INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver i første rekke de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det vises imidlertid til hva som fremgår av kapittel 2.

Systemrevisjonen (tilsynet) omfattet følgende områder:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres tilbudt ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes ved søknad om tjenestetilbud eller ved endring av tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til demente.

Ved tilsynet ble det konstatert ett avvik: Ål helse- og sosialsenter har ikke utpekt en journalansvarlig person.

Det ble i tillegg gitt to merknader: 1) Pleie- og omsorgstjenesten bør vurdere hvordan internkontrollsystemet kan bli revidert og implementert på best mulig måte i praksis. 2) Ved revisjon av internkontrollsystemet bør pleie- og omsorgstjenesten vurdere hvilke opplysninger som skal inngå i mal for vedtak og underretning om vedtak for å få bedre samsvar med bl.a krav til begrunnelse og krav til underretning om vedtak.

Dato: 22.04.03

Etter omorganisering av statlig helseforvaltning, er fylkeslegene fortsatt - i tilsynssaker - en del av Statens helsetilsyn. Fylkeslegen i Buskerud benevnes i disse saker etter 01.01.2003 som Helsetilsynet i Buskerud.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Ål kommune, pleie- og omsorgstjenesten, i perioden 06.02.2003 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) - 02.04.2003 (tilsynsbesøk ble foretatt i Ål kommune, Ål helse- og sosialsenter). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år, og er en videreføring av det landsomfattende tilsynet som landets fylkesleger (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) gjennomførte med deler av helsetjenestetilbudet til demente i 2001. I Buskerud ble det ved det landsomfattende tilsynet gjennomført to tilsyn. På bakgrunn av de funn som fremgår av Helsetilsynets oppsummering fra det landsomfattende tilsynet i 2001 (rapport fra mars 2002) besluttet Fylkeslegen i Buskerud at tilsynet skulle utvides til ytterligere seks kommuner i 2002. I 2003 vil det bli foretatt åtte slike tilsyn. Målsetningen er at alle de 21 kommunene skal ha hatt et slikt tilsyn innen juli 2004.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapportene fra systemrevisjoner omhandler i første rekke eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonene.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen i Ål kommune var avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres tilbudt ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes ved søknad om tjenestetilbud eller ved endring av tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til demente.

Tjenestetilbudet til demente i Ål kommune gis i den hjemmebaserte og institusjonsbasert pleie- og omsorgstjenesten.

Det er opprettet en Demensforening i Ål kommune, men denne er ikke initiert eller drevet av Ål kommune, pleie- og omsorgstjenesten. Demente / pårørende i institusjonsbasert og hjemmebasert omsorg får utpekt en primærkontakt i pleie- og omsorgstjenesten.

Det er etablert et 24 timers hjemmetjenestetilbud i kommunen. Behov for hjelp på natten ivaretas av personell på nattevakt ved Ål helse- og sosialsenter (sykehjemmet). Hjemmeboende gis tjenester av hjemmesykepleien i egen opprinnelig bolig, trygdebolig eller omsorgsbolig. Ved tilsynsbesøket var det nettopp opprettet en egen Avdeling for hjemmetjenester, som både omfatter hjemmesykepleien og hjemmehjelpstjenesten. Avdeling for hjemmetjenester omfatter de tidligere tre sonene Sundre, Torpo og Nordbygda. Det opplyses at hjemmehjelperne ofte er de som først oppdager tegn på mental svikt hos hjemmeboende, og som rapporterer behov for oppfølging. Det er imidlertid ennå ikke gitt særskilt opplærings- / skoleringstilbud til hjemmehjelperne om demens / symptomer på demens.

Kommunen har etablert et dagsenter hvor målgruppen er hjemmeboende demente. Dagsenteret har tilbud om opphold mandag, tirsdag, torsdag og fredag, med plass til 6 – 8 brukere. Onsdager og i helgene får hjemmeboende tilsyn / hjelp av hjemmehjelpere / hjemmesykepleien. Tilsynsmyndigheten ser det som svært positivt at det er opprettet et særskilt Dagsenter for demente. Dagtilbud til demente kan være en viktig og nødvendig avlastning for pårørende. Dette er også et viktig tilbud for aleneboende demente, og vil kunne bidra til at de lenger kan bo i egen, opprinnelig bolig. Særlig for aleneboende, men også for demente som bor sammen med pårørende, viser det seg ofte at kontinuitet og stabilitet er viktig. Det kan derfor stilles spørsmål ved om ikke Dagsenteret for demente burde ha et tilbud alle dager i uken.

