INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6 Deltakere ved tilsynet

Dato: 03.10.03

Denne rapporten beskriver i første rekke avvikene og merknadene som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det vises imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 og 5 nedenfor.

Systemrevisjonen (tilsynet) var avgrenset til følgende områder:

1. Hvordan pasienter som henvises sikres rett til vurdering (jf pasl § 2-2)
2. Hvordan pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp sikres denne retten (jf pasl § 2-1)
3. Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg (jf pasl § 2-4)

Ved tilsynet ble det konstatert fire avvik:

1. Etter at vurdering er foretatt gis det kun tilbakemelding til pasienten, ikke også til henvisende lege.
2. Med unntak av tilfeller som haster sikres ikke pasienter undersøkelse og behandling innenfor den tidsramme som er gitt på bakgrunn av den faglige vurderingen.
3. Sykehuset Buskerud HF, Medisinsk poliklinikk, sikrer ikke at pasienter får informasjon om at de er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp eller ikke.
4. Pasientene som henvises til Sykehuset Buskerud HF, Medisinsk poliklinikk, informeres ikke om klageadgang.

Det ble i tillegg gitt en merknad:

• Skriftlige kriterier for vurdering og prioritering av pasienter som henvises til Sykehuset Buskerud, Medisinsk poliklinikk, foreligger ikke.

Etter omorganisering av statlig helseforvaltning, er fylkeslegene fortsatt - i tilsynssaker - en del av Statens helsetilsyn. Fylkeslegen i Buskerud benevnes i disse saker etter 01.01.2003 som Helsetilsynet i Buskerud.

Ved foreliggende tilsyn er revisjonen og rapporten et resultat av et fylkesovergripende samarbeid mellom Helsetilsynet i Buskerud, Helsetilsynet i Vestfold og Helsetilsynet i Telemark. Dette fordi Statens Helsetilyn har oppfordret til at det ved de landsomfattende tilsyn i 2003, i så stor grad som det er praktisk mulig, skal gjennomføres fylkesovergripende, landsomfattende tilsyn. Der det foreligger fylkesovergripende helseforetak skal tilsynet gjennomføres av fylkesovergripende revisjonsteam. Det har også vært samarbeid med Helsetilsynet i Aust Agder og Helsetilsynet i Vest Agder ved planleggingen av tilsynet med de somatiske poliklinikker.

Når de landsomfattende tilsyn i 2003 er gjennomfør i bl.a Helse Sør (tilbudet til voksne med psykiske problemer – våren 03, og tilbudet ved de indremedisinske poliklinikker – høsten 03) vil det bli utarbeidet en felles oppsummering fra de tilsyn som omfattet helseregionen. Rapporten vil bli oversendt Regionalt Helseforetak Sør v/direktøren, medio november 2003.

Foreliggende rapport er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Buskerud HF, Indremedisinsk poliklinikk, i perioden 24.06.2003 (varsel ble sendt Helseforetaket v/direktøren) - 01 og 02.09.2003 (tilsynsbesøk ble foretatt ved Sykehuset Buskerud HF, Indremedisinsk poliklinikk).

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år, og er en del av det landsomfattende tilsynet som landets Helsetilsyn (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) skal gjennomføre med deler av helsetjenestetilbudet ved de somatiske poliklinikker, fortrinnsvis indremedisinske poliklinikker, i 2003. Oppdraget fra Statens helsetilsyn går ut på at det skal gjennomføres tilsyn ved mist tre poliklinikker i hvert fylke. I Buskerud blir det ved dette landsomfattende tilsynet gjennomført tilsyn ved:

1. Sykehuset Buskerud HF,
2. Blefjell sykehus HF, Driftsenhet Kongsberg og
3. Ringerike sykehus HF

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som er stilt i lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved andre verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapportene fra systemrevisjoner omhandler i første rekke eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonene. For en beskrivelse av virksomheten vises det imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 og 5 nedenfor.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen ved Sykehuset Buskerud HF, Indremedisinsk poliklinikk, var avgrenset til en vurdering av:

