INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen gjennomførte fra mars til mai en systemrevisjon i Audnedal kommune, hvor helsetjenester til aldersdemente var tema. Revisjonen er en del av et landsomfattende tilsyn, som gjennomføres etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Under tilsynet var det særlig tre sider ved helsetjenester til aldersdemente, vi ønsket å undersøke. Disse var:

• Medisinsk utredning av eldre med mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Revisjonen viste at pleie- og omsorgstjenesten i Audnedal kommune har gode samarbeidsrutiner når det gjelder utredning av eldre ved mistanke om mental svikt. Tjenestens interne dokumentasjon var imidlertid mangelfull og her var det avvik fra gjeldende myndighetskrav.

Kommunens saksbehandling innefor pleie- og omsorgstjenesten, hadde mangler og var ikke innenfor de formelle krav som gjelder.

Revisjonen tok også for seg det meget vanskelige området som dreier seg om rettighetsbegrensninger og bruk av tvang. Sentrale punkter er her samarbeid med pårørende, og individuell tilpasning av tilbudet. På dette området hadde Audnedal kommune gode rutiner, særlig var tjenestene i bokollektivet for aldersdemente tilrettelagt slik at tvangsbruk ikke ble nødvendig.

Den store satsningen i Audnedal kommune i forhold til aldersdemente, har vært oppbyggingen av et bokollektiv. Dette ble tatt i bruk i mars-april 2001 og er blitt et tiltalende, tilrettelagt tilbud for en gruppe aldersdemente.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene

Dato: 17. juli 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med helse-, pleie- og omsorgstjenesten i Audnedal kommune i en periode fra mars til mai 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Målsettingen med tilsynet er å bidra til kontinuerlig forbedring, og å undersøke om kommunen gjennom internkontroll sikrer forsvarlig tjenesteyting. Internkontroll er fra 2001 kommunens ufravikelige plikt.

Formålet med revisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Fylkeslegen har bare sett på internkontrollsystem i forhold til de utvalgte områdene, og har ikke sett på kommunens overordnede internkontrollsystem.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kommunen har to kommunelegestillinger. Det siste halvår har stillingen som kommunelege II og sykehjemslege vært ubesatt. Kommunelege I har i denne tiden også hatt sykehjemslegefunksjonen.

Omsorgsetaten ledes av omsorgsleder som deltar i rådmannens ledergruppe.. Tjenesten er oppdelt i to geografiske områder; Byremo- og Konsmo base. Byremo base består av åpen omsorg og Byremoheimen med 14 sykehjemsplasser. Konsmo base består av Konsmoheimen med 11 sykehjemsplasser og åpen omsorg, som også betjener 6 omsorgsboliger/bokollektiv for aldersdemente og 6 andre omsorgsboliger. Der er ikke skjermet enhet eller dagtilbud for aldersdemente.

Bokollektivet for aldersdemente ble tatt i bruk i mars-april 2001, og er det første tiltak i kommunen som er spesielt tilrettelagt for aldersdemente. Bokollektivet har eget personale med hjelpepleier som daglig leder. Faglig ansvar er lagt til sykepleier i hjemmesykepleien. Omsorgsleder har det overordnede budsjett- og administrative ansvaret.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for legetjenesten i år 2000
• Årsmelding for omsorgsetaten i år 2000
• Målsetting og organisering av bokollektivet for aldersdemente
• Bemanningsoversikt/turnus for bokollektivet og Byremo og Konsmo baser

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om statlig tilsyn, brev av 20. mars 2001
• Dokumentunderlag, brev fra kommunen av 24. april og 9. mai 2001
• Telefoner og faks vedrørende supplerende opplysninger, dagsorden og praktisk tilrettelegging av tilsynet, ved omsorgsleder og revisjonsleder.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20. mars 2001

Åpningsmøte ble avholdt 15. mai 2001

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- 2 journaler fra Byremoheimen inklusive kardeks
- 2 journaler fra Konsmoheimen inklusive kardeks
- 5 kardeks fra bokollektivet for aldersdemente
- permer for søknad og vedtak om tildeling av tjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven

Sluttmøte ble avholdt 15. mai 2001

5.1. Område 1: Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.

Dette området hadde tre innfallsvinkler, nemlig hjemmetjenestenes oppgaver, sykehjemmets oppgaver, samt samarbeidet med spesialisthelsetjenensten (sykehuset). Tjenestenes pasientjournaler ble undersøkt.

