vestfold og Helsetilsynet i Telemark. Dette fordi Statens Helsetilyn har oppfordret til at det ved de landsomfattende tilsyn i 2003, i så stor grad som det er praktisk mulig, skal gjennomføres fylkesovergripende, landsomfattende tilsyn. Der det foreligger fylkesovergripende helseforetak skal tilsynet gjennomføres av fylkesovergripende revisjonsteam. Det har også vært samarbeid med Helsetilsynet i Aust Agder og Helsetilsynet i Vest Agder ved planleggingen av tilsynet med de somatiske poliklinikker.

Når de landsomfattende tilsyn i 2003 er gjennomfør i bl.a Helse Sør (tilbudet til voksne med psykiske problemer – våren 03, og tilbudet ved de indremedisinske poliklinikker – høsten 03) vil det bli utarbeidet en felles oppsummering fra de tilsyn som omfattet helseregionen. Rapporten vil bli oversendt Regionalt Helseforetak Sør v/direktøren, medio november 2003.

Foreliggende rapport er utarbeidet etter systemrevisjon ved Blefjell sykehus HF, Driftsenhet Kongsberg, Indremedisinsk poliklinikk, i perioden 24.06.2003 (varsel ble sendt Helseforetaket v/direktøren) - 01 og 02.09.2003 (tilsynsbesøk ble foretatt ved Blefjell sykehus HF, Driftsenhet Kongsberg, Indremedisinsk poliklinikk).

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år, og er en del av det landsomfattende tilsynet som landets Helsetilsyn (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) skal gjennomføre med deler av helsetjenestetilbudet ved de somatiske poliklinikker, fortrinnsvis indremedisinske poliklinikker, i 2003. Oppdraget fra Statens helsetilsyn går ut på at det skal gjennomføres tilsyn ved mist tre poliklinikker i hvert fylke. I Buskerud blir det ved dette landsomfattende tilsynet gjennomført tilsyn ved:

1. Sykehuset Buskerud HF,
2. Blefjell sykehus HF, Driftsenhet Kongsberg og
3. Ringerike sykehus HF

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som er stilt i lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved andre verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapportene fra systemrevisjoner omhandler i første rekke eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonene. For en beskrivelse av virksomheten vises det imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 og 5 nedenfor.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen ved Blefjell sykehus HF, Driftsenhet Kongsberg, Indremedisinsk poliklinikk, var avgrenset til en vurdering av:

1. Hvordan pasienter som henvises sikres rett til vurdering (jf pasl § 2-2)
2. Hvordan pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp sikres denne retten (jf pasl § 2-1)
3. Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg (jf pasl § 2-4)

Kongsberg, Notodden og Rjukan, og er et fylkesovergripende Helseforetak (Buskerud og Telemark) i Helse Sør RHF. Driftsenhetene har felles direktør, sjeflege og sjefsykepleier. Foretaksadministrasjonen og en del støttefunksjoner er felles for driftsenhetene, lokalisert til Notodden. Ved hver driftsenhet er det en daglig leder.

Medisinsk poliklinikk ved Kongsberg er organisatorisk underlagt ”Spesialavdelingene”. Poliklinikken ledes administrativt av avdelingssykepleier. Overordnet medisinsk-faglig ansvar er lagt til avdelingsoverlegen ved Medisinsk avdeling. Det er ikke etablert formelle møtearenaer mellom leder av poliklinikken og medisinsk-faglig ansvarlig. Andre tverrfaglige møtearenaer er heller ikke etablert.

Ved befaringen ved Medisinsk poliklinikk viste det seg at plassforholdene bl.a ikke var gunstige for coloscopi-undersøkelser. Avdelingssykepleier hadde ikke gode lokaliteter for å kunne utføre sine oppgaver.

Ved tilsynet var det pr 29.08.03 562 pasienter på venteliste. Gjennomsnittlig ventetid var 53 dager.

Dokumentasjon som ble oversendt til Helsetilsynet i Buskerud ved sykehusets ekspedisjon av 04.08.2003. Dette var: Organisasjonskart, målsetning for virksomheten, enkelte funksjonsbeskrivelser, navneliste over ansatte, innholdsfortegnelsen til internkontrollsystemet, enkelte prosedyrer, beskrivelse av avviksregistrering og avvikshåndtering, opplysninger om ventelisteføring, statistikk fra ventelisteføring, standardskriv med informasjon til pasienter som er henvist til poliklinikken, Årsmelding for 2002.