Ved Ål helse- og sosialsenter er det en egen avdeling for demente (Go`Stugu) med til sammen 7 plasser. Det har vært forutsatt at avdelingen skulle inneholde 6 langtidsplasser og en utredningsplass. Ved tilsynet var alle 7 plasser i bruk som langtidsplasser. Ved økt funksjonssvikt og stort pleie- og omsorgsbehov blir det opplyst at beboerne ved Go`Stugu kan bli utskrevet og overført til sykeavdeling dersom andre pleie- og omsorgstrengende anses for å ha behov for plassen og kan nyttiggjøre seg denne på en bedre måte. Helsetilsynet i Buskerud vil her bemerke at dette forutsetter at beboere som tildeles plass ved Go`Stugu / deres nærmeste pårørende blir gjort uttrykkelig oppmerksom på dette ved tildeling av plass (jf krav om bl.a forutsigbarhet i forskrift av 27.02.97, nr 365 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten, § 3, annet ledd, første strekpunkt). Det vises for øvrig til at flytting av demente normalt ikke anses gunstig ut fra en faglig vurdering. I de enkelte saker vil en flytting til nytt fysisk miljø, nye personer å forholde seg til, nye lukter m.v kunne anses for å ikke være i samsvar med kravet til helsefaglig forvarlig virksomhet, (jf forsvarlighetskravet i kommunehelsetjenesteloven § 6-3, første ledd og helsepersonelloven § 4, jf samme lov § 16). Det vises også til at ved endring av allerede tildelt tjenestetilbud må eventuelle endringer være begrunnet i det konkrete, individuelle behovet hos den pleie- og omsorgstrengende. Andre pleie- og omsorgstrengendes tjenestebehov kan ikke begrunne endring i tjenestetilbudet til en som alt er tildelt tjenester.

Alle rommene ved Ål helse- og sosialsenter har egen dusj og toalett. Go`Stugu har ikke blitt ombygd i forbindelse med Handlingsplan for eldreomsorgen. Lokalene er trivelige og inneholder bl.a to stuer (den ene benyttes til skjerming ved behov) og kjøkken med spiseplass. I den ene stuen er det utgang til terrasse / hage. Det er fire utgangsdører fra avdelingen. Disse dørene er som hovedregel ikke låst. Enkelte av de fire dørene opplyses imidlertid å bli låst i kortere perioder dersom det oppstår akutte, uoversiktlige situasjoner. Dette blir i så fall registrert som avvik, og i tillegg ført i egen tvangsprotokoll. Til enhver tid er det imidlertid mulighet for utgang fra en av de fire utgangsdørene.

Det er utarbeidet to typer avviksregistreringsskjema (ett for avvik knyttet til legemiddelhåndtering og ett for andre typer avvik). Disse skjemaene er kjent og blir brukt. Det kan imidlertid stilles spørsmål om det foreligger en felles oppfatning av hvilke hendelser som skal medføre rapportering av avvik.

Ved tilsynet ble avviksregistreringer som er ført ved Go`Stugu i perioden 01.04.02 til 31.03.03 fremlagt. Tilsvarende ble avviksregistreringer for den samlede pleie- og omsorgstjenesten (for perioden 01.01.02 til 31.03.03) også fremlagt. Helsetilsynet i Buskerud hadde ingen merknader til disse. Avviksregistreringer behandles i kommunalt Kvalitetsutvalg. Det er uklart for de ansatte hvordan avviksregistreringer blir fulgt opp. Det er kjent at kommunen har et Kvalitetsutvalg, men det er ikke godt kjent hvilke oppgaver utvalget har. Det varierer i hvilken grad ansatte får kunnskap om den behandling som finner sted når avviksmeldinger m.v blir forelagt Kvalitetsutvalget. Det synes som om det foreligger et forbedringspotensiale hva gjelder å forelegge referatet fra Kvalitetsutvalget for alle aktuelle personer / instanser i pleie- og omsorgstjenesten.

