INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6 Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver i første rekke avvikene og merknadene som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen (tilsynet) var avgrenset til følgende områder:

1. Styring og ledelse, herunder status for arbeidet med internkontrollsystemet
2. Hvordan pasientrettigheter sikres, og da avgrenset til 5 rettigheter:

            2.1 rett til vurdering

            2.2 rett til prioritering

            2.3 rett til øyeblikkelig hjelp

            2.4 rett til å klage på tvangsbehandling

            2.5 rett til individuell plan

     3  Oppgavefordelingen innen spesialisthelsetjenesten

     4  Hvordan det sikres at kommunehelsetjenesten gis veiledning

Ved tilsynet ble det konstatert to avvik:

1. Ringerike sykehus HF, RDPS, mangler et system som kan bidra til å sikre at aggregerte data, tilbakemeldinger, informasjon fra enkeltsaker, avviksregistreringer m.v blir benyttet i systematisk forbedringsarbeid.
2. Det mangler et system som dokumenterer at nødvendig somatiske undersøkelser er gjennomført av innlagte pasienter ved Døgnavdelingen - Røyse.

Det ble i tillegg gitt to merknader:

1. Ringerike sykehus HF, RDPS, bør vurdere hva som bør iverksettes av tiltak for å sikre at det uttrykkelig fremgår av pasientjournalene, samt tilhørende epikriser, hvem som er den pasientansvarlige lege.
2. Ringerike sykehus HF bør vurdere hvordan samarbeids-, ansvars- og oppgavefordelingen mellom de ulike nivåene i psykiatrisk spesialisthelsetjeneste kan bli avklart, samt hva som eventuelt må iverksettes av tiltak som kan bidra til oppfølging av pasienter på rett nivå.

Dato: 08.07.03

Etter omorganisering av statlig helseforvaltning, er fylkeslegene fortsatt - i tilsynssaker - en del av Statens helsetilsyn. Fylkeslegen i Buskerud benevnes i disse saker etter 01.01.2003 som Helsetilsynet i Buskerud.

Ved foreliggende tilsyn er revisjonen og rapporten et resultat av et fylkesovergripende samarbeid mellom Helsetilsynet i Buskerud, Helsetilsynet i Vestfold og Helsetilsynet i Telemark. Dette fordi Statens Helsetilyn har oppfordret til at det ved de landsomfattende tilsyn i 2003, i så stor grad som det er praktisk mulig, skal gjennomføres fylkesovergripende, landsomfattende tilsyn. Det er gitt sterke føringer for at der det foreligger fylkesovergripende Helseforetak skal gjennomføres fylkesovergripende tilsyn. For Helsetilsynet i Buskerud og Telemark sitt vedkommende er dette tilfellet ved tilsyn med de indremedisinske poliklinikkene, høsten 2003 (Helse Blefjell HF). Helsetilsynene i Buskerud, Vestfold og Telemark har fra de to foregårende år erfaring fra å forberede og/eller gjennomføre fylkesovergripende tilsyn.

Når de landsomfattende tilsyn i 2003 er gjennomfør i bl.a Helse Sør (tilbudet til voksne med psykiske problemer – våren 03, og tilbudet ved de indremedisinske poliklinikker – høsten 03) vil det bli utarbeidet en felles oppsummering fra de tilsyn som omfattet helseregionen, som vil bli oversendt Regionalt Helseforetak Sør v/direktøren, medio november 2003.

Foreliggende rapport er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ringerike sykehus HF, Ringerike Dstriktspsykiatriske senter (RDPS), Poliklinikken, Døgnavdelignen – Røyse, og Hallingdal sjukestugu (HSS), Psykiatrisk enhet i perioden 28.03.2003 (varsel ble sendt Helseforetaket v/direktøren) - 19. og 20.06.2003 (tilsynsbesøk ble foretatt ved Ringerike sykheus, RDPS, Hønefoss).

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år, og er en del av det landsomfattende tilsynet som landets Helsetilsyn (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) skal gjennomføre med deler av helsetjenestetilbudet til voksne med psykiske problemer i 2003. Oppdraget fra Statens helsetilsyn går ut på at det skal gjennomføres tilsyn ved en akuttpost og ved ett distriktspsykiatrisk senter (DPS) i hvert fylke. I Buskerud blir det ved dette landsomfattende tilsynet gjennomført to tilsyn:

1) Sykehuset Buskerud HF, Psykiatrisk avdeling, Lier, Akuttposten, G 21, og

2) Ringerike sykehus HF, Ringerike distriktspsykiatriske senter: Poliklinikken, Døgnavdelingen – Røyse og Hallingdal sjukestugu, Psykiatrisk enhet.

