INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring..
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver i første rekke de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det vises imidlertid til hva som fremgår av kapittel 2.

Systemrevisjonen (tilsynet) omfattet følgende områder:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres tilbudt ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes ved søknad om tjenestetilbud eller ved endring av tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.

Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til demente.

Ved tilsynet ble det konstatert to avvik: 1) Høgehaug alders- og sykehjem har ikke utpekt en journalansvarlig person. 2) Ved Høgehaug alders- og sykehjem, avdeling A benyttes tvangstiltak som det ikke er hjemmel for. Det ble i tillegg gitt en merknad: Pleie- og omsorgstjenesten må vurdere hvordan internkontrollsystemet på best mulig måte kan bli revidert og ferdigstilt, samt implementert i praksis.

Dato: 07.05.2003

Etter omorganisering av statlig helseforvaltning, er fylkeslegene fortsatt - i tilsynssaker - en del av Statens helsetilsyn. Fylkeslegen i Buskerud benevnes i disse saker etter 01.01.2003 som Helsetilsynet i Buskerud.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Hol kommune, pleie- og omsorgstjenesten, i perioden 06.02.2003 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) - 23.04.2003 (tilsynsbesøk ble foretatt i Hol kommune, Distrikt Øst, Høgehaug alders- og sykehjem). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år, og er en videreføring av det landsomfattende tilsynet som landets fylkesleger (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) gjennomførte med deler av helsetjenestetilbudet til demente i 2001. I Buskerud ble det ved det landsomfattende tilsynet gjennomført to tilsyn. På bakgrunn av de funn som fremgår av Helsetilsynets oppsummering fra det landsomfattende tilsynet i 2001 (rapport fra mars 2002[1]) besluttet Fylkeslegen i Buskerud at tilsynet skulle utvides til ytterligere seks kommuner i 2002. I 2003 vil det bli foretatt åtte slike tilsyn. Målsetningen er at alle de 21 kommunene skal ha hatt et slikt tilsyn innen juli 2004.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapportene fra systemrevisjoner omhandler i første rekke eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonene.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen i Hol kommune var avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres tilbudt ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes ved søknad om tjenestetilbud eller ved endring av tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til demente.

Tjenestetilbudet til demente gis som utgangspunkt både i den hjemmebaserte og institusjonsbasert pleie- og omsorgstjeneste. I Hol kommune, Distrikt Øst, Høgehaug alders og sjukeheim, har man en egen avdeling for demente (avdeling A) med 9 plasser og avdeling B (ordinær sykehjemsavdeling med 19 plasser). I tillegg er det en aldershjemsavdeling med 11 plasser.

Det fremkom at pasienter ved Høgehaug ikke blir flyttet til annet omsorgstilbud / annen avdeling uten at det gis samtykke til dette, når det først er tildelt langtidsplass ved en avdeling / i en gruppe. En slik praksis anses best forenlig med helsefaglig og etisk forsvarlig tjenestetilbud. Helsetilsynet i Buskerud vil bemerke at når beboere er tildelt plass skal de gjøres uttrykkelig oppmerksom på at flytting kan bli aktuelt hvis det er praksis for dette (jf krav om bl.a forutsigbarhet i forskrift av 27.02.97, nr 365 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten, § 3, annet ledd, første strekpunkt). Flytting av demente anses normalt ikke gunstig ut fra en faglig vurdering. I de enkelte saker vil en flytting til nytt fysisk miljø, nye personer å forholde seg til, nye lukter m.v kunne anses for å ikke være i samsvar med kravet til helsefaglig forsvarlig virksomhet, (jf forsvarlighetskravet i kommunehelsetjenesteloven § 6-3, første ledd og helsepersonelloven § 4, jf samme lov § 16). Det vises også til at ved endring av allerede tildelt tjenestetilbud må eventuelle endringer være begrunnet i det konkrete, individuelle behovet hos den pleie- og omsorgstrengende. Andre pleie- og omsorgstrengendes tjenestebehov kan ikke begrunne endring i tjenestetilbudet til en som alt er tildelt tjenester.

