INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6 Deltakere ved tilsynet

Dato: 03.10.03

Denne rapporten beskriver i første rekke avvikene som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det vises imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 og 5 nedenfor.

Systemrevisjonen (tilsynet) var avgrenset til følgende områder:

1. Hvordan pasienter som henvises sikres rett til vurdering (jf pasl § 2-2)
2. Hvordan pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp sikres denne retten (jf pasl § 2-1)
3. Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg (jf pasl § 2-4)

Ved tilsynet ble det konstatert fire avvik:

1. Det gis ikke tilbakemelding til både pasient og henvisende lege om at vurdering er foretatt.
2. Ringerike sykehus HF, Medisinsk poliklinikk, sikrer ikke at pasienter får informasjon om at de er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp eller ikke.
3. Pasientene som henvises til Ringerike sykehus HF, Medisinsk poliklinikk, informeres ikke om klageadgang.
4. Ringerike sykehus HF, Medisinsk poliklinikk, sikrer ikke at alle pasienter gis informasjon om retten til fritt sykehusvalg.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for merknader.

Etter omorganisering av statlig helseforvaltning, er fylkeslegene fortsatt - i tilsynssaker - en del av Statens helsetilsyn. Fylkeslegen i Buskerud benevnes i disse saker etter 01.01.2003 som Helsetilsynet i Buskerud.

Ved foreliggende tilsyn er revisjonen og rapporten et resultat av et fylkesovergripende samarbeid mellom Helsetilsynet i Buskerud, Helsetilsynet i Vestfold og Helsetilsynet i Telemark. Dette fordi Statens Helsetilyn har oppfordret til at det ved de landsomfattende tilsyn i 2003, i så stor grad som det er praktisk mulig, skal gjennomføres fylkesovergripende, landsomfattende tilsyn. Der det foreligger fylkesovergripende helseforetak skal tilsynet gjennomføres av fylkesovergripende revisjonsteam. Det har også vært samarbeid med Helsetilsynet i Aust Agder og Helsetilsynet i Vest Agder ved planleggingen av tilsynet med de somatiske poliklinikker.

Når de landsomfattende tilsyn i 2003 er gjennomfør i bl.a Helse Sør (tilbudet til voksne med psykiske problemer – våren 03, og tilbudet ved de indremedisinske poliklinikker – høsten 03) vil det bli utarbeidet en felles oppsummering fra de tilsyn som omfattet helseregionen. Rapporten vil bli oversendt Regionalt Helseforetak Sør v/direktøren, medio november 2003.

Foreliggende rapport er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ringerike sykehus HF, Medisinsk poliklinikk, i perioden 24.06.2003 (varsel ble sendt Helseforetaket v/direktøren) - 18. og 19.09.2003 (tilsynsbesøk ble foretatt ved Ringerike sykehus HF, Medisinsk poliklinikk).

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år, og er en del av det landsomfattende tilsynet som landets Helsetilsyn (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) skal gjennomføre med deler av helsetjenestetilbudet ved de somatiske poliklinikker, fortrinnsvis indremedisinske poliklinikker, i 2003. Oppdraget fra Statens helsetilsyn går ut på at det skal gjennomføres tilsyn ved mist tre poliklinikker i hvert fylke. I Buskerud blir det ved dette landsomfattende tilsynet gjennomført tilsyn ved:

1. Sykehuset Buskerud HF,
2. Blefjell sykehus HF, Driftsenhet Kongsberg og
3. Ringerike sykehus HF

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som er stilt i lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved andre verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapportene fra systemrevisjoner omhandler i første rekke eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonene. For en beskrivelse av virksomheten vises det imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 og 5 nedenfor.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen ved Ringerike sykehus HF, Medisinsk poliklinikk, var avgrenset til en vurdering av:

1. Hvordan pasienter som henvises sikres rett til vurdering (jf pasl § 2-2)
2. Hvordan pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp sikres denne retten (jf pasl § 2-1)
3. Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg (jf pasl § 2-4)

Ringerike sykehus HF, Poliklinikken, er en egen administrativ enhet. Medisinsk poliklinikk er en av fem seksjoner ved denne enheten. Avdelingssjefen for Poliklinikken rapporterer til direktøren. Det sykepleiefaglige ansvar er lagt til ass. avdelingssjef. Medisinskfaglig ansvar for seksjonene er lagt til de medisinskfaglig ansvarlige i de respektive kliniske avdelinger.

