INNHOLD

Sammendrag.
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver i første rekke avviket og merknadene som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det vises imidlertid til hva som fremgår av kapittel 2.

Systemrevisjonen (tilsynet) omfattet følgende områder:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres tilbudt ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes ved søknad om tjenestetilbud eller ved endring av tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til demente.

Ved tilsynet ble det konstatert ett avvik: Det er ikke kjent hvem som er den journalansvarlige person ved bofellesskapene for demente i Hurum kommune, Distrikt Sør, og det er ikke kjent hvilke oppgaver en journalansvarlig er tenkt å skulle ivareta.

Det ble i tillegg gitt en merknad: Pleie- og omsorgstjenesten bør vurdere hvordan internkontrollsystemet kan ivareta krav til avviksregistrering og avvikshåndtering på best mulig måte.

Dato: 05.06.2003

Etter omorganisering av statlig helseforvaltning, er fylkeslegene fortsatt - i tilsynssaker - en del av Statens helsetilsyn. Fylkeslegen i Buskerud benevnes i disse saker etter 01.01.2003 som Helsetilsynet i Buskerud.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Hurum kommune, pleie- og omsorgstjenesten, Distrikt Sør, i perioden 06.02.2003 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) - 12.05.2003 (tilsynsbesøk ble foretatt i Hurum kommune, Distrikt Sør, Bofellesskapene Helgetun og Bjørnstadstubben for demente). Tilsynsbesøk var opprinnelig planlagt gjennomført den 23.04.03, men ble etter anmodning fra kommunen utsatt. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år, og er en videreføring av det landsomfattende tilsynet som landets fylkesleger (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) gjennomførte med deler av helsetjenestetilbudet til demente i 2001. I Buskerud ble det ved det landsomfattende tilsynet gjennomført to tilsyn. På bakgrunn av de funn som fremgår av Helsetilsynets oppsummering fra det landsomfattende tilsynet i 2001 (rapport fra mars 2002[1]) besluttet Fylkeslegen i Buskerud at tilsynet skulle utvides til ytterligere seks kommuner i 2002. I 2003 vil det bli foretatt åtte slike tilsyn. Målsetningen er at alle de 21 kommunene skal ha hatt et slikt tilsyn innen juli 2004.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapportene fra systemrevisjoner omhandler i første rekke eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonene. For en beskrivelse av virksomheten vises det imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen i Hurum kommune, Distrikt Sør, var avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres tilbudt ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes ved søknad om tjenestetilbud eller ved endring av tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til demente.

Hurum kommune har 6 sykehjemsplasser. Pleie- og omsorgstjenester gis derfor primært i egen, opprinnelig bolig, samt i omsorgsboliger / andre kommunale tilrettelagte boliger med heldøgns omsorg og pleie hvor det inngås husleieavtale med tjenestemottakerne.

Tjenestetilbudet til demente gis av pleie- og omsorgstjenesten (for uten i egen opprinnelig bolig) i bofellesskaper som er særskilt tilrettelagt for demente.

Bofellesskapene er i praksis et ”bofellesskap for heldøgns omsorg og pleie”, jf kommunehelsetjenesteloven § 1-3, annet ledd nr 6, da det i boligene gis både helse- og sosiale tjenester, tilpasset de konkrete, individuelle behov.

Hurum kommunes pleie- og omsorgstjeneste er inndelt i to distrikt: Distrikt Sør og Nord. Tilsynet var avgrenset til Distrikt Sør, og de to bofellesskapene for demente: Helgetun (8 leiligheter / 9 brukere) og Bjørnstadstubben (8 leiligheter / 11 brukere). Enkelte av leilighetene var bebodd av ektepar. Leiligheten i bofellesskapene er hver på ca 54 m², med soverom og stue/tekjøkken, bad/wc. De er tilknyttet felles oppholdsrom med stue og spiseplass, samt utgang til terrasse. Beboerne er ikke hindret fra å gå ut, dersom de ønsker dette.

I Distrikt Nord har man også to bofellesskap for demente: Kikkut og Knivsfjell. Kun ved Kikkut består botilbudet kun av enkeltrom med tilhørende bad/wc.

Det fremgikk ved tilsynet at brukerne / pasienter ikke flyttes til annet omsorgstilbud / botilbud, uten at det gis samtykke til dette, når man først er tildelt botilbud ved ett av bofellesskapene for demente.