Pleie- og omsorgstjenesten i Ål kommune har utarbeidet et helhetlig internkontrollsystem. Det er kjent i virksomheten at internkontrollsystemet foreligger og at det er tilgjengelig på et bestemt sted ved Ål helse- og sosialsenter. Det opplyses imidlertid at tilgjengeligheten har vist seg å ikke vært god nok, og at dette bl.a skaper problemer for å gjøre innholdet kjent og fulgt opp i praksis. Som en konsekvens av dette arbeides det nå med å legge internkontrollsystemet inn på edb, slik at det blir tilgjengelig på PC på alle avdelinger / poster. Parallelt med dette arbeidet pågår det også en omfattende revisjon av det eksisterende internkontrollsystemet.

Pleie- og omsorgstjenesten i Ål kommune er i ferd med å innføre et edb-basert pasientjournalsystem. Dette blir fremdeles supplert med allerede opprettede papirbasert journaler. Ved tilsynet ble det fremlagt fire pasientjournaler (to for hjemmeboende brukere, to for beboere ved Go`Stugu). Journalene som ble gjennomgått var ordnede og oversiktlige.

Det er ikke kjent hvem som er journalansvarlig ved Ål helse- og sosialsenter, og det er ikke tatt stilling til om hjemmetjenesten skal ha en journalansvarlig. Sykehjem er pålagt å utpeke en journalansvarlig person, og det anbefales at også hjemmesykepleien utpeker dette. Plikt til å utpeke en journalansvarlig person er inntatt i lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v

§ 39, annet ledd og forskrift av 21.12.2000, nr 1385 om pasientjournal, § 6, jf § 4. Det er heller ikke konkretisert i internkontrollsystemet, eller overfor de ansatte, hvilke oppgaver en journalansvarlig eventuelt skal ha.

Hvem som i pårørendegruppen skal ivareta den dementes interesser og rettigheter i kraft av å være ”den nærmeste pårørende” blir tidlig avklart når et tjenestetilbud etableres.

Det opplyses at de ansatte gis tilbud om kurs / skolering. Bl.a har flere gjennomført særskilt kurs om demensomsorg i regi av Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens.

Både den hjemmebaserte og institusjonsbaserte pleie- og omsorgstjenesten opplyser at tilsynslegene og fastlegene er tilgjengelige og følger opp ved behov. Fastlegene har avsatt såkalte ”matrisetimer” som gjør at pleie- og omsorgstjenesten kan få møter / samtaler med dem.

Det opplyses at ved mistanke om mental svikt kontaktes alltid lege (fastlege/tilsynslege). Det er etablert et system for medisinsk utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt, både i den hjemmebaserte og institusjonsbaserte pleie- og omsorgstjeneste. Målsetningen er å etablere et demensutredningsteam. Blodprøver og annen klinisk utredning tas for å utelukke falsk demens. Slike utredninger følges i de fleste tilfeller opp med MMS test (minimal mental status), eventuelt også CT caput (spesialrøntgenundersøkelse av hodet) m.v i annenlinjetjenesten.

Pleie- og omsorgstjenesten har utarbeidet et kartleggingsskjema til bruk ved vurdering av eventuelle behov for hjelp fra pleie- og omsorgstjenesten. Vedtak om tjenester fattes av et team som er tverrfaglig sammensatt. De stikkprøver på vedtak og underretning om vedtak som ble gjennomgått ved tilsynet var i det vesentligste i samsvar med aktuelle myndighetskrav.