Sykehuset har etablert et Inntakskontor hvor alle henvisninger blir registrert, vurdert og fulgt opp.

Det er etablert formelle møtearenaer mellom legene ved poliklinikken. Merkantilt personell har også egne møter. Tverrfaglige fora, utover Poliklinikkrådet – som fremstår som et driftsmøte, er ikke etablert.

Ved tilsynet var det pr 31.08.03 997 pasienter på venteliste ved Medisinsk poliklinikk (nyhenvisninger og kontroller). Gjennomsnittlig ventetid var 52 dager.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Dokumentasjon som ble oversendt til Helsetilsynet i Buskerud ved sykehusets ekspedisjoner av henholdsvis 15.08 og 02.09.03. Dette var: Utrag av Basisdokumentet, enkelte funksjonsbeskrivelser, innholdsfortegnelsen for sykepleiefaglige og legefaglige prosedyrer ved medisinsk seksjon, kopi av prosedyrer som var relevant for de forhold tilsynet var avgrenset til, statistikk over ventetid pr 12.08.03, Årsmelding for Ringerike sykehus HF, kopi av informasjonsbrev / standardbrev som sendes til pasienter som er henvist til poliklinikken og dokumenter knyttet til avviksregistrering og avvikshåndtering.

Dokumentasjon som ble fremlagt ved gjennomgang av stikkprøver den 18.09.2003, som tillegg til tidligere tilsendt dokumentasjon:

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Helsetilsynet i Buskeruds varsel om tilsynsbesøk av 24.06.2003.
• Helsetilsynet i Buskeruds brev av 22.08.2003 med bl.a program for tilsynsbesøket.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt Helseforetaket v/direktøren den 24.06.03.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Det ble foretatt befaring og gjennomgang av dokumenter ved sykehuset den 18.09.03.

Åpningsmøte ble avholdt den 19.09.03 ved Ringerike sykehus HF, Medisinsk poliklinikk.

Intervjuer

Seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Befaring ved Inntakskontoret, herunder lokaler for merkantilt personell, og lokale hvor leger foretar vurdering av henvisninger.
• Gjennomgang av dokumentasjon som ble fremlagt under tilsynsbesøket den 19.09.03. Det vises til oversikt som er gitt i kapittel 3 ovenfor. I tillegg til gjennomgang av papirbaserte pasientjournaler ble det også foretatt gjennomgang av pasientjournalenes edb-baserte del.

Sluttmøte ble avholdt den 19.09.03. De observasjoner og funn som var gjort ble presentert.

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Det gis ikke tilbakemelding til både pasient og henvisende lege om at vurdering er foretatt.

Vi viser også til avsnitt 5.1.6 nedenfor.

Dette er avvik fra:

• Pasientrettighetsloven § 2-2.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det gis kun tilbakemelding til pasienten, ikke til henvisende lege / instans, om at henvisning er mottatt og vurdering foretatt.
• Det opplyses ikke om vurderingen går ut på at pasienten vurderes til å ha rett til helsehjelp og om hvilken helsehjelp som kan forventes.
• Henvisende lege / instans blir først underrettet ved kopi av poliklinisk notat / epikrise.
• Brevet til pasienten inneholder ikke alle de opplysninger som det er krav om skal gis innen 30 dagers fristen (eller raskere), herunder orientering om hva som er utfallet av vurderingen og om denne innebærer at pasienten anses for å ha rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten (se også observasjoner under avvik 1, vedrørende det reviderte område 2).