Helsetilsynet i Buskerud ser positivt på dette og vil her bemerke at når beboere er tildelt plass i et bofellesskap eller annet pleie- og omsorgstilbud skal de gjøres uttrykkelig oppmerksom på at flytting kan bli aktuelt hvis dette kan være påregnelig (jf krav om bl.a forutsigbarhet i forskrift av 27.02.97, nr 365 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten, § 3, annet ledd, første strekpunkt). Flytting av demente anses normalt ikke gunstig ut fra en faglig vurdering. I de enkelte saker vil en flytting til nytt fysisk miljø, nye personer å forholde seg til, nye lukter m.v kunne anses for å ikke være i samsvar med kravet til helsefaglig forsvarlig virksomhet, (jf forsvarlighetskravet i kommunehelsetjenesteloven

§ 6-3, første ledd og helsepersonelloven § 4, jf samme lov § 16). Etter det opplyste er imidlertid ikke dette som nevnt praksis i Hurum kommunes pleie- og omsorgstjeneste. Generelt viser Helsetilsynet i Buskerud også til at ved endring av allerede tildelt tjenestetilbud må eventuelle endringer være begrunnet i det konkrete, individuelle behovet hos den pleie- og omsorgstrengende. Andre pleie- og omsorgstrengendes tjenestebehov kan ikke begrunne endring i tjenestetilbudet til en som alt er tildelt tjenester.

Det er opprettet et særskilt dagtilbud / dagsenter for pleie- og omsorgstrengende i kommunen, som omtales som ”Huskestua”, og som er lokalisert til Filtvedt Helsetun. Tilbudet omfatter hjemmeboende i hele kommunen (begge distrikt) og gis en dag pr uke, mellom kl. 10.00 til 11.30. Målsetningen er å ha et ”erindringstilbud”, hvor gamle møbler og andre effekter tas i bruk.

Det opplyses at det ut fra en faglig vurdering er behov for og ønske om å utvide tilbudet, herunder at det også kan etableres i Distrikt Nord.

Det er opprettet en Pårørendegruppe som for tiden primært benyttes av pårørende til beboerne ved Helgetun og Bjørnstadstubben bofellesskaper. Gruppen har møter siste tirsdagen i måneden. Da gruppen ble opprettet hadde den alle pårørende til personer i kommunen med demenssykdom som målgruppe. Er det ønske om deltakelse fra pårørende til hjemmeboende pasienter med demenssykdom er det også nå mulighet for dette. Representanter for pleie- og omsorgstjenesten, Demensomsorgen, deltar jevnlig på møtene til Pårørendegruppen, og har også informasjons- og veiledningsoppgaver i forbindelse med dette.

Demente / pårørende ved bofellesskap og i hjemmebasert omsorg får alle utpekt en primærkontakt i pleie- og omsorgstjenesten.

En stor del av de ansatte har fått skolering innen både geriatri og demensomsorg. Det opplyses at flere ansatte bl.a har fått tilbud om kurs/opplæring i regi av Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens. Det er også avtalt og skal gjennomføres hospitering ved et botilbud for demente i Strømstad, Sverige, mai 2003. Tilbudet omfatter alle ansatte ved bofellesskapene for demente i kommunen.

Ansatte i hjemmetjenesten (hjemmehjelpere) har imidlertid ikke gjennomgått særskilte kurs vedrørende demensomsorg. Hjemmetjenestens ansatte er ofte de som er tidligst inne med tilbud til pleie- og omsorgstrengende, og som av den grunn kan være de første til å fange opp tegn på mental svikt.

Pleie- og omsorgstjenesten i Hurum kommune har utarbeide et helhetlig internkontrollsystem som er kjent og tilgjengelig. Internkontrollsystemet inneholder både faglige og administrative prosedyrer, herunder prosedyrer som skal søke å sikre at de grunnleggende behov blir dekket i praksis.

Det foreligger imidlertid ikke prosedyrer for avviksregistrering og avvikshåndtering, utover de tilfeller som omhandler svikt m.v knyttet til legemiddelhåndtering.

Det foreligger kun et avviksregistreringsskjema for svikt, feil, uhell m.v knyttet til sistnevnte. Det er heller ikke kjent hvordan avviksregistreringer blir fulgt opp i virksomheten.

Internkontrollsystemet inneholder en prosedyre for et Kvalitetsutvalg, og det fremgår at dette utvalget skal ha en rolle ved avvikshåndtering. Dette er imidlertid ikke kjent.

