INNHOLD

Tilsynet er utført som systemrevisjon

Sammendrag

• Internkontrollsystem
• Behandlingsplanlegging og –gjennomføring
• Faglig forsvarlig virksomhet
• Bemanning, kompetanse og opplæring

På de fleste av de områder som var gjenstand for fylkeslegens systemrevisjon har virksomheten gode rutiner og ivaretar krav fastsatt i lov og forskrift.
Systemrevisjonen har påvist følgende avvik:
· Institusjonen gir ikke skriftlig melding til fylkeslegen ved personskade på pasient
Det er videre gitt følgende merknader:
· Institusjonen har ikke et fullverdig internkontrollsystem
Samlet fremstår Eiken opptreningssenter som en velorganisert institusjon med et aktivt opptreningstilbud til den aktuelle målgruppe.

Dato: 10.07.2000

1. Innledning

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt internkontrollsystem. Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer myndighetene har satt.

Systemrevisjonen gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknader er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Internkontrollsystem
• Behandlingsplanlegging og –gjennomføring
• Faglig forsvarlig virksomhet
• Bemanning, kompetanse og opplæring

2. Beskrivelse av virksomheten

Eiken Opptreningssenter er arbeidsplass for 28 personer fordelt på vel 18 årsverk.

3. Dokumentunderlag

-Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
-Lov om sykehus
-Lov om leger
-Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
-Forskrift for opptreningsinstitusjoner

Godkjenning som opptreningsinstitusjon gr. II

Dokumenter mottatt fra institusjonen

-Generalforsamlingens årsmøte 1999 – Årsrapport og referat
-Organisasjons- og funksjonsplan
-Rutiner for sykepleieravdeling
-Personaloversikt

4. Gjennomføring

Åpningsmøte ble avholdt kl.09.00 – 09.20 med informasjon fra fylkeslegen om bakgrunnen og gjennomføringen av revisjonen

Befaring ble foretatt på deler av institusjonen. Oppbevaring av journaler og medikamenter ble gjennomgått under befaringen.

Intervjuer og verifikasjoner

• 4 personer ble intervjuet.
• Verifikasjoner ble gjennomført av 4 pasientjournaler og fysioterapinotater med vekt på behandlingsplaner .

Sluttmøte ble avholdt kl. 14.00 – 14.30 med en oppsummering der følgende observasjoner ble presentert:

*Institusjonen har utviklet et internkontrollsystem med utarbeidede rutiner og system for avviksbehandling. Dette er særlig knyttet opp mot arbeidsmiljølovens forskrifter om helse- miljø- og sikkerhet. Der er ikke noen samlet oversikt over helselovgivning og forskrifter som er aktuelle for institusjonen som helseinstitusjon. Der finnes en organisasjons-og funksjonsplan med beskrivelse av arbeids- og ansvarsområder. Der er ikke opprettet kvalitetsutvalg.
Der sendes ikke skademeldinger ved personskade på pasient.

*Institusjonen har etablert inntaksteam. Legen er ikke fast deltaker i inntaksteamet.
Pasientene tilbys aktiv behandling utfra individuelle behandlingsplaner.
Det sendes ikke rutinemessig epikrise ved utskrivninger.

*Etablerte stillinger er besatt. Det er etablert tverrfaglig fagteam. Turnus er lagt om med tanke på styrking av bemanning på kveld/natt og helger. Ved akuttsykdom hos pasienter nyttes legesenter/legevakt.

*Ansatte får tilbud om deltagelse på eksterne kurs/opplæringsprogram. Noen ansatte har tatt fagbrev. Institusjonen har ikke utarbeidet intern opplæringsplan.

5. Reviderte områder og funn

Avvik 1:

Institusjonen gir ikke skriftlig melding til fylkeslegen ved personskade på pasient.

Lov om sykehus av 19.06.69, § 18 a.

Institusjonen har ingen rutiner som dokumenterer kjennskap til meldeplikten. Dette ble også bekreftet ved intervjuene.

Avvik 2:

Institusjonen har ikke opprettet kvalitetsutvalg som ledd i sitt internkontrollsystem.

Lov om sykehus av 19.06.69, § 18 b.

Opprettelse av kvalitetsutvalg er ikke dokumentert i internkontrollsystem eller institusjonens organisasjons- og funksjonsplan. Dette ble også bekreftet ved intervjuene.

Ovennevnte myndighetskrav er nok i første rekke utformet med tanke på sykehusavdelinger. Informasjonsopplegget om bestemmelsene er også preget av det. Dette fratar imidlertid ikke institusjonen ansvar for å følge opp lovkravene.

Merknad:

Institusjonen har ikke et fullverdig internkontrollsystem

Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkonroll for virksomheten, jf. § 3 i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. Fylkeslegen har gjennom intervju og foreliggende dokumentasjon konstatert at institusjonen har arbeidet aktivt med utvikling av internkontrollsystem, særlig knyttet opp mot arbeidsmiljølovens forskrifter om helse- miljø- og sikkerhet.

Det gjenstår imidlertid et videre arbeid for å få et helhetlig og oversiktlig system knyttet til bestemmelsene som gjelder for institusjonen som helseinstitusjon.

Område 2: Behandlingsplanlegging og –gjennomføring,

Det ble ikke gjort observasjoner som gir grunnlag for avvik eller merknader på dette området.

Område 4 : Bemanning, kompetanse og opplæring

6. Deltagere på revisjonen

Navn

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Eli Gotteberg
Ass.fylkeslege Tore W. Steen
Førstekonsulent Håkon Kiledal