1. Hvordan pasienter som henvises sikres rett til vurdering (jf pasl § 2-2)
2. Hvordan pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp sikres denne retten (jf pasl § 2-1)
3. Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg (jf pasl § 2-4)

Indremedisinsk poliklinikk ved Sykehuset Buskerud HF er en integrert del av Medisinsk klinikk. Medisinsk poliklinikk er inndelt i åtte seksjoner / fagområder. Det opplyses at det over flere år har vært store kapasitetsproblemer ved poliklinikken, p.g.a lav bemanning med legespesialister.

Det er etablert formelle møtearenaer mellom legene ved poliklinikken, samt formelle tverrfaglige møter.

Ved tilsynet var det pr 31.08.03 984 pasienter på venteliste ved Medisinsk poliklinikk. Gjennomsnittlig ventetid var 98,9 dager.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Dokumentasjon som ble oversendt til Helsetilsynet i Buskerud ved sykehusets ekspedisjon av 21.07.2003. Dette var: Organisasjonskart, målsetning for virksomheten, enkelte funksjonsbeskrivelser, navneliste over ansatte, innholdsfortegnelsen til internkontrollsystemet, prosedyrer for de enkelte undersøkelser som blir utført, beskrivelse av avviksregistrering og avvikshåndtering, opplysninger om ventelisteføring, statistikk fra ventelisteføring, standardskriv med informasjon til pasienter som er henvist til poliklinikken, oversikt over konsultasjonstyper for 2000, 2001 og 2002, aktivitetsoversikt og poliklinikkens årsstatistikk for år 2002.

Dokumentasjon som ble fremlagt ved gjennomgang av stikkprøver den 01.09.2003, som tillegg til tidligere tilsendt dokumentasjon:

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

Helsetilsynet i Buskeruds varsel om tilsynsbesøk av 24.06.2003.

Helsetilsynet i Buskeruds brev av 22.08.2003 med bl.a program for tilsynsbesøket.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt Helseforetaket v/direktøren den 24.06.03.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Det ble foretatt befaring og gjennomgang av dokumenter ved sykehuset den 01.09.03.

Åpningsmøte ble avholdt den 03.09.03 ved Sykehuset Buskerud HF, Indremedisinsk poliklinikk.

Intervjuer

Fem personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Befaring ved Indremedisinsk poliklinikk, lokaler for merkantilt personell, herunder lokaler hvor journaler oppbevares.
• Gjennomgang av dokumentasjon som ble fremlagt under tilsynsbesøket den 01.09.03. Det vises til oversikt som er gitt i kapittel 3 ovenfor.

Sluttmøte ble avholdt den 03.09.03. De observasjoner og funn som var gjort ble presentert.

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Etter at vurdering er foretatt gis det kun tilbakemelding til pasienten, ikke også til henvisende lege.

Vi viser også til avsnitt 5.1.6 nedenfor

Dette er avvik fra:

• Pasientrettighetsloven § 2-2.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Første brev til pasienten går raskt ut etter at vurdering er foretatt. Brevet inneholder imidlertid ikke de opplysninger som det er krav om skal gis innen 30 dagers fristen. Det opplyses at pasienten står på venteliste, om hva som på det aktuelle tidspunkt er forventet ventetid, samt opplysninger om fritt sykehusvalg.
• Tilbakemeldingen til pasienten gir ikke opplysninger om hvorvidt pasienten har rett til helsehjelp eller ikke og om hvilke vurderinger som er gjort, herunder opplysninger om hvilken helsehjelp som kan forventes.
• Det andre brevet til pasienten gir opplysninger om hvem som er lege, når det er gitt time, type undersøkelse og eventuelle forklaringer til dette.
• Det opplyses ikke i brev til pasienten om hva vurderingen har gått ut på, og om man anses som rettighetspasient eller ikke.
• Det gis heller ikke muntlig informasjon til alle om dette.