Tilsynet skulle avklare:

5.1.1 Om ansvars- og oppgavefordelingen er avklart i forhold til registrering av henvisninger, oppfølging, vurdering og prioritering

Det er etablert et system for registrering, vurdering og oppfølging av henvisninger. Mottatte henvisninger blir fortløpende registrert og vurdert, normalt en til tre virkedager etter mottakelse. Brev med orientering til pasienten sendes umiddelbart ut etter dette.

Den uttalte målsetningen er at det allerede ved første brev til pasienten skal opplyses om når det er tildelt time, og om hva som skal foretas av utredning / tiltak. I tilfeller hvor dette ikke kan oppfylles sendes det umiddelbart brev om at henvisningen er mottatt, og om hva som er forventet ventetid. I dette brevet opplyses det også om retten til fritt sykehusvalg (se for øvrig observasjoner knyttet til avviket under det reviderte område 3 nedenfor).

Det er utarbeidet skriftlige retningslinjer for personell som foretar registrering av mottatte henvisninger, og som følger opp med ytterligere registreringer og utsending av brev, etter at vurderingene er foretatt. Det er et begrenset antall personell som foretar registreringer / utsendelse av brev.

Det er kun et fåtall leger som foretar vurderingene (6 overleger). Det er utarbeidet et notat til bruk for leger som utfører vurderinger og prioriteringer som samsvarer med hva som fremgår av prioriteringsforskriften. Notatet beskriver også hvilke pasienter som er å anse som rettighetspasienter. Kriteriene som skal legges til grunn for vurderingene og prioriteringene er kjent.

5.1.2 Om personell som er involvert ved registrering, oppfølging, vurdering og prioritering sikres nødvendig opplærling som kan bidra til kontinuitet og likeartet praksis

Det er utarbeidet detaljerte prosedyrer / sjekklister, som kan benyttes ved opplæring av merkantilt personell, og som kan tas i bruk ved akutte behov der erfaringsoverføring ikke kan benyttes.

Det er videre utarbeidet et notat til bruk for leger som foretar vurderinger og prioritering, se avsnitt 5.1.1 ovenfor. Oppgaven forutsettes løst ut fra et konkret faglig skjønn. Opplæring av ass.leger skjer ved at de starter med vurdering på diabetespoliklinikken og får veiledning i.f.m dette.

5.1.3 Om vurderingene og prioriteringene foretas av kompetent personell, og om disse gis mulighet til forsvarlig vurdering

Vurderinger og prioriteringer foretas av erfarent, kompetent personell. Det opplyses at henvisningene ikke alltid inneholder tilstrekkelig med opplysninger til at det kan foretas faglig forsvarlig vurdering. I slike tilfeller etterspørres informasjon, eller pasienten innkalles for vurdering.

5.1.4 Om den maksimale frist for vurdering innen 30 virkedager sikres ivaretatt

Vurderinger foretas, og tilbakemelding til pasienten blir gitt, innen 30 virkedager, med god margin. Normalt innen tre virkedager. Målsetningen er at det allerede ved denne tilbakemeldingen skal tildeles time, herunder gis opplysninger om hvilke undersøkelser / tiltak som skal iverksettes. Denne målsetning oppfylles i 2/3 av tilfellene.

5.1.5 Om rutinene sikrer en raskere vurdering enn 30 virkedager der krav til faglig forsvarlighet tilsier dette

Ringerike sykehus HF, Medisinsk poliklinikk, har et system som gjør at man raskt kan fange opp og vurdere henvisninger hvor det er mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom. Disse pasientene får umiddelbart innkalling og oppfølging.

5.1.6 Om tilbakemeldingene til henvisende instans og pasient sikres ivaretatt i henhold til kravene

Det er kun pasienten som får orientering om at henvisningen er mottatt og vurdert. Se for forøvrig observasjonene som er omtalt under avviket ovenfor.