5.1.1 Hjemmetjenesten og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.

Etter § 4 i forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av 23. november 1983 har hjemmesykepleien et ansvar for å medvirke slik at den enkelte bruker får nødvendig legetilsyn. Forskriften er gitt med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven.

I henhold til dette undersøkte vi under tilsynet om kommunen hadde et hensiktsmessig system som:

• sikrer at eldre som mottar hjemmesykepleie, og hvor det er mistanke om mental svikt, blir undersøkt av lege

Det er ikke funnet avvik eller gitt merknader med hensyn til kommunens oppgave på dette punktet.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Hjemmesykepleien har god oversikt over sine brukere og hvem som er brukernes lege.
• Legetjenesten kjenner til/følger opp hjemmeboende med begynnende mental svikt.
• Intervjuene viste at der er formelle og uformelle system for samarbeid mellom tjenesteutøverne/ansvarlige og lege, bl.a. mulighet for ukentlige møter.
• Personell i åpen omsorg og institusjon rapporterer til ansvarlig/nærmeste faglig overordnet ved behov for oppfølging og legehjelp.

5.1.2 Sykehjem og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.

I kommunehelsetjenesteloven § 6-3 ligger det et krav om kommunens helsetjenester skal være faglig forsvarlige. Når det gjelder eldre som oppholder seg i sykehjem, vil forsvarlighetskravet innebære at det ved mistanke om mental svik, må foretas en utredning og diagnostisering. Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14. november 1988 har bestemmelser om inntak i skjermet enhet. Bestemmelsen sier at det skal være foretatt en grundig undersøkelse før diagnosen senil demens fastsettes ( §4 –7).

I henhold til dette undersøkte vi under tilsynet om kommunen hadde rutiner som:

• sikrer at beboere i sykehjem hvor det er mistanke om mental svikt, blir forsvarlig medisinsk utredet.

Det er ikke funnet avvik eller gitt merknader med hensyn til kommunens oppgave på dette punktet.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Intervjuene viste at der er formelle og uformelle system for samarbeid mellom tjenesteutøverne/ansvarlige og lege, bl.a. mulighet for ukentlige møter.
• Personell i åpen omsorg og institusjon rapporterer til ansvarlig/nærmeste faglig overordnet ved behov for oppfølging og legehjelp.

5.1.3 Samarbeid med spesialisthelsetjenesten om utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.

Etter nye bestemmelser i lov om spesialisthelsetjenesten §7-4 (i kraft fra 01.01.01) har spesialisthelsetjenesten en veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten. Bestemmelsen innebærer at kommunehelsetjenesten kan etterspørre hjelp fra spesialisthelsetjenesten hvis det er behov for det.

I henhold til dette undersøkte vi under tilsynet om kommunen har rutiner som:

• sikrer at nødvendig råd og veiledning blir innhentet fra spesialisthelsetjenesten i forbindelse med utredning av demenssykdom

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader under dette punktet.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Der er lav terskel for kontakt med lege og ved behov også med spesialisthelsetjenesten.

5.1.4. Tjenestens dokumentasjonsplikt

Etter § 8 i forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 skal helseinstitusjoners journal for pasient blant annet inneholde opplysninger om diagnose og de undersøkelser og vurderinger som er gjort med hensyn til pasientens helsetilstand. Bestemmelsen gjelder for sykehjemmets journaler ( kardeks). For hjemmetjenestens kardekser må kravet utledes av helspersonellovens § 39 om plikten til å føre journal.