Tilsynet skulle avklare:

5.1.1 Om ansvars- og oppgavefordelingen er avklart i forhold til registrering av henvisninger, oppfølging, vurdering og prioritering

Det er etablert et system for registrering, vurdering og oppfølging. Mottatte henvisninger blir fortløpende registrert og vurdert, normalt innen en uke etter mottakelse.

Det foreligger ikke skriftlige rutiner / sjekklister til bruk for leger som til daglig utfører denne type oppgaver. Det opplyses at vurderinger og prioriteringer skjer på individuelt, faglig grunnlag. Vurderingene og prioriteringene foretas av erfarent, kompetent personell, som sikrer en konkret faglig vurdering.

Sykehuset Buskerud HF, Medisinsk poliklinikk, vurderer raskt henvisninger hvor det er mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom. Disse pasientene får rask innkalling og behandling.

5.1.2 Om personell som er involvert ved registrering, oppfølging, vurdering og prioritering sikres nødvendig opplærling som kan bidra til kontinuitet og likeartet praksis

Det er etablert prosedyrer, sjekklister, som merkantilt personell kan benytte ved opplæring, og som kan tas i bruk ved akutte behov der erfaringsoverføring ikke kan benyttes.

Det gis ikke konkret opplæring for legere som foretar vurderinger og prioritering. Oppgaven forutsettes løst ut fra et faglig skjønn. Medisinsk avdeling har imidlertid et godt utbygget faglig nettverk og faglig fora der prioriteringer og vurderinger tas opp regelmessig. Det foreligger også et internt undervisningsprogram som også berører problemstifllinger knyttet til vurdering og prioritering.

5.1.3 Om vurderingene og prioriteringene foretas av kompetent personell, og om disse gis mulighet til forsvarlig vurdering

Vurderinger og prioriteringer foretas av erfarent, kompetent personell. Det opplyses at henvisningene oftest inneholder tilstrekkelig opplysninger til å kunne foreta faglig forsvarlig vurdering. Hvis ikke etterlyses informasjon, eller pasienten innkalles for vurdering.

5.1.4 Om den maksimale frist for vurdering innen 30 virkedager sikres ivaretatt

Vurderinger foretas innen 30 virkedager, med god margin.

5.1.5 Om rutinene sikrer en raskere vurdering enn 30 virkedager der krav til faglig forsvarlighet tilsier dette

Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom behandles henvisningene raskt, og det foretas innkalling og oppfølging innen en til to uker.

5.1.6 Om tilbakemeldingene til henvisende instans og pasient sikres ivaretatt i henhold til kravene

Det er kun pasienten som får orientering om at henvisningen er mottatt. Se for forøvrig observasjonene som er omtalt under avviket ovenfor.

5.1.7 Om virksomheten har et system for håndtering av eventuelle avvik som oppstår i forbindelse med vurdering og prioritering av henvisninger

Medisinsk poliklinikk er en integrert del av Medisinsk klinikk, og har samme system for avviksregistrering og avvikshåndtering som sykehuset for øvrig. Avviksmeldinger ved Medisinsk poliklinikk, knyttet til forhold som dette tilsynet var avgrenset til, forelå ikke. Det synes ikke å ha vært tatt stilling til hvilke hendelser knyttet til registrering, vurdering, prioritering og oppfølging av henvisninger som eventuelt skal kunne gjøres gjenstand for avviksrapportering. Det ble opplyst at det over hodet ikke er foretatt avviksregistreringer ved Medisinsk poliklinikk. Avviksrapportering har ikke vært benyttet ved hendelser knyttet til redigering, vurdering, prioritering og oppfølging av henvisninger. Informasjon om dette sendes imdielrtid i Notatsform fra Kontorleder til Klinikksjef.