Hvert av disse to tilsyn strekker seg over to dager.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapportene fra systemrevisjoner omhandler i første rekke eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonene. For en beskrivelse av virksomheten vises det imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen ved Ringerike distriktspsykiatriske senter: Poliklinikken, Døgnavdelingen – Røyse og Hallingdal sjukestugu, Psykiatrisk enhet var avgrenset til en vurdering av:

1) Styring og ledelse, herunder status for arbeidet med internkontrollsystemet.

2) Hvordan pasientrettigheter sikres, og da avgrenset til 5 rettigheter:

2.1 rett til vurdering

2.2 rett til prioritering

2.3 rett til øyeblikkelig hjelp

2.4 rett til å klage på tvangsbehandling

2.5 rett til individuell plan

3) Oppgavefordelingen innen spesialisthelsetjenesten

4) Hvordan det sikres at kommunehelsetjenesten gis veiledning

Ved Ringerike sykehus HF er psykiatrien i Ringerike sitt lokalsykehusområde lagt til Ringerike Distriktspsykiatriske senter (RDPS) og Hallingdal sjukestugu (HSS), Psykiatrisk enhet.

Poliklinikken og Dagavdelingen med tilbud til voksne ved RDPS har primæransvar for Ringerike og Hole kommuner, samt Modum, Sigdal og Krødsherad kommuner. Modum Bads Nervesanatorim tar primært poliklinisk oppfølging av pasienter fra Modum, Sigdal og Krødsherad. Døgnavdelingen – Røyse har 24 sengeplasser, samten ”kriseplass”. Denne kan det ikke foretas innleggelse ved på kveldstid, natt eller i helger, da det da ikke er tilgjengelig lege ved RDPS.

Hallingdal sjukestugu på Ål har primærmasvar for pasienter fra Hallingdals-kommunene: Nes, Flå, Gol, Ål, Hol og Hemsedal. Ved behov for øyeblikkelig hjelp og innleggelse ved Akuttpost innlegges pasienter fra Rigerike sitt lokalsykehusområde ved Sykehuset Buskerud HF, Psykiarisk avdeling, Lier.

Det overordnede medisinsk-faglige ansvar ved RDPS og HSS er lagt til avdelingsoverlegen ved RDPS. Medisinsk-faglige oppgaver er imidlertid for HSS og Døgnavdelingen – Røyse sitt vedkommende delegert av avdelingsoverlegen til overlege som har 40 % stilling ved Døgnavdelingen – Røyse, RDPS, 40% stilling ved HSS, Psykiatrisk enhet, samt 20% stilling ved RDPS, Poliklinikken.

På kvelder, netter og i helger er det ikke tilgjengelig lege ved RDPS / HSS. Medisinsk-faglige behov blir da dekket av leger ved de somatiske avdelinger ved Ringerike sykehus HF, eventuelt av legevakt.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Dokumentasjon som ble oversendt til Helsetilsynet i Buskerud ved ekspedisjon av 29.04.2003 fra Hallingdal sjukestugu, Psykiatrisk enhet og 30.04.03 fra Ringerike sykehus HF, RDPS.

• Dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 19.06.2003.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:
• Helsetilsynet i Buskeruds varsel om tilsynsbesøk av 28.03.2003.
• Helsetilsynet i Buskeruds brev av 26.05.2003 med bl.a program for tilsynsbesøket.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt Helseforetaket v/direktøren den 28.03.03.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt den 19.06.03 ved RDPS, Hønefoss.

Intervjuer

Seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Befaring ved Ringerike sykehus HF, Distriktspsykiatrisk senter, Poliklinikken og ved Døgnavdelingen – Røyse. Ved befaringen ble det vist hvordan registreringer og oppfølginger av motatte henvisninger finner sted. Journaloppbevaring, oppbevaring av medikamenter, vaktrom og fellesarealer ble besiktiget. Revisjonsteamet hadde ikke særskilte merknader til det som ble observert ved befaringen
• Gjennomgang av dokumentasjon som ble fremlagt under tilsynsbesøket. Det vises i denne forbindelse til de stikkprøver som det ble anmodet om fremleggelse av ved oversendelse av program for tilsynsbesøket (jf brev av 26.05.03 fra Helsetilsetilsynet i Buskerud). Med få unntak ble de dokumenter som er omtalt i nevnte brev fremlagt.