Ved ekspedisjon av 15.08.2003 ble det ettersendt ytterligere dokumentasjon i form av vedtekter for Blefjell sykehus HF og redegjørelse i notat av 23.07.03 fra fung.avdelingsoverlege, Medisinsk avdeling.

Dokumentasjon som ble fremlagt ved gjennomgang av stikkprøver den 01.09.2003, som tillegg til tidligere tilsendt dokumentasjon:

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

Helsetilsynet i Buskeruds varsel om tilsynsbesøk av 24.06.2003.

Helsetilsynet i Buskeruds brev av 22.08.2003 med bl.a program for tilsynsbesøket.

Revisjonsvarsel ble sendt Helseforetaket v/direktøren den 24.06.03.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Det ble foretatt befaring og gjennomgang av dokumenter ved sykehuset den 01.09.03.

Åpningsmøte ble avholdt den 02.09.03 ved Blefjell sykehus HF, Driftsenhet Kongsberg.

Intervjuer

Fem personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Befaring i arkiv for pasientjournaler og ved Indremedisinsk poliklinikk.
• Gjennomgang av dokumentasjon som ble fremlagt under tilsynsbesøket den 01.09.03. Det vises til oversikt som er gitt i kapittel 3 ovenfor.

Sluttmøte ble avholdt den 02.09.03. De observasjoner og funn som var gjort ble presentert.

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for ett avvik og en merknad.

Etter at vurdering er foretatt gis det kun tilbakemelding til pasienten, ikke også til henvisende lege.

Vi viser også til omtalen i avsnitt 5.1.1 nedenfor.

Dette er avvik fra:

• Pasientrettighetsloven § 2-2.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Første brev til pasienten går raskt ut etter at vurdering er foretatt. Brevet inneholder imidlertid ikke de opplysninger som det er krav om skal gis innen 30 dagers fristen. Det opplyses kun at pasienten står på venteliste, og om at vedkommende vil få nytt brev om tidspunkt m.v.
• Tilbakemeldingen til pasienten gir ikke opplysninger om hvorvidt pasienten har rett til helsehjelp eller ikke, hvilke vurderinger som er gjort, herunder opplysninger om hvilken helsehjelp som kan forventes, og det gis ikke opplysninger om når helsehjelp kan forventes å bli gitt.
• Det andre brevet til pasienten gir kun opplysninger om hvem som er lege, når det er gitt time, type undersøkelse og eventuelle forklaringer til dette.
• Det opplyses ikke i brev til pasienten om hva vurderingen har gått ut på, og om man anses som rettighetspasient eller ikke.
• Det gis heller ikke muntlig informasjon til alle om dette.

Kongsberg, Medisinsk poliklinikk, har et sårbart system for å sikre at mottatte henvisinger blir vurdert.

Vi viser til omtalen i avsnitt 5.1.1 nedenfor.

Aktuelle myndighetskrav:

• Prioriteringsforskriften og forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven § 4, jf samme lov § 16, første ledd.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Mottatte henvisninger blir fortløpende registrert og vurdert, senest en uke etter mottakelse.
• Det er kun et fåtall personer som foretar vurderingene. Det foreligger ikke skriftlige rutiner / sjekklister til bruk for leger som til daglig ikke utfører denne type oppgaver.
• Kriteriene som legges til grunn for vurderingene og prioriteringene er ikke godt kjent.

Tilsynet skulle avklare:

5.1.1 Om ansvars- og oppgavefordelingen er avklart i forhold til registrering av henvisninger, oppfølging, vurdering og prioritering

Det er etablert et system for registrering, vurdering og oppfølging. Vurderingene og prioriteringene foretas av erfarent, kompetent personell, som sikrer en konkret faglig vurdering. De som foretar vurderingene konsulterer andre leger med spesialkompetanse ved behov. Oppgavene er imidlertid lagt til et fåtall personer, og kan av den grunn gjøre systemet sårbart.

Kongsberg, Medisinsk poliklinikk, vurderer raskt henvisninger hvor det er mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom. Disse pasientene får rask innkalling og behandling.