5.1.7 Om virksomheten har et system for håndtering av eventuelle avvik som oppstår i forbindelse med vurdering og prioritering av henvisninger

Det ble ikke fremlagt avviksmeldinger som var utarbeidet ved Medisinsk poliklinikk som var knyttet til forhold som dette tilsynet var avgrenset til. Sykehuset har et system for avviksregistrering og avvikshåndtering. Systemet synes kjent.

5.1.8 Om det forekommer at virksomheten avviser henvisninger

Avvisning av henviste pasienter forekommer kun unntaksvis. Dette skjer bare hvis pasienten åpenbart ikke har krav på helsehjelp fra annenlinjetjenesten. Det foretas ikke avvisning på ”geografisk” grunnlag.

5.1.9 Om det er etablert et system for å ta i bruk avvik, klager, positive tilbakemeldinger m.v fra pasienter, henvisende leger eller andre, til systematisk forbedring av praksis

De kliniske avdelinger ved Ringerike sykehus HF har rutiner for systematisk bruk av informasjon som fremkommer gjennom klager, avviksmeldinger og / eller positive tilbakemelding fra pasienter, pårørende eller andre. Det er bl.a satt opp ”ros og ris kasser” som tilbakemeldinger kan gis i . Medisinsk poliklinikk har ikke et tilsvarende system.

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Ringerike sykehus HF, Medisinsk poliklinikk, sikrer ikke at pasienter får informasjon om at de er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp eller ikke.

Dette er avvik fra:

• Pasientrettightsloven § 2-1, annet ledd og § 2-2.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Ved vurderingen blir det ikke dokumentert at pasienten er vurdert til å ha rett til helsehjelp.
• Pasientene og / eller henvisende lege får ikke eksplisitt skriftlig eller muntlig informasjon om at pasienten anses å ha rett til helsehjelp eller ikke.
• Av ventelister som ble fremlagt fremgikk det ikke hvilke pasienter som anses som rettighetspasienter. Av listene fremgår det at ingen er å anse som pasient som har rett til nødvendig helsehjelp.
• I registreringsbasen (registreringsbildet) som fylles ut av merkantilt personell er det to felt for opplysninger om rett til helsehjelp. Det er ikke klargjort hva som skiller de to feltene. Stikkprøver viste at bare ett av feltene var krysset av, og at det da alltid ble krysset av for Nei, selv om øvrige opplysninger / dokumentasjon ga indikasjon for at pasienten er å anse som en rettighetspasient.

Innholdet i begrepene ”nødvendig helsehjelp” / ”rett til helsehjelp” synes ikke kjent, herunder hvilke konsekvenser dette har i pasientrettighetssammenheng.

Se for øvrig avviket under det reviderte område 1 ovenfor, samt omtalen i avsnitt 5.1.1.

Pasientene som henvises til Ringerike sykehus HF, Medisinsk poliklinikk, informeres ikke om klageadgang.

Dette er avvik fra:

• Pasientrettightsloven § 7-1 og § 7-2.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Pasientene informeres ikke om retten til å fremsette anmodning om oppfyllelse (pasientrettighetsloven § 7-1) og retten til å klage (§ 7-2) i de brev som sendes med informasjon. De opplyses heller ikke muntlig om dette.

Retten til å fremsette anmodning om oppfyllelse og retten til å klage synes lite kjent.

Vi viser til omtalen i avsnitt 5.2.3 nedenfor.

Tilsynet skulle avklare:

5.2.1 Om virksomheten sikrer at vilkårene for vurdering av rett til nødvendig helsehjelp er kjent og tatt i bruk av det personell som er gitt ansvar for å foreta slike vurderinger

Det er lite kunnskap om at det foreligger en forskrift om prioritering. I praksis er imidlertid vurderinger og prioriteringer i samsvar med prioriteringsforskriften. Ved tilsynet ble det fremlagt et notat som omhandlet kriterier for vurdering og prioritering, samt opplysninger om hvilke pasienter som er å anses som rettighetspasienter. Notatet var i samsvar med prioriteringsforskriften, og var kjent blant legene.