Det opplyses at begrepene tvang, rettighetsbegrensninger og maktbruk blir jevnlig diskutert. De ansatte synes å ha en likeartet oppfatning av hva begrepene innebærer. Det ble opplyst at det ikke benyttes tvang, makt og begrensende tiltak overfor demente ved Ål helse- og sosialsenter, utover enkeltstående tilfeller hvor det er aktuelt å låse noen av de fire utgangsdørene ved Go`Stugu. Beskyttelsestiltak i form av fysiske begrensninger blir etter det opplyst heller ikke benyttet. Ved behov økes i stedet bemanningen. En slik praksis er i samsvar med helselovgivningens forsvarlighetskrav. Ved tilsynet ble det ikke gjort observasjoner som ga indikasjon for at det blir brukt tvang, makt eller begrensede tiltak.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Dokumentasjon som ble oversendt til Helsetilsynet i Buskerud ved kommunens ekspedisjon av 13.03.2003.
• Dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 02.04.2003.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Helsetilsynet i Buskeruds varsel om tilsynsbesøk av 06.02.2003.
• Helsetilsynet i Buskeruds brev av 21.03.2003 med bl.a program for tilsynsbesøket.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen v/rådmannen den 06.02.03.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt den 02.04.03 på Ål helse- og sosialsenter, Ål kommune.

Intervjuer
Seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Befaring ved Ål helse- og sosialsenter: Go`Stugu, Dagsenter for demente og Stugu. Stugu er en sykeavdeling som Go`Stugu organisatorisk hører inn under. Avdeling Stugu har 20 plasser, det opplyses at ca ½ av beboerne har en eller annen form for og grad av mental svikt.
• Gjennomgang av dokumentasjon som ble fremlagt under tilsynsbesøket, herunder internkontrollsystemet i sin helhet, avviksregistreringer, stikkprøver på vedtak og pasientjournaler.

Sluttmøte ble avholdt ved Ål helse- og sosialsenter den 02.04.2003. De observasjoner og funn som var gjort ble presentert.

Område 1: Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble også gitt en merknad.

Avvik

Ål helse- og sosialsenter har ikke utpekt en journalansvarlig person.

Dette er avvik fra:

• Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 39, annet ledd og forskrift av 21.12.2000, nr 1385 om pasientjournal § 6, konf § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner[2]:

• Det er ikke nedfelt i internkontrollsystemet hvem som er journalansvarlig ved sykehjemmet, det er heller ikke nedfelt hvilke oppgaver som den journalansvarlige skal ivareta.
• Det er ikke kjent for de ansatte hvem den journalansvarlige er, samt hvilke oppgaver vedkommende er tillagt.
• Det oppgis en rekke ulike kandidater til dette ansvarsområdet.

Merknad

Pleie- og omsorgstjenesten bør vurdere hvordan internkontrollsystemet kan bli revidert og implementert på best mulig måte i praksis.

Krav om å etablere et internkontrollsystem følger av lov av 30.03.84, nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3, første ledd. Bestemmelsen trådte ikraft 01.01.1994. Internkontrollsystemet skal bidra til å sikre at myndighetskrav blir overholdt i praksis.

Merknaden er basert på følgende observasjoner[3]:

• Det har pågått et omfattende og systematisk arbeid med å utarbeide et helhetlig internkontrollsystem.
• Det opplyses at det er behov for revisjon av eksisterende prosedyrer, på bakgrunn av erfaringer som er gjort i praksis, samt som følge av endringer i myndighetskrav m.v (konf nye lover som kom som et resultat av helselovsreformen som trådte ikraft 01.01.01).
• Det opplyses, og viser seg, at internkontrollsystemet (med aktuelle prosedyrer) ikke er godt nok tilgjengelig. Dette medfører bl.a at prosedyrene ikke er godt nok kjent, og blir tatt lite i bruk av de ansatte.
• Det er ikke definert hvem som er journalansvarlig person, herunder foreligger det ingen beskrivelse i internkontrollsystemet av hvilke oppgaver som den journalansvarlige skal ivareta.

Område 2: Hvordan tilbud om medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader. Det forutsettes imidlertid at kommunen følger opp det system som er etablert, som er beskrevet i prosedyrer for demensutredning.

Kravet til medisinsk-faglig utredning og diagnostikk følger bl.a av kravet om faglig forsvarlig virksomhet i lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd, samt lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 4 (jf kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og helsepersonelloven § 16, første ledd om virksomheters plikt til å legge forholdene til rette slik at helsepersonell kan utføre sine oppgaver i henhold til lovbestemte krav). Krav om medisinsk-faglig utredning og diagnostikk fremgår også av forskrift av 14.11.88, nr 932 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7 (krav om diagnostisering før innleggelse ved skjermede enheter / avdelinger for demente). Medisinsk-faglig utredning og diagnostikk er blitt særlig viktig de senere år fordi ny kunnskap og kompetanse bl.a har gitt bedre muligheter for behandling / medisinering av demente.

Denne økte kunnskap kan i en rekke tilfeller bedre dementes situasjon. Praksis viser at når ”falsk demens” ikke blir fulgt opp og utredet, så blir heller ikke andre sykdommer / problemer som er årsaken til symptomene diagnostisert og fulgt opp. Dette anses ikke faglig forsvarlig.

Område 3: Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt en merknad.

Merknad

Ved revisjon av internkontrollsystemet bør pleie- og omsorgstjenesten vurdere hvilke opplysninger som skal inngå i mal for vedtak og underretning om vedtak for å få bedre samsvar med bl.a krav til begrunnelse og krav til underretning om vedtak.

Krav til saksutredning, vedtak og klagesaksbehandling ved spørsmål om avslag, tildeling eller endring av helsetjenester fremgår av lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl), kapittel 3, 4 og 5, og lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene (khl) § 2-1, fjerde ledd og § 2-4. Krav som stilles til saksbehandlingsprosessen (saksutredning, enkeltvedtak og klagesaksbehandling) skal bl.a bidra til å sikre kravet til brukemedvirkning (muligheten for å påvirke egen sak og bli hørt). I slike saker er kravene generelt satt som en rettssikkerhetsgaranti for den som søker hjelp (den hjelpetrengende eller representant for denne) for å kunne imøtegå avgjørelser, herunder gi mulighet for imøtegå det offentliges eventuelle feiloppfatninger, feil vektlegging av faktiske forhold m.v. Krav som stilles til en begrunnelse i forvaltningslovens forstand følger av fvl §§ 24 og 25. Krav til hvilke opplysninger som skal inngå i underretningen om vedtak til parten / partens representant fremgår av fvl § 27.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Beskrivelsen av de faktiske forhold som vedtaket bygget på var knapp i de stikkprøver på underretninger om vedtak som ble fremlagt.
• Det fremgikk ikke entydig av de underretninger om vedtak som ble fremlagt vedrørende tildeling av plass ved Go`Stugu at parten kan påregne å bli utskrevet / overført til annen avdeling ved endringer i helsetilstanden[4].
• Underretningene om vedtak inneholdt ikke opplysninger om innsynsrett (fvl § 18, første ledd).

Område 4: Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til demente

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader.

De ansatte i pleie- og omsorgstjenesten i Ål kommune har god, innarbeidet kunnskap og bevissthet om hva som anses som bruk av tvang, makt og begrensende tiltak, og om at det ikke er hjemmel for (adgang til) slike tiltak i den kommunale pleie- og omsorgstjenesten.

Bruk av tvang, makt og begrensende tiltak krever utrykkelig hjemmel i lov (jf legalitetsprinsippet), og hvor det i så fall, av rettssikkerhetshensyn, settes klare vilkår for når slike tiltak eventuelt kan iverksettes.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:
Seniorrådgiver (revisjonsleder) Ellisiv Hegna og
fylkessykepleier (revisor) Ole Bennie Johansen.

Observatører:

Førstekonsulent Pernille Røgeberg og rådgiver Tom Tvenge, Fylkesmannen i Buskerud, Sosial- og familieavdelingen, deltok som observatører.

[2] Se omgså omtale av journalansvarlig og journalsystem i kapittel 2 ovenfor.

[3] Se også kapittel 2 ovenfor om omtale av internkontrollsystem og journalansvarlig.

[4] Se også omtale ovenfor i kapittel 2 om utflytting av pasienter fra avdelinger for demente.