Det kan stilles spørsmål om det er behov for et system som sikrer opprettholdelse av denne praksis.

5.1.2 Om personell som er involvert ved registrering, oppfølging, vurdering og prioritering sikres nødvendig opplærling som kan bidra til kontinuitet og likeartet praksis

Opplæring gis ved erfaringsoverføring. Det er imidlertid ikke etablert prosedyrer, sjekklister, flytskjema o.l som benyttes i denne opplæringen, og som kan tas i bruk ved akutte behov der erfaringsoverføring ikke kan benyttes.

5.1.3 Om vurderingene og prioriteringene foretas av kompetent personell, og om disse gis mulighet til forsvarlig vurdering

Vurderinger og prioriteringer foretas av erfarent, kompetent personell. Det opplyses at henvisningene i de overveiende fleste tilfeller inneholder tilstrekkelig opplysninger til å kunne foreta faglig forsvarlig vurdering. Hvis ikke etterlyses informasjon, eller pasienten innkalles for vurdering.

5.1.4 Om den maksimale frist for vurdering innen 30 virkedager sikres ivaretatt

Vurderinger foretas innen 30 virkedager, med god margin.

5.1.5 Om rutinene sikrer en raskere vurdering enn 30 virkedager der krav til faglig forsvarlighet tilsier dette

Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom behandles henvisningene umiddelbart og det foretas innkalling og oppfølging innen en uke.

5.1.6 Om tilbakemeldingene til henvisende instans og pasient sikres ivaretatt i henhold til kravene

Det er kun pasienten som får orientering om at henvisningen er mottatt. Se for forøvrig observasjonene som er omtalt under avviket ovenfor.

5.1.7 Om virksomheten har et system for håndtering av eventuelle avvik som oppstår i forbindelse med vurdering og prioritering av henvisninger

Det forelå ikke avviksmeldinger knyttet til forhold som dette tilsynet var avgrenset til. Sykehuset har et system for avviksregistrering og avvikshåndtering, men det ikke blitt brukt på dette området.

5.1.8 Om det forekommer at virksomheten avviser henvisninger

Avvisning av henviste pasienter forekommer ikke. Heller ikke når pasientene ikke tilhører Kongsberg sitt nedslagsområde, eller der alvorlighetsgraden er usikker / uklar.

5.1.9 Om det er etablert et system for å ta i bruk avvik, klager, positive tilbakemeldinger m.v fra pasienter, henvisende leger eller andre, til systematisk forbedring av praksis

Kongsberg, Medisinsk poliklinikk, har ikke rutiner for systematisk bruk av informasjon som fremkommer gjennom klager, avviksmeldinger og / eller positive tilbakemelding fra pasienter, pårørende eller andre. Det er ikke etablert et system for hvordan muntlige tilbakemeldinger skal registreres og håndteres.

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for to avvik og en merknad.

Kongsberg, Medisinsk poliklinikk, sikrer ikke at pasienter får informasjon om at de er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp eller ikke

Vi viser til avsnitt 5.2.3 nedenfor.

Dette er avvik fra:

• Pasientrettightsloven § 2-1, annet ledd og § 2-2.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Ved vurderingen blir det ikke dokumentert at pasienten er vurdert til å ha rett til helsehjelp.
• Pasientene og / eller henvisende lege får ikke skriftlig eller muntlig informasjon om at pasienten anses å ha rett til helsehjelp eller ikke.
• Av ventelister som ble fremlagt fremgikk det ikke utrykkelig hvilke pasienter som anses som rettighetspasienter.
• Innholdet i begrepene ”nødvendig helsehjelp” / ”rett til helsehjelp” synes ikke kjent, herunder hvilke konsekvenser dette har i pasientrettighetssammenheng.

Pasientene som henvises til Kongsberg, Medisinsk poliklinikk, informeres ikke om klageadgang.

Vi viser til avsnitt 5.2.3 nedenfor.

Dette er avvik fra:

• Pasientrettightsloven § 7-1 og § 7-2.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Pasientene informeres ikke om retten til å fremsette anmodning om oppfyllelse (pasientrettighetsloven § 7-1) og retten til å klage (§ 7-2) i de brev som sendes med informasjon. De opplyses heller ikke muntlig om dette.
• Retten til å fremsette anmodning om oppfyllelse og retten til å klage synes lite kjent.