5.1.8 Om det forekommer at virksomheten avviser henvisninger

Avvisning av henviste pasienter forekommer kun unntaksvis. Dette skjer eventuelt bare hvis pasienten åpenbart ikke har krav på eller nytte av helsehjelp fra annenlinjetjenesten. Det foretas ikke avvisning på ”geografisk” grunnlag.

5.1.9 Om det er etablert et system for å ta i bruk avvik, klager, positive tilbakemeldinger m.v fra pasienter, henvisende leger eller andre, til systematisk forbedring av praksis

Sykehuset Buskerud HF, Medisinsk poliklinikk, har ikke rutiner for systematisk bruk av informasjon som fremkommer gjennom klager, avviksmeldinger og / eller positive tilbakemelding fra pasienter, pårørende eller andre. Det er ikke etablert et system for hvordan muntlige tilbakemeldinger skal registreres og håndteres. Skriftlige klager håndteres av lokalt kvalitetsutvalg.

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for tre avvik og en merknad.

Med unntak av tilfeller som haster sikres ikke pasienter undersøkelse og behandling innenfor den tidsramme som er gitt på bakgrunn av den faglige vurderingen.

Dette er avvik fra:

• Spesialistheletjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven § 4, jf samme lov § 16, første ledd og prioriteringsforskriften § 3.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Journalgjennomgangen viste at pasienter venter betydelig lengre enn hva den faglige vurdering tilsa.
• Venteliste pr 31.08.03 viste at gjennomsnittlig ventetid var 98, 9 dager.
• Det opplyses at det har vært problemer med å gjennomføre poliklinikk sommeren 2003. På enkelt fagområder har det kun vært gjennomført i underkant av 10 polikliniske timer.
• Det ble gjennomgående gitt opplysninger om at ventetiden er bekymringsfull, og at den har økt betydelig i sommerhalvåret 2003.

Sykehuset Buskerud HF, Medisinsk poliklinikk, sikrer ikke at pasienter får informasjon om at de er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp eller ikke.

Vi viser til omtalen i avsnitt 5.2.2, 5.2.3 og 5.2.4 nedenfor, samt avviket under område 5.1 ovenfor.

Dette er avvik fra:

• Pasientrettightsloven § 2-1, annet ledd og § 2-2.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Ved vurderingen blir det ikke dokumentert at pasienten er vurdert til å ha rett til helsehjelp.
• Pasientene og / eller henvisende lege får ikke skriftlig eller muntlig informasjon om at pasienten anses å ha rett til helsehjelp eller ikke.
• Av ventelister som ble fremlagt fremgikk det ikke utrykkelig hvilke pasienter som anses som rettighetspasienter, men merkantilt personell foretar automatisk avkrysning av rett til helsehjelp i de tilfeller pasienten skal settes på venteliste.
• Innholdet i begrepene ”nødvendig helsehjelp” / ”rett til helsehjelp” synes ikke kjent, herunder hvilke konsekvenser dette har i pasientrettighetssammenheng.

Pasientene som henvises til Sykehuset Buskerud HF, Medisinsk poliklinikk, informeres ikke om klageadgang.

Vi viser til omtalen i avsnitt 5.2.3 nedenfor.

Dette er avvik fra:

• Pasientrettightsloven § 7-1 og § 7-2.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Pasientene informeres ikke om retten til å fremsette anmodning om oppfyllelse (pasientrettighetsloven § 7-1) og retten til å klage (§ 7-2) i de brev som sendes med informasjon. De opplyses heller ikke muntlig om dette.
• Retten til å fremsette anmodning om oppfyllelse og retten til å klage synes lite kjent.

Skriftlige kriterier for vurdering og prioritering av pasienter som henvises til Sykehuset Buskerud, Medisinsk poliklinikk, foreligger ikke.