Det er ikke opprettet noe særskilt dagtilbud / dagsenter for pleie- og omsorgstrengende i kommunen. I konkrete, individuelle tilfeller kan imidlertid pleie- og omsorgstrengende, herunder demente, i både hjemmebasert og institusjonsbasert omsorg få tilbud om dagtilbud ved Vika velferdssenter eller ved Dag- og rehabiliteringssenteret ved tidligere Stensheim rehabiliteringsinstitusjon.

Det er ikke opprettet noen Pårørendegruppe / Demensforening i Hol kommune. Det er imidlertid planer om å arrangere jevnlige pårørendemøter for pårørende til brukerne av de ulike grupper i pleie- og omsorgstjenesten, Distrikt Øst. Demente / pårørende i institusjonsbasert og hjemmebasert omsorg får utpekt en primærkontakt i pleie- og omsorgstjenesten.

En stor del av de ansatte har fått skolering innen både geriatri og demensomsorg. Det opplyses at de ansatte bl.a får tilbud om kurs/opplæring i regi av Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens. Også ansatte i hjemmetjenesten (hjemmehjelpere) har gjennomgått slike kurs. Hjemmetjenestens ansatte er ofte de som er tidligst inne med tilbud til pleie- og omsorgstrengende, og som av den grunn kan være de første til å fange opp tegn på mental svikt.

Alle rommene ved Høgehaug alders- og sykehjem, avdeling A og B (ordinær sykehjemsavdeling) har eget toalett. Lokalene i Avdeling A er trivelige, og inneholder bl.a to stuer og kjøkken med spiseplass. I den ene stuen er det utgang til terrasse. Det er to utgangsdører fra avdelingen. Disse dørene er alltid låst. På den ene døren er muligheten for å åpne den gjort komplisert, ved at det er montert et ”to- hånds vridningsystem”.

Det er nettopp utarbeidet et nytt avviksregistreringsskjema (i tillegg til det som finnes for svikt ved legemiddelhåndtering). Kunnskapen om skjemaene er i liten grad kjent i virksomheten, og det synes å herske usikkerhet omkring hva som anses som avvik og som av den grunn skal rapporteres. Det er ikke kjent hvordan avviksregistreringer blir fulgt opp i virksomheten. Det er utarbeidet en prosedyre for et Kvalitetsutvalg. Utvalget er imidlertid ennå ikke kjent i virksomheten, og det fremgår ikke om dette utvalget skal ha en rolle ved avvikshåndtering.

Det ble ved tilsynet kun fremlagt seks avviksregistreringer som er foretatt ved Avdeling A, Høgehaug. Alle omhandlet svikt ved legemiddelhåndtering.

Pleie- og omsorgstjenesten i Hol kommune er i ferd med å ferdigstille arbeidet med å utarbeide et helhetlig internkontrollsystem. IK-systemet vil inneholde både faglige og administrative prosedyrer, men bl. a prosedyrer som skal søke å sikre at de grunnleggende behov dekkes i praksis er enda ikke ferdigstilt. Det gjenstår også arbeid med bl.a prosedyrer for avviksregistrering og avvikshåndtering. Implementeringsarbeidet byr på en utfordring for virksomheten. Det varierer hvor godt kjent internkontrollsystemet er for de ansatte, både i den institusjonsbaserte og hjemmebaserte tjeneste. Det varierer også i hvilken grad aktuelle myndighetskrav er kjent for de ansatte.

Pleie- og omsorgstjenesten har innført et edb-basert pasientjournalsystem, som suppleres av tidligere papirbaserte journaler. Fremlagte journaler var oversiktlige og ordnede.

Ved tilsynet ble det fremlagt fire pasientjournaler (to for hjemmeboende brukere, to for beboere ved avdeling A). Journalene som ble gjennomgått var ordnede og oversiktlige.

Det er ikke kjent hvem som er journalansvarlig ved Høgehaug, og det er ikke tatt stilling til om hjemmetjenesten skal ha en journalansvarlig. Sykehjem er pålagt å utpeke en journalansvarlig person, og det anbefales at også hjemmesykepleien utpeker dette. Plikt til å utpeke en journalansvarlig person er inntatt i lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v

§ 39, annet ledd og forskrift av 21.12.2000, nr 1385 om pasientjournal, § 6, jf § 4. Det er i liten grad konkretisert i internkontrollsystemet, og overfor de ansatte, hvilke oppgaver en journalansvarlig skal ha.