Videre synes det å herske usikkerhet omkring hva som anses som avvik (utover tilfeller som omhandler medikamenthåndtering) og som av den grunn skal rapporteres. Det synes som om virksomheten ikke har tatt stilling til dette. Det ble ved tilsynet kun fremlagt en avviksregistrering som var foretatt av hjemmesykepleien for perioden 01.01.02 til 31.03.03. Fra bofellesskapene ble det ikke fremlagt avviksregistreringer for denne perioden

Pleie- og omsorgstjenesten er i ferd med å innføre et edb-basert pasientjournalsystem, som vil supplere og på sikt avløse de etablerte papirbaserte journaler. Fremlagt dokumentasjon omhandlet den demensutredning som var foretatt vedrørende 6 konkrete pasienter. Denne dokumentasjonen var oversiktlig og ordnet, og viste at prosedyrer for demensutredning og diagnostikk var fulgt.

Tilsynet viste at det var ulike oppfatninger av hvem som er journalansvarlig person ved bofellesskapene for demente. Det er ikke utarbeidet noen prosedyre på dette som er kjent, og det var ikke på annen måte foretatt en konkretisering for de ansatte av hvilke oppgaver som en journalansvarlig person eventuelt skal ha.

Helseinstitusjoner er pålagt å utpeke en journalansvarlig person. Plikt til å utpeke en journalansvarlig person er inntatt i lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 39, annet ledd og forskrift av 21.12.2000, nr 1385 om pasientjournal, § 6, jf § 4. Bofellesskapene for demente må anses for å være omfattet av lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 1-3, annet ledd, nr 6 (”….. og boform for heldøgns omsorg og pleie”) da tilbudet i boformen bl.a skal ivareta helsemessige forhold, herunder medisinsk-faglige behov, pleie- og omsorg. Det anbefales for øvrig at også andre virksomheter i den kommunal helsetjeneste enn helseinstitusjoner utpeker en journalansvarlig person, herunder hjemmesykepleien.

Hvem som i pårørendegruppen skal ivareta den dementes interesser og rettigheter i kraft av å være ”den nærmeste pårørende” blir tidlig avklart når et tjenestetilbud etableres (jf lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter § 1-3, bokstav b).

Det er etablert et system (herunder skriftlige prosedyrer) som skal bidra til å sikre tilbud om medisinsk utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt i pleie- og omsorgstjeneste. Demensteamet, som hovedsakelig består av en fast person, foretar hjemmebesøk, vurdering og oppfølging.

Ved mistanke om mental svikt kontaktes alltid lege (fastlege/tilsynslege). Det er forutsatt at alle som tildeles leilighet i bofellesskap for demente skal være utredet og diagnostisert. Blodprøver og annen klinisk utredning tas for å utelukke falsk demens. Slike utredninger følges i de fleste tilfeller opp med MMS test (minimal mental status), eventuelt også CT caput (spesialrøntgenundersøkelse av hodet) m.v i annenlinjetjenesten.

Vedtak om tjenester fattes av et Tiltaksteam som bl.a består av virksomhetslederne og som for øvrig er tverrfaglig sammensatt. Stikkprøver på vedtak om tildeling av tjenester som ble fremlagt (6 vedtak) var det ikke grunnlag for vesentlige kommentarer til. Begrunnelsene i vedtakene hadde imidlertid ingen faktabeskrivelsen. Det forekom også mangelfulle hjemmelshenvisninger. Opplysningene om gangen i en klagesak som behandles i henhold til kommunehelsetjenesteloven § 2-4 var også ufullstendig.

Begrepene tvang, rettighetsbegrensninger og maktbruk blir etter det opplyste jevnlig diskutert. Det kan imidlertid stilles spørsmål ved om de ansatte alltid har en felles, bevisst oppfatning av hva som anses som tvangstiltak. Det er ikke etablert et system for at eventuelle tvangstiltak skal bli registrert som avvik dersom dette skulle forekomme. Det ble imidlertid ikke gjort funn som ga indikasjon for at tvang, maktbruk og begrensende tiltak anvendes i praksis overfor den beboergruppen som bofellesskapene i dag gir tilbud til.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Dokumentasjon som ble oversendt til Helsetilsynet i Buskerud ved kommunens ekspedisjon av 24.03.2003.
• Dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 12.05.2003.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Helsetilsynet i Buskeruds varsel om tilsynsbesøk av 06.02.2003.
• Helsetilsynet i Buskeruds brev av 24.04.2003 med bl.a program for tilsynsbesøket.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen v/rådmannen den 06.02.03.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt den 12.05.03 på Filtvedt Helsetun, Hurum kommune.

Intervjuer

Seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Befaring ved, Hjemmesykepleiens base, Dagsenter for demente (Huskestua) og ved bofellesskapene Helgetun og Bjørnstadstubben for demente, Distrikt Sør.
• Gjennomgang av dokumentasjon som ble fremlagt under tilsynsbesøket, herunder internkontrollsystemet i sin helhet, avviksregistrering, stikkprøver på vedtak og deler av 6 pasientjournaler som omhandlet den demensutredning som var foretatt.