Vi viser imidlertid til avsnitt 5.1.2 ovenfor og til til omtalen i avsnitt 5.2.1 nedenfor

Aktuelle myndighetskrav:

• Prioriteringsforskriften og forutsetningen om at det skal foretas en mest mulig forsvarlig og likeartet vurdering og oppfølging av henvisninger.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det er kunnskap om at det foreligger en forskrift om prioritering, men innholdet er lite kjent.
• Opplysninger om hvilke vurderinger og prioriteringer som gjøres i praksis synes imidlertid å være i samsvar med forskriftens bestemmelser.

Tilsynet skulle avklare:

5.2.1 Om virksomheten sikrer at vilkårene for vurdering av rett til nødvendig helsehjelp er kjent og tatt i bruk av det personell som er gitt ansvar for å foreta slike vurderinger

I praksis er vurderinger og prioriteringer i samsvar med prioriteringsforskriften. Det er imidlertid ikke kjent for alle hva som vektlegges ved vurderinger og prioriteringer. Se for øvrig også avsnitt 5.1.2 ovenfor.

5.2.2 Om virksomheten sikrer at resultatet av vurderingen i henhold til pasientrettighetsloven § 2-2 inneholder en vurdering av om det foreligger rett til nødvendig helsehjelp eller ikke

Når resultatet av vurderinger registreres krysser merkantilt personell rutinemessig av for at pasientene har rett til helsehjelp i en særskilt rubrikk. Dette skjer kun på bakgrunn av at pasienten skal innkalles til time. Det er ikke konkret uttalt av lege at pasienten er å anse som rettighetspasient.

5.2.3 Om virksomheten sikrer at pasienten gis informasjon om beslutningen som er tatt om rett til helsehjelp, og om muligheten for å fremsette klage

Det gis ikke slik informasjon. Se avvik 1 ovenfor.

5.2.4 Om virksomheten sikrer at kravet til registrering av rettighetspasienter blir ivaretatt

Det fremkom ikke av ventelisteregistreringer som ble fremlagt hvilke pasienter som anses å ha rett til nødvendig helsehjelp. Pasientene registreres imidlertid av merkantilt personell som rettighetspasienter.

På dette reviderte området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader.

Tilsynet skulle avklare:

5.3.1 Om virksomheten sikrer at registrering, oppdatering og rapportering av ventelistedata skjer etter gjeldende regelverk

Krav til ventelisteregistrering og rapportering synes ivaretatt, med unntak av kravet om at det skal fremgå av listene hvilke pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp. Se imidlertid avsnitt 5.2.2 og 5.2.4 ovenfor om registreringer som foretas av merkantilt personell.

5.3.2 Om det er etablert et system som sikrer at pasientene får informasjon om fritt sykehusvalg og om ventetider ved sykehuset / poliklinikken

Standardbrev som sendes pasientene (første brev, etter at vurdering er foretatt) inneholder informasjon om fritt sykehusvalg.

5.3.3 Om virksomheten sikrer at henvendelser om valg av sykehus / poliklinikk håndteres i henhold til pasientrettighetslovens bestemmelser

I de tilfeller pasienter ønsker å gjøre retten til fritt sykehusvalg gjeldende blir dette fulgt opp.

Der det har oppstått særlig ventetid gis det informasjon om retten til fritt sykehusvalg, og ved behov gis det hjelp med å få saken vurdert / fulgt opp ved annet sykehus. Det gis informasjon om retten til fritt sykehusvalg i de standardbrev som sendes pasientene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

I revisjonsteamet, ledet av Helsetilsynet i Buskerud, deltok:

Seniorrådgiver (revisjonsleder) Ellisiv Hegna og ass.fylkeslege (revisor) Grete Bjørang, Helsetilsynet i Buskerud. I tillegg deltok rådgiver Anne Marie Moen Vollan, Helsetilsynet i Telemark og Eli Anne Stenhaug, Helsetilsynet i Vestfold (revisorer).