Hvem som i pårørendegruppen skal ivareta den dementes interesser og rettigheter i kraft av å være ”den nærmeste pårørende” blir tidlig avklart når et tjenestetilbud etableres.

Både den hjemmebaserte og institusjonsbaserte pleie- og omsorgstjenesten opplyser at tilsynslegene og fastlegene er tilgjengelige og følger opp ved behov. Tilsynslegen ( som også er fastlege for mange hjemmeboende pasienter) har avsatt tid som gjør at pleie- og omsorgstjenesten kan få møter / samtaler med han.

Det opplyses at ved mistanke om mental svikt kontaktes alltid lege (fastlege/tilsynslege). Det er etablert et system for tilbud om medisinsk utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt, både i den hjemmebaserte og institusjonsbaserte pleie- og omsorgstjeneste. Blodprøver og annen klinisk utredning tas for å utelukke falsk demens. Slike utredninger følges i de fleste tilfeller opp med MMS test (minimal mental status), eventuelt også CT caput (spesialrøntgenundersøkelse av hodet) m.v i annenlinjetjenesten.

Pleie- og omsorgstjenesten har utarbeidet et detaljert kartleggingsskjema til bruk ved vurdering av eventuelle behov for hjelp fra pleie- og omsorgstjenesten. Vedtak om tjenester fattes av et team som er tverrfaglig sammensatt. Stikkprøver på vedtak om tildeling av tjenester som ble fremlagt (4 vedtak) var det ikke grunnlag for særskilte kommentarer til. Begrunnelsene i vedtakene er imidlertid noe knappe, hva gjelder faktabeskrivelsen.

Begrepene tvang, rettighetsbegrensninger og maktbruk blir etter det opplyste jevnlig diskutert. Det kan imidlertid stilles spørsmål ved om de ansatte alltid har en felles, bevisst oppfatning av hva som anses som tvangstiltak. Det er ikke fri utgang fra Avdeling A, Høgehaug.

Eventuelle tvangstiltak blir ikke registerert som avvik eller ført i egen tvangsprotokoll.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Dokumentasjon som ble oversendt til Helsetilsynet i Buskerud ved kommunens ekspedisjon av 24.03.2003.

Dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 23.04.2003.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Helsetilsynet i Buskeruds varsel om tilsynsbesøk av 06.02.2003.
• Helsetilsynet i Buskeruds brev av 08.04.2003 med bl.a program for tilsynsbesøket.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen v/rådmannen den 06.02.03.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt den 23.04.03 på Høgehaug alders- og sykehjem, Hol kommune.

Intervjuer

Seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

Befaring ved Høgehaug alders- og sykehjem: Gruppe A, (skjermet enhet med 9 plasser) og gruppe B. Gruppe B er en ordinær sykehjemsavdeling med 5 plasser, gruppe C som er en kombinert sykehjemsavdeling med 5 plasser og aldersavdeling med 11 plasser samt base for hjemmesykepleie, Distrikt Øst.

Gjennomgang av dokumentasjon som ble fremlagt under tilsynsbesøket, herunder internkontrollsystemet i sin helhet, avviksregistreringer, stikkprøver på vedtak og pasientjournaler.

Sluttmøte ble avholdt ved Høgehaug alders- og sykehjem den 23.04.2003. De observasjoner og funn som var gjort ble presentert.

Område 1: Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble også gitt en merknad.

Avvik

Høgehaug alders- og sykehjem har ikke utpekt en journalansvarlig person.

Dette er avvik fra:

Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 39, annet ledd og forskrift av 21.12.2000, nr 1385 om pasientjournal § 6, konf § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner[2]:

Det er nettopp inntatt i internkontrollsystemet hvem som er journalansvarlig ved sykehjemmet.

Det er ikke gjort kjent for de ansatte hvem den journalansvarlige er, samt hvilke oppgaver vedkommende er tillagt.

Det oppgis en rekke ulike kandidater til dette ansvarsområdet.

Det er i liten grad konkretisert hva slags ansvarsområde/ oppgaver den journalansvarlige skal ha

Merknad

Pleie- og omsorgstjenesten må vurdere hvordan internkontrollsystemet på best mulig måte kan bli revidert og ferdigstilt, samt implementert i praksis..