Skriftlige kriterier for vurdering og prioritering av pasienter som henvises til Kongsberg, Medisinsk poliklinikk, foreligger ikke.

Vi viser til omtalen i avsnitt 5.2.1 nedenfor

Aktuelle myndighetskrav:

• Prioriteringsforskriften og forutsetningen om at det skal foretas en mest mulig forsvarlig og likeartet vurdering og oppfølging av henvisninger.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det er kunnskap om at det foreligger en forskrift om prioritering, men innholdet er lite kjent.
• Opplysninger om hvilke vurderinger og prioriteringer som gjøres i praksis synes imidlertid å være i samsvar med forskriftens bestemmelser.

Tilsynet skulle avklare:

5.2.1 Om virksomheten sikrer at vilkårene for vurdering av rett til nødvendig helsehjelp er kjent og tatt i bruk av det personell som er gitt ansvar for å foreta slike vurderinger

I praksis er vurderinger og prioriteringer i samsvar med prioriteringsforskriften. Det er imidlertid ikke kjent for alle hva som vektlegges ved vurderinger og prioriteringer.

5.2.2 Om virksomheten sikrer at resultatet av vurderingen i henhold til pasientrettighetsloven § 2-2 inneholder en vurdering av om det foreligger rett til nødvendig helsehjelp eller ikke

Det foreligger ikke dokumentasjon for at det konkret er blitt tatt stilling til om pasienten har krav på nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

5.2.3 Om virksomheten sikrer at pasienten gis informasjon om beslutningen som er tatt om rett til helsehjelp, og om muligheten for å fremsette klage

Det gis ikke slik informasjon. Se avvik 1 ovenfor.

5.2.4 Om virksomheten sikrer at kravet til registrering av rettighetspasienter blir ivaretatt

Det fremkom ikke av ventelisteregistreringer som ble fremlagt hvilke pasienter som anses å ha rett til nødvendig helsehjelp.

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Plikt til å informere om fritt sykehusvalg ivaretas ikke.

Vi viser til omtalen i avsnitt 5.2 nedenfor

Dette er avvik fra:

• Forvaltningsloven § 11, jf pasientrettighetsloven § 2-4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Standardbrev som sendes pasientene inneholder ikke opplysninger om fritt sykehusvalg.
• Det er ikke etablert rutiner som sikrer at informasjon gis muntlig til alle pasienter.
• Det er ulike oppfatninger om hvem som eventuelt skal gi informasjon, og hvordan dette skal skje.
• I de tilfeller informasjon blir gitt, blir ikke dette dokumentert i journal.

Tilsynet skulle avklare:

5.3.1 Om virksomheten sikrer at registrering, oppdatering og rapportering av ventelistedata skjer etter gjeldende regelverk

Krav til ventelisteregistrering og rapportering synes ivaretatt, med unntak av kravet om at det skal fremgå av listene hvilke pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp.

5.3.2 Om det er etablert et system som sikrer at pasientene får informasjon om fritt sykehusvalg og om ventetider ved sykehuset / poliklinikken

Det informeres ikke systematisk om fritt sykehusvalg, jf avvik ovenfor. Opplysninger om ventetid fremgår heller ikke av de brev som sendes pasientene.

5.3.3 Om virksomheten sikrer at henvendelser om valg av sykehus / poliklinikk håndteres i henhold til pasientrettighetslovens bestemmelser

I de tilfeller pasienter ønsker å gjøre retten til fritt sykehusvalg gjeldende blir dette fulgt opp.

Der det har oppstått særlig ventetid gis det informasjon om retten til fritt sykehusvalg, og ved behov gis det hjelp med å få saken vurdert / fulgt opp ved annet sykehus.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

I revisjonsteamet, ledet av Helsetilsynet i Buskerud, deltok:

Seniorrådgiver (revisjonsleder) Ellisiv Hegna og ass.fylkeslege (revisor) Grete Bjørang, Helsetilsynet i Buskerud. I tillegg deltok rådgiver Anne Marie Moen Vollan, Helsetilsynet i Telemark og Eli Anne Stenhaug, Helsetilsynet i Vestfold (revisorer).