Sluttmøte ble avholdt ved RDPS den 20.06.03. De observasjoner og funn som var gjort ble presentert.

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble også gitt en merknad.

5.1.1 Om virksomheten sikrer at de ivaretar de rette pasientene[1]

Kjerneoppgavene og målsetningen for virksomhetene defineres og beskrives likt av de ansatte. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å hevde at dette tjenestetilbudet ikke tar hånd om pasienter på rett omsorgsnivå. RDPS: Poliklinikken, Døgnavdelingen - Røyse og Hallingdal sjukestugu, Psykiatrisk enhet, har som målgruppe alvorlig psykisk syke som ikke kan tas hånd om på primærhelsetjenestenivå, og som ikke er tiltrengende hjelp i lukket avdeling. Enhetene tar ikke imot pasienter med aktive planer om suicid, utagerende og forvirrede pasienter.

5.1.2 Om det er sikret riktig kompetanse og nødvendig faglig oppdatering i henhold til oppgavene[2]

Det er en tverrfaglig personalgruppe ved alle enheter, men det opplyses at bemanningen av leger med spesialistkompetanse i psykiatri er knapp. På kveld, natt, samt i helger, blir medisinsk-faglige behov ivaretatt av leger ved Ringerike sykehus HF, somatiske avdelinger, eventuelt av legevakt. Dette gjelder alle psykiatriske enheter som hører inn under Ringerike sykehus HF.

Det er utarbeidet et introduksjonsprogram for nytilsatte. Virksomhetene har utarbeidet egne prosedyrer av faglig og administrativ art, som er kjent og tilgjengelig for ansatte. I introduksjonsprogrammet inngår innføring i virksomhetens internkontrollsystem. Dette er tilgjengelig på Intranett, samt i papirbaserte versjoner.

Det gis mulighet for videre- og etterutdanning. RDPS har en kompetanseutviklingsplan. Når det tilsettes personell uten spesialkompetanse, blir det ved tilsetting stilt krav om at det skal være søkt opptak til aktuelt videreutdanningstilbud innen tre år.

5.1.3 Om det er klarhet rundt ansvar, herunder medisinsk-faglig ansvar og rapporteringslinjer[3]

Det medisinsk-faglige ansvar er kjent for alle. Avdelingsoverlegen ved RDPS har delegert medisinsk-faglige oppgaver til overlege ved Døgnavdelingen - Røyse og ved HSS, Psykiatrisk enhet. Hvilke oppgaver dette er, er kjent i virksomhetene. Rapporteringslinjer er også kjent for de ansatte.

Behandleransvar ved Døgnavdelingen - Røyse fordeles mellom lege, psykolog med spesialistkompetanse, samt klinisk sosionom. Det fremgikk ikke entydig av fremlagte stikkprøver på journaler, og heller ikke uttrykkelig av fremlagte epikriser, hvem som er pasientansvarlig lege. Det opplyses at dette nok også er tilfellet ved HSS, Psykiatrisk enhet.

Det utarbeides behandlings- og tiltaksplaner, omtalt som Samarbeidsavtaler, så snart pasienten er innlagt ved DPS, eventuelt allerede etter at forvernsamtale er gjennomført.

5.1.4 Om behandlingstilbudet til personer som har forsøkt å begå selvmord sikres ivaretatt på en faglig forsvarlig måte, uavhengig av hvilken del av spesialisthelsetjenesten som får befatning med pasienten[4]

Det var etablert et system som kan bidra til at pasienter som innlegges ved somatiske avdelinger ved Sykehuset Buskerud HF etter selvmordsforsøk blir tilsett og vurdert av psykiater ved RDPS, Poliklinikken. Fremlagte stikkprøver på journaler ga holdepunkter for å legge til grunn at pasienter som har forsøkt å begå selvmord gis tilbud om nødvendig oppfølging i det psykiske helsevern, eller annet sted, dersom dette er aktuelt.