Krav om å etablere et internkontrollsystem følger av lov av 30.03.84, nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3, første ledd. Bestemmelsen trådte ikraft 01.01.1994. Internkontrollsystemet skal bidra til å sikre at myndighetskrav blir overholdt i praksis.

Merknaden er basert på følgende observasjoner[3]:

Det har pågått et omfattende arbeid med å utarbeide et helhetlig internkontrollsystem. Arbeidet er ikke ferdigstilt, men det foreligger en fremdrifstplan.

Det opplyses at det er behov for revisjon av eksisterende prosedyrer, på bakgrunn av erfaringer som er gjort i praksis, samt som følge av endringer i myndighetskrav m.v (konf nye lover som kom som et resultat av helselovsreformen som trådte ikraft 01.01.01).

Det opplyses, og viser seg, at internkontrollsystemet (med aktuelle prosedyrer) ikke er godt nok tilgjengelig og kjent.

Område 2: Hvordan tilbud om medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader. Det forutsettes imidlertid at kommunen følger opp det system som er etablert, som er beskrevet i prosedyrer for demensutredning.

Kravet til medisinsk-faglig utredning og diagnostikk følger bl.a av kravet om faglig forsvarlig virksomhet i lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd, samt lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 4 (jf kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og helsepersonelloven § 16, første ledd om virksomheters plikt til å legge forholdene til rette slik at helsepersonell kan utføre sine oppgaver i henhold til lovbestemte krav). Krav om medisinsk-faglig utredning og diagnostikk fremgår også av forskrift av 14.11.88, nr 932 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7 (krav om diagnostisering før innleggelse ved skjermede enheter / avdelinger for demente). Medisinsk-faglig utredning og diagnostikk er blitt særlig viktig de senere år fordi ny kunnskap og kompetanse bl.a har gitt bedre muligheter for behandling / medisinering av demente.

Denne økte kunnskap kan i en rekke tilfeller bedre dementes situasjon. Praksis viser at når ”falsk demens” ikke blir fulgt opp og utredet, så blir heller ikke andre sykdommer / problemer som er årsaken til symptomene diagnostisert og fulgt opp. Dette anses ikke faglig forsvarlig.

Område 3: Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader

Område 4: Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til demente

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik.

Avvik

Ved Høgehaug alders- og sykehjem, avdeling A benytters tvangstiltak som det ikke er hjemmel for.

Det er ikke hjemmel for tvangstiltak i pleie- og omsorgstjenesten. Bruk av tvang, makt og begrensende tiltak krever utrykkelig hjemmel i lov (jf legalitetsprinsippet), og hvor det i så fall, av rettssikkerhetshensyn, settes klare vilkår for når slike tiltak eventuelt kan iverksettes.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• De to utgangsdørene ved Høgehaug alders- og sykehjem, avdeling A (skjermet enhet) er til enhver tid låst.
• På den ene døren er muligheten for å åpne den gjort komplisert, ved at det er montert et ”to- hånds vridningssytem”.
• Det er ikke ført avviksregistrering /dokumentasjon for bakgrunnen for dører holdes låst.
• De ansatte i Distrikt Øst har ikke en samforent oppfatning og bevissthet om hva som anses som bruk av tvang, makt og begrensende tiltak. Det ble opplyst på sluttmøte at det er planlagt undervisning/ temakvelder våren/ forsommeren 2003 for å få en samordnet oppfatning og bevissthet om hva som anses som bruk av makt og begrensede tiltak. Utgangspunktet for dette vil være nylig utarbeidende prosedyrer som omhandler tvang, tvangsprotokoll og samtykkekompetanse.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:
Fylkessykepleier (revisjonsleder) Ole Bennie Johansen og
seniorrådgiver (revisor) Ellisiv Hegna.

[1] Denne oppsummeringsrapporten, og alle rapporter fra systemrevisjoner som Helsetilsynet i fylkene gjennomfører i helsetjenesten, er lagt ut på Internett, Statens helsetilsyn.

[2] Se også omtale av journalansvarlig og journalsystem i kapittel 2 ovenfor.

[3] Se også kapittel 2 ovenfor om omtale av internkontrollsystem og journalansvarlig.