Sluttmøte ble avholdt ved Filtvedt Helsetun den 12.05.03. De observasjoner og funn som var gjort ble presentert.

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble også gitt en merknad.

Avvik

Det er ikke kjent hvem som er den journalansvarlige person ved bofellesskapene for demente i Hurum kommune, Distrikt Sør, og det er ikke kjent hvilke oppgaver en journalansvarlig er tenkt å skulle ivareta.

Dette er avvik fra:

• Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 39, annet ledd og forskrift av 21.12.2000, nr 1385 om pasientjournal § 6, konf § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner[2]:

• Det oppgis en rekke ulike kandidater til dette ansvarsområdet.
• Det er ikke kjent for de ansatte hvilke oppgaver en journalansvarlig er tenkt å skulle ivareta.
• Det er ikke opplysninger i internkontrollsystemet om hvem som er journalansvarlig ved bofellesskapene for demente, og virksomheten har heller ikke tatt stilling til hvilke oppgaver en slik person skal ha.

Merknad

Pleie- og omsorgstjenesten bør vurdere hvordan internkontrollsystemet kan ivareta krav til avviksregistrering og avvikshåndtering på best mulig måte.

Krav om å etablere et internkontrollsystem følger av lov av 30.03.84, nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3, første ledd. Bestemmelsen trådte ikraft 01.01.1994. Bestemmelsen er utdypet ved forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, som trådte ikraf 01.01.03. Internkontrollsystemet skal bidra til å sikre at myndighetskrav blir overholdt i praksis. Bruk av informasjon fra uønskede hendelser (avvik) forutsettes anvendt av virksomhetene i kvalitetssikringssammenheng og det forutsettes omtalt i et internkontrollsystem.

Merknaden er basert på følgende observasjoner[3]:

• Det har pågått et omfattende arbeid med å utarbeide et helhetlig internkontrollsystem.
• Det er kun utarbeidet avviksregistreringsskjema for hendelser i form av svikt, uhell, feil m.v som er knyttet til legemiddelhåndtering.
• Det er uklarheter omkring hva som skal anses som avvik, og som skal rapporteres, utover tilfeller av feil ved medikamenthåndtering.
• Det er ikke kjent hva som skjer med avvik som blir rapportert.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader. Det forutsettes imidlertid at kommunen følger opp det system som er etablert, som er beskrevet i prosedyrer for demensutredning.

Kravet til medisinsk-faglig utredning og diagnostikk følger bl.a av kravet om faglig forsvarlig virksomhet i lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd, samt lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 4 (jf kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og helsepersonelloven § 16, første ledd om virksomheters plikt til å legge forholdene til rette slik at helsepersonell kan utføre sine oppgaver i henhold til lovbestemte krav). Krav om medisinsk-faglig utredning og diagnostikk fremgår også av forskrift av 14.11.88, nr 932 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7 (krav om diagnostisering før innleggelse ved skjermede enheter / særskilte botilbud tilrettelagt for demente). Medisinsk-faglig utredning og diagnostikk er blitt særlig viktig de senere år fordi ny kunnskap og kompetanse bl.a har gitt bedre muligheter for behandling / medisinering av demente.

Denne økte kunnskap kan i en rekke tilfeller bedre dementes situasjon. Praksis viser at når ”falsk demens” ikke blir fulgt opp og utredet, så blir heller ikke andre sykdommer / problemer som er årsaken til symptomene diagnostisert og fulgt opp. Dette anses ikke faglig forsvarlig.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader. Det vises imidlertid til kommentarer som er gitt i kapitel 2 ovenfor vedrørende de stikkprøver på vedtak som ble fremlagt. Det forutsettes at pleie- og omsorgstjenesten foretar nødvendige justeringer i sine maler for underretning om vedtak (jf forvaltningsloven § 27) etter at det bl.a er gjennomført kurs i saksbehandling for helse- og sosialtjenesten, pleie- og omsorg, som skal arrangeres av Fylkesmannen i Buskerud, Helseavdelingen og Sosial- og familieavdelingen, primo juni 2003.

På dette reviderte området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader. Det vises for øvrig til hva som er omtalt ovenfor i kapittel 2 vedrørende tvangsbruk m.v.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:

Seniorrådgiver (revisjonsleder) Ellisiv Hegna og fylkessykepleier (revisor) Ole Bennie Johansen

[1]

[2] Se også omtale av journalansvarlig i kapittel 2 ovenfor.

[3] Se også kapittel 2 ovenfor om omtale av internkontrollsystem og avviksregistrering.