5.2.2 Om virksomheten sikrer at resultatet av vurderingen i henhold til pasientrettighetsloven § 2-2 inneholder en vurdering av om det foreligger rett til nødvendig helsehjelp eller ikke

Når resultatet av vurderinger registreres i registreringsbasen (registreringsbildet) krysser merkantilt personell rutinemessig av for at pasientene ikke har rett til helsehjelp i den ene av to rubrikker som omtaler dette. Det er ikke avklart hva som skiller de to rubrikkene, og det en kun den ene som fylles ut. I forbindelse med vurderingen er det ikke konkret uttalt av lege at pasienten er å anse som rettighetspasient eller ikke.

5.2.3 Om virksomheten sikrer at pasienten gis informasjon om beslutningen som er tatt om rett til helsehjelp, og om muligheten for å fremsette klage

Det gis ikke slik informasjon. Se avvik 1 ovenfor.

5.2.4 Om virksomheten sikrer at kravet til registrering av rettighetspasienter blir ivaretatt

Det fremkom ikke av ventelisteregistreringer som ble fremlagt hvilke pasienter som anses å ha rett til nødvendig helsehjelp. I følge listene er ingen på ventelistene å anse som rettighetspasienter, men øvrige opplysninger ga indikasjon for at flere vil være å anse som dette (se observasjoner under avvik 1 ovenfor, samt hva som fremgår av avsnitt 5.2.1).

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Ringerike sykehus HF, Medisinsk poliklinikk, sikrer ikke at alle pasienter gis informasjon om retten til fritt sykehusvalg.

Dette er avvik fra:

• Pasientrettighetsloven § 2-4 og forvaltningsloven § 11.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Når vurdering er foretatt og det går brev til pasientene om tildelt time (2/3 av tilfellene) gis det ikke informasjon om retten til fritt sykehusvalg.
• Det er kun når pasientene får melding om at de er satt på venteliste at det gis informasjon om retten til fritt sykehusvalg (ca 1/3 av tilfellene). Se for øvrig avsnitt 5.1.1 ovenfor.
• Informasjonsbrosjyrer om fritt sykehusvalg sendes ikke rutinemessig ut til pasienter som er henvist til poliklinikken.

Tilsynet skulle avklare:

5.3.1 Om virksomheten sikrer at registrering, oppdatering og rapportering av ventelistedata skjer etter gjeldende regelverk

Krav til ventelisteregistrering og rapportering synes ivaretatt. Det fremkommer imidlertid usikkerhet og uenighet om hvilke kriterier som skal legges til grunn for registrering og innrapportering av data. Det kan derfor stilles spørsmål ved korrektheten ved de data som fremgår av offisielle ventelister.

5.3.2 Om det er etablert et system som sikrer at pasientene får informasjon om fritt sykehusvalg og om ventetider ved sykehuset / poliklinikken

Standardbrev med informasjon om fritt sykehusvalg sendes kun til pasientene når de ikke umiddelbart blir tildelt time, men i stedet får opplysninger om forventet ventetid. Se observasjoner under avviket ovenfor.

5.3.3 Om virksomheten sikrer at henvendelser om valg av sykehus / poliklinikk håndteres i henhold til pasientrettighetslovens bestemmelser

I de tilfeller pasienter ønsker å gjøre retten til fritt sykehusvalg gjeldende blir dette fulgt opp.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

I revisjonsteamet, ledet av Helsetilsynet i Buskerud, deltok:

Seniorrådgiver (revisjonsleder) Ellisiv Hegna og ass.fylkeslege (revisor) Grete Bjørang, Helsetilsynet i Buskerud. I tillegg deltok rådgiver Anne Marie Moen Vollan, Helsetilsynet i Telemark og rådgiver Eli-Anne Stenhaug, Helsetilsynet i Vestfold (revisorer).