INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen gjennomførte 14. mai 2002 tilsyn i Farsund kommune. Tilsynet ble utført i pleie- og omsorgsetaten, og ble gjennomført som en undersøkelse av tjenestetilbud til beboere ved to avdelinger ved Listaheimen alders- og sykehjem.

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon hvor det ble undersøkt om kommunen gjennom sin internkontroll sikret at brukere av tjenesten fikk tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen disse områdene:

• Pleie- og omsorgstjenestens internkontrollsystem
• Hvordan pleie- og omsorgstjenesten har sikret at brukernes grunnleggende behov på utpekte områder blir dekket:
  - Døgnrytme
  - Egenomsorg
  - Ernæring
  - Aktivitet

Farsund kommune har ikke etablert et styringssystem for pleie- og omsorgetaten som ivaretar de krav til innsyn og kontroll som helselovgivningen stiller. I lovgivningen er det et krav at det skal etableres et system som sørger for at tjenester planlegges, utføres, kontrolleres og korrigeres i forhold til fastsatte standarder. Når kommunen ikke har etablert et system hvor disse elementene inngår, er det vanskelig for tjenesten å dokumentere at de arbeider innenfor de krav og standarder som gjelder.

Under tilsynet tok Fylkeslegen for seg grunnleggende behov som kommunen må kunne dokumentere blir ivaretatt overfor mottakere av pleie- og omsorgstjenester. Brukerne skal møtes med respekt for egenverd og livsførsel og kan stille krav om medbestemmelse. Farsund kommune har ikke tilrettelagt for brukerrepresentasjon ved Listaheimen alders- og sykehjem.

På tross av manglende dokumentasjon på systemnivå, har Fylkeslegen ikke grunnlag for å hevde at det var grunnleggende forhold tjenesten ikke ivaretok. Dette fordi intervjuer med ansatte og gjennomgang av pasientjournaler, viste at personalet arbeidet aktiv for å dekke brukernes grunnleggende krav.

Revisjonen viste at det var grunnleggende behov som var mer utsatt enn andre. Det var særlig brukerens muligheter for ivaretakelse av egenomsorg og for deltakelse i tilpassede aktiviteter.

Bygningsmassen har en standard som avviker fra nåværende krav, og dette er forhold som påvirker tjenestens evne til å dekke grunnleggende krav.

Dato: 12. juli 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i pleie- og omsorgetaten i Farsund kommune. Tilsynet ble gjennomført ved Listaheimen alders- og sykehjem i perioden 12. mars