Avvik 1

Det er mangelfull dokumentasjon med hensyn til oppfølging av mental svikt hos beboere i bokollektivet. I sykehjemmet er det mangelfull dokumentasjon med hensyn til hvilke medisinske undersøkelser og vurderinger som er gjort når det gjelder utredning av aldersdemens.

Avvik fra helsepersonelloven § 39, cfr § 16 og § 8 i forskrift om pasientjournal av 21.desember 2000 nr 1385 hvor det blant annet står :

asientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige:

e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskrivning.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av journaler/kardeks og andre dokumenter/mapper er det vanskelig å finne dokumentasjon vedrørende utredning av mental svikt hos brukerne i bokollektivet..
• Ved gjennomgang av journaler/kardeks og andre dokumenter/mapper er det vanskelig å finne dokumentasjon vedrørende utredning av mental svikt hos pasientene i sykehjemmet.
• Det er ikke dokumentert i journaler fra sykehjem (hvor pasienten ble betraktet som dement) at det er foretatt utredning av mental svikt. Bare i én journal var diagnose aldersdemens satt.
• Det er ikke tatt stilling til bruk av standardisert test på mental svikt eller supplerende laboratorieundersøkelser.
• Ingen av årskontrollene dokumenterte vurdering av mental svikt hos pasienter som ble betraktet som aldersdemente.

• En stor del av personalet har deltatt i et to dagers kurs om aldersdemens.
• Personalet ved bokollektivet for aldersdemente har vært på to dagers studiebesøk til forskjellige tiltak og skjermede enheter for aldersdemente, to er også påmeldt til Nasjonalt kompetansesenters grunnkurs om aldersdemens.
• En del av hjelpepersonellet har deltatt i "støtte og lære programmet" som har gått over to år.
• Kommunen har ikke opplæringsplan for pleie- og omsorgstjenesten.

På dette området undersøkte vi tre forhold. Vi så på brukermedvirkning ved utforming av tjenestetilbudet, på det faglige grunnlag for vedtakene; og i tillegg undersøkte vi om vedtakene anga hvilken helsehjelp som vil bli gitt (eller gitt avslag) og om vedtakene ble begrunnet.

Etter den nye pasientrettighetsloven § 3-1 har pasienter rett til å medvirke ved utformingen av tjenestetilbudet. Også forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. februar 1997 omtaler i § 3, første ledd brukermedvirkning.

I henhold til dette undersøkte vi under tilsynet om kommunen:

• sikret brukermedvirkning ved utforming av tjenestetilbudet

Det er ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette punktet.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Intervjuene viste at det i praksis er godt samarbeid med bruker og pårørende,
• Intervjuene viste at det i praksis blir vurdert hvem som er nærmeste pårørende, og om det er behov for hjelpeverge.

5.2.2 Faglig grunnlag for å fatte vedtak

Etter kommunenehelsetjenesteloven § 2-1 har enhver rett til nødvendig helsehjelp. Vurderingen av hva som er nødvendig helsehjelp må i forhold til den enkelte søker bygge på en helsefaglig vurdering av behovet. Forvaltningslovens bestemmelser om enkeltvedtak gjelder for avgjørelser om tildeling av (eller avslag på) plass i sykehjem og for hjemmesykepleie. Ett av forvaltningslovens krav er at saken skal være så godt opplyst som mulig før vedtak fattes ( § 17).

I henhold til dette undersøkte vi under tilsynet om kommunen:

• sikret tilstrekkelig faglig grunnlag for å fatte vedtak

Merknad 1

Det var rutiner for å innhente helsefaglige vurderinger før vedtak ble fattet. Dette foregikk muntlig. De faglige vurderingen ble ikke dokumentert i det skriftlige grunnlagsmaterialet som forelå før det ble fattet vedtak.