Ringerike sykehus HF, RDPS, mangler et system som kan bidra til å sikre at aggregerte data, tilbakemeldinger, informasjon fra enkeltsaker, avviksregistreringer m.v blir benyttet i systematisk forbedringsarbeid.

Dette er avvik fra:

• Tilsynsloven § 3, første ledd og forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, se også helsepersonelloven § 16, første ledd. Se særlig internkontrollforskriften § 4, bokstav a, c, e, f, g og h som bl.a omhandler styring og ledelse.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Ingen av enhetene ved RDPS har utpekt særskilte risikoområder på bakgrunn av avviksregistreringer, klager eller andre informasjonskilder som det er besluttet skal gjøres gjenstand for særskilt forbedringsarbeid.
• Klager behandles kun enkeltvis, og ses ikke i sammenheng, for å bl.a vurdere om det foreligger fellestrekk m.v.
• Ansatte er lite involvert ved prosedyreutvikling.
• Det er ingen omforenet oppfatning av hva som skal anses som avvik, og det er manglende kunnskap om hvordan eventuelle avviksregisteringer blir fulgt opp.

Det mangler et system som dokumenterer at nødvendig somatiske undersøkelser er gjennomført av innlagte pasienter ved Døgnavdelingen - Røyse.

Dette er avvik fra:

• Forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf helsepersonelloven § 4, jf § 16, første ledd

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det opplyses at det i begrenset grad foretas somatiske undersøkelser ved Døgnavdelingen - Røyse. Slike undersøkelser forutsettes foretatt før innleggelse.
• At somatiske undersøkelser var foretatt av fastlege eller andre, før innleggelse, var ikke dokumentert i fremlagte stikkprøver på journaler.

Ringerike sykehus HF, RDPS, bør vurdere hva som bør iverksettes av tiltak for å sikre at det uttrykkelig fremgår av pasientjournalene, samt tilhørende epikriser, hvem som er den pasientansvarlige lege.

Aktuelle myndighteskrav er:

• Forskrift av 01.12.2000, nr 1218 om pasientansvarlig lege m.m § 3, første og fjerde ledd, jf  § 4.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det har inntil tilsynet ble gjennomført kun vært en lege ved både Døgnavdelingen – Røyse. HSS, Psykiatrisk enhet har hatt tre leger
• Stikkprøver på journaler, Døgnavdelingen - Røyse, inneholdt ikke opplysninger om pasientansvarlig lege, heller ikke epikrisene inneholdt opplysninger om dette.
• Det fremgikk ikke av journalene hva som er grunnlaget for at de enkelte pasienter får utpekt behandlere med ulik kompetanse.

Revisjonen omhandlet fem av de rettigheter som fremgår av lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter.

På dette reviderte området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknader.

5.2.1 Om retten til vurdering og retten til prioritering sikres ivaretatt.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å hevde annet enn at retten til vurdering og prioritering blir ivaretatt.

Vurderinger skjer i henhold til forskriftens krav.

Ved tilsynet var det kun 8 pasienter på venteliste ved RDPS, Døgnavdelingen - Røyse.

5.2.2 Om de alvorlig syke prioriteres foran de med lettere psykiske lidelser.

De alvorlig psykisk syke prioriteres foran andre pasienter. Norsk psykiatrisk forening / Norsk psykologforenings kriterier for prioritering legges til grunn når slike vurderinger foretas.

5.2.3 Om informasjon om klageadgang sikres.

Det er ikke tvangsinnlagte ved Ringerike sykehus HF.

Pasienter som innlegges ved Døgnavdelingen - Røyse, og ved HSS, får gjentatte ganger informasjon, både skriftlig og muntlig, om Kontrollkommisjonen. Informasjon om kontrollkommisjonen er slått opp i korridoren, og befinner seg også i mappe med informasjonsmateriell som er plassert på pasientrommene.

5.2.4 Om retten til øyeblikkelig hjelp sikres ivaretatt.

Pasienter som blir akutt alvorlig psykisk syke skal henvises til Sykehuset Buskerud HF, Psykiatrisk avdeling, Lier.

Ved Døgnavdelingen - Røyse er det en ”kriseplass” (en seng i tillegg til de 24 sengeplassene) som er beregnet for å ta hånd om personer som rask innleggelse. Ved HSS, Psykiatrisk enhet er det i tillegg til de 10 sengeplassene, satt av to sengeplasser til et lavterskeltilbud, hvor overføring forventes foretatt etter 3 dager.

5.2.5 Om spesialisthelsetjenestens plikt til å utarbeide og til å medvirke i arbeidet med individuell plan sikres ivaretatt[5]

Plikten til å utarbeide individuell plan er gjort kjent, og det er utarbeidet mal og retningslinjer for dette arbeid. Det er utarbeidet sjekkliste som kan bidra til å sikre at pasientene blir informert om retten til å få utarbeidet individuell plan. Det gjenstår arbeid med å utarbeide individuelle planer for paseientene. Av fremlagte stikkprøver på journaler ved Døgnavdelingen – Røyse var det kun fredigstilt en individuell plan for to av pasientene.

Reviderte myndighetskrav var:

Pasientrettighetsloven § 2-1 om rett til nødvendig helehjelp og øyeblikkelig hjelp, forskrift av 01.12.2000, nr 1208 om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp, samt pasientrettighetsloven § 2-2 om rett til vurdering.

Det vises til hva som fremgår ovenfor i avsnitt 5.2.1.

Reviderte myndighetskrav var:

Pasientrettighetsloven § 2-1 om rett til nødvendig helsehjelp og øyeblikkelig hjelp, forskrift av 01.12.2000, nr 1208 om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp og forskrift av 07.12.00, nr 1233 om ventelisteregistrering.

Det vises til hva som fremgår ovenfor i avsnitt 5.2.1.

Reviderte myndighetskrav var:

Psykisk helsevernloven § 3-8, syvende ledd og § 3-9, fjerde ledd, forskrift av 21.12.00, nr 1410 om etablering av tvunget psykisk helsevern § 6 og forskrift av 24.11.00, nr 1172 om undersøkelse og behandling uten eget samtykke § 10.

Det vises til hva som fremgår ovenfor i avsnitt 5.2.3.

Reviderte myndighetskrav var:

Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 3-1, annet ledd og forskrift av 21.12.2000, nr 1409 om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevern, se særlig § 2, tredje ledd.

Det vises til hva som fremgår ovenfor i avsnitt 5.2.4. RDSP / HSS har ikke plikt til å ta imot pasienter som har behov for innleggelse som øyeblikkelig hjelp. Det tas imidlertid imot pasienter for innleggelse som ikke vurderes til å være tiltrengende øyeblikkelig hjelp, men som må tas hånd om raskt.

Reviderte myndighetskrav var:

Pasientrettighetsloven § 2-5 og psykisk helsevernloven § 4-1, se også kommunehelsetjenesteloven § 6-2a.

Det vises til hva som fremgår ovenfor i avsnitt 5.2.5. På dette reviderte området ble det heller ikke gitt avvik eller merknad. Dette er imidlertid under forutsetning av at systemet som nylig er etablert blir fulgt opp, slik at pasientene faktisk blir tilbudt og får utarbeidet individuell plan.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble imidlertid gitt en merknad.

5.3.1 Om samarbeidet er slik at tjenestetilbudet fremstår som en sammenhengende behandlingskjede.

Det opplyses at Akuttavdelingen og DPS har ulik oppfatning av forutsetningene og mulighetene for å få tilby forsvarlig behandling av enkelte pasienter på DPS nivå.

Det er ikke etablert et styrende system som sikrer samhandling mellom de ulike nivåene i spesialisthelsetjenesten, men det skal etter planen etableres et formalisert samarbeid. Oppgave- og ansvarsfordelingen er ikke nedfelt skriftlig.

Det er jevnlige møter mellom avdelingsoverlegene ved Psykiatrisk avdeling, Lier, og RDPS.

Andre ansatte ved de distriktspsykiatriske sentra har ikke formelle, jevnlige møter.

5.3.2 Om pasienten får tilbud på rett nivå i forhold til opptrappingsplanens intensjoner[6]

Det opplyses, og ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å legge annet til grunn, enn at RDPS / HSS gir tilbud til pasienter i henhold til Opptrappingsplanenes intensjoner. Det er ikke ventelister av betydning, og pasienter på venteliste tas hånd om innen forsvarlig tid.

For øvrig visees det til kommentarer ovenfor, 5.3.1.

5.3.3 Om plikten til å utarbeide og medvirke til arbeidet med individuell plan sikres ivaretatt.

Plikten til å utarbeide individuell plan er gjort kjent, og det er utarbeidet mal og retningslinjer for dette arbeid. Det er utarbeidet sjekklister som kan bidra til å sikre at pasientene blir informert om retten til å få utarbeidet individuell plan. Sysatemet er imdierltid nylig tatt i bruk, og alle pasietner har enda ikke fått utarbeidet individuell plan. Det vises for øvrig til hva som fremgår overnfor, avsnitt 5.2.5.1.

Ringerike sykehus HF bør vurdere hvordan samarbeids-, ansvars- og oppgavefordelingen mellom de ulike nivåene i psykiatrisk spesialisthelsetjeneste kan bli avklart, samt hva som eventuelt må iverksettes av tiltak som kan bidra til oppfølging av pasienter på rett nivå.

Myndighetskrav som ligger til grunn for merknaden er:

• Forsvarlighetskravene i helselovgivningen og Opptrappingsplanens intensjoner, herunder omtale av samarbeids-, ansvars- og oppgavefordeling mellom akuttavdelingene og DPS`ene.

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

• Det er fra tilsyn som ble foretatt 02. og 03.0603 ved Sykehuset Buskerud HF, Psykiatrisk avdeling Lier, kjent for tilsynmyndigheten at det er et permanent overbelegg ved Akuttposten, G 21.
• Ved Psykiatrisk avdeling, Lier, ble det opplyst at en rekke pasienter, som følge av en forsvarlighetsvurdering, ikke kan utskrives fordi det ikke finnes annet tilgjengelig tilbud som kan følge dem opp, på lavere omsorgsnivå.
• Ved RDPS opplyses det at Akuttavdelingen og DPS har ulik oppfatning av forutsetningene og mulighetene for å få tilby forsvarlig behandling av enkelte pasienter på DPS nivå.
• Det er ikke etablert faste, samhandlingsarenaer for de ulike instansene i den psykiatriske spesialisthelsetjenesten i Buskerud.
• Ansvars- og oppgavefordelingen mellom de ulike instansene i den psykiatriske spesialisthelsetjenesten er ikke entydig definert.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader.

Myndighetskrav som er vurdert:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 og helsepersonelloven § 16, første ledd.

5.4.1 Om spesialisthelsetjenesten sikrer ivaretakelse av veiledningsplikten overfor kommunene, når pasienter gis tilbud både i primær- og spesialisthelsetjenesten

Det gis veiledning i enkeltsaker, både ved RDPS, Poliklinikken og ved Døgnavdelingen - Røyse. Dette skjer også ved HSS. Det foretas også systematisk, jevnlig generell veiledning og opplæring overfor kommunehelsetjenesten, både psykiatrikoordinatorene, fastleger og annet aktuelt personell.

5.4.2 Om spesialisthelsetjenesten medvirker til at arbeidet med individuell plan sikres ivaretatt.

Det skal i henhold til sjekkliste tas kontakt med kommunen, senest ved utskrivning, dersom det er behov for og ønske om individuell plan. Det skal tilbys medvirkning dersom det også er aktuelt med oppfølging fra DPS-nivå. Systemet er nylig etablert, det gjenstår å utarbeide en del planer.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

I revisjonsteamet, ledet av Helsetilsynet i Buskerud, deltok:

Seniorrådgiver (revisjonsleder) Ellisiv Hegna og fylkeslege (revisor) Morten Calmeyer, Helsetilsynet i Buskerud. I tillegg deltok seniorrådgiver Svein-Erik Ekeid, Helsetilsynet i Vestfold, og rådgiver Audhild Arnesen, Helsetilsynet i Telemark (revisorer).

[1] Se også omtale i kapittel 2 ovenfor om disse forhold.

[2] Se også omtale i kapittel 2 ovenfor om disse forhold.

[3] Se også omtale i kapittel 2 ovenfor om disse forhold.

[4] Se også omtale i kapittel 2 ovenfor om disse forhold.

[5] Se også omtale i kapittel 2 ovenfor om disse forhold, og omtalen vedrørende de reviderte områdene 3 og 4

[6] Se også omtale i kapittel 2 ovenfor om disse forhold.