Merknaden er basert på følgende observasjoner;

• Inntaksteam består av sykehjemslegen, omsorgsleder og ansvarlig for den aktuelle tjenesten. Disse vurderer i sine møter tjenestebehovet.
• Der er skjema for søknad og vurdering av tjenestebehov.
• Det innhentes opplysninger fra hjemmesykepleien.
• Ved inntak på sykehjem brukes i hovedsak først korttidsopphold.
• Det er ikke samlet dokumentasjon i den enkeltes journal eller i en annen form for dokumentsamling (saksmappe) for den enkelte søker. Grunnlagsmaterialet for vedtakene kunne ikke gjenfinnes i saks- eller journalmapper.

Forvaltningslovens bestemmelser om enkeltvedtak gjelder for avgjørelser om tildeling av (eller avslag på) plass i sykehjem og for hjemmesykepleie. Også for omgjøring av slike vedtak gjelder forvaltningsloven. For avgjørelser om utskrivning fra sykehjem, gjelder i tillegg § 4-11 i sykehjemforskriften.

Etter forvaltningsloven skal det fremgå av vedtaket hvilke tjenester en er tildelt. Vedtakene skal i tillegg ha en begrunnelse ( Fvtl § 24). Det må stå omtalt i vedtaket hvilken helsehjelp som vil bli gitt/eller om det er gitt avslag.

I henhold til dette undersøkte vi om kommunen:

• anga i vedtaket hvilken hjelp som vil bli gitt (eller gitt avslag), og at vedtakene begrunnes.

Det er ikke fattet formelle vedtak ved utskriving fra sykehjem. Vedtak om tildeling av tjenester anga ikke innholdet i den helsehjelp som vil bli gitt.

Dette er avvik fra kommunehelseloven § 2-1 andre og fjerde ledd og forvaltningsloven §§ 23 og 25.

Om formene for enkeltvedtak sier forvaltningsloven § 23:

Avviket er basert på følgende observasjon:

• Vedtaksmyndighet er delegert omsorgsleder.
• Vedtakene hadde ikke en individuell begrunnelse knyttet til søkerens forhold.
• Vedtakene var generelle (standarformuleringer) og lite presise, og anga ikke omfang av og hvilken hjelp som totalt ville bli gitt.
• Der var ikke formelle utskrivingsvedtak fra sykehjem, det angis bare at flytting er gjort i samråd med pårørende.
• Det er ikke samlet dokumentasjon i den enkeltes journal eller i en annen form for dokumentsamling (saksmappe) for den enkelte søker. Vedtak lå ikke i journalene, men kunne gjenfinnes i ringpermer hvor vedtak for flere personer var samlet. Vedtak for samme person var plassert flere steder, under skilleark, registrert ut fra type sak.

5.3. Område 3: Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

For å få en oversikt over mulige rettighetsbegrensinger og bruk av tvang overfor aldersdemente, undersøkte vi rutiner rundt medbestemmelse, individuell tilrettelegging av tjenester og hvordan kommunen sikret kontroll med eventuell bruk av tvang.

5.3.1 Aldersdemente og medbestemmelse

Etter den nye pasientrettighetsloven § 4-1 skal det oppnås samtykke fra pasienten før det gis helsehjelp, herunder pleie- og omsorgstjenester. Pårørende kan i en viss utstrekning samtykke på brukerens vegne (pasientrettighetsloven § 4-6). Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. februar 1997 omtaler brukerens rett til medvirkning ved utforming av tjenestetilbudet.

I henhold til dette undersøkte vi om kommunen:

• sikrer aldersdemente medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelsen av pleie- og omsorgstjenester

Det er ikke funnet avvik eller gitt merknader når det gjelder samtykke og medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførselen av pleie- og omsorgstjenester.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Dokumentunderlag og intervjuer viser at brukernes og pårørendes ønsker blir tatt hensyn til i den daglige utførelsen av tjenesten.
• Omsorgen tilpasses så langt mulig den enkeltes ønsker og behov.

5.3.2. Individuell tilrettelegging

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. februar 1997 omtaler brukerens rett til å få individuell tilrettelagte tjenester. Dette fremgår av blant annet av § 3 i forskriften. Den individuelle tilretteleggingen er faglig sett viktig for å forebygge at tjenesten må benytte tvang for å få gjennomført pleie- og omsorgstjenester.

I henhold til dette skal kommunen ha systemer som:

• sikrer individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstjenester for å forebygge bruk av tvang

Det er ikke funnet grunnlag for avvik eller gitt merknader på dette punktet.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Bokollektivet for aldersdemente er omgivelses- og bygningsmessig godt tilpasset brukernes behov.
• Det er hensiktsmessig antall beboere/plasser i bokollektivet.
• I bokollektivet blir brukernes gjenværende ressurser ivaretatt i daglig stell, i måltider og aktiviteter
• Personellet i bokollektivet er spesielt opptatt av å skape ro og individuelt tilpasset omsorg.
• Pasientene/beboerne har frihet til å bevege seg, det er ikke låste dører.
• Det blir ikke brukt tvang i daglig pleie- og omsorg (én bruker på sykehjemmet bruker "sittebrett" noen ganger – ikke dokumentert?)

5.3.3. Kontroll med tvangsbruk

Tilsynsloven § 3 pålegger helsetjenesten å etablere internkontrollsystem for å sikre at tjenestene utføres i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Helselovgivningen gir ikke tjenestene noe rettslig grunnlag for rettighetsbegrensninger eller bruk av tvang i forhold til den enkelte aldersdemente. Hvis tjenestene må bruke rettighetsbegrensinger eller tvangstiltak, vil det være påkrevet med kontrollrutiner på området.

I henhold til dette undersøkte vi under tilsynet om kommunen hadde systemer som:

• sikrer kontroll med eventuell bruk av tvang

Det er ikke funnet grunnlag for avvik eller merknader til kommunens internkontroll med hensyn til rettighetsbegrensinger og bruk av tvang.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Der er i kommunen bevissthet om behov for kunnskap om aldersdemens (kurs, studiebesøk, to hjelpepleiere med geriatrisk tilleggsutdanning).
• Tvangsbegrepet er diskutert, tvangsprotokoll foreligger, men har ikke vært nødvendig å bruke.

Omsorgsboliger i bokollektivet er det eneste tilbudet kommunen har, som er spesielt tilrettelagt for aldersdemente. Det er seks plasser i bokollektivet, mens antallet demente som mottar tjenester fra kommunen, etter det opplyste er 10 til 15 stykker. Det er aldersdemente personer på sykehjemmene og blant hjemmesykepleiens brukere uten at tjenesten er spesielt tilrettelagt for denne brukergruppen, for eksempel ved skjerming i en sykehjemsavdeling, dagtilbud, avlastningstilbud o.l.

Dagens beboerne i omsorgsboliger/bokollektivet for aldersdemente synes å få en god og tilpasset omsorg. Bokollektivet er ikke hjemlet i kommunehelsetjenesteloven eller sosialtjenesteloven. Det synes å være begrepsmessig uklarhet, ved at bokollektivet konsekvent benevnes "skjermet enhet", en benevnelse som etter lovverket er navn på en sykehjemsavdeling.

Organisasjonskartet viser at det faglige ansvar for bokollektivet er tillagt hjemmesykepleier.

Det synes å være behov for en nærmere gjennomgang og avklaring når det gjelder innhold og omfang av dette ansvaret.

7. Deltakere ved tilsynet

6.1. Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Toril Hagerup Jenssen, ass.fylkeslege, revisor
Eli Gotteberg, rådgiver/jurist, revisor
Håkon Kiledal, rådgiver, revisor
Gunda-Lill Birkeland, fylkessykepleier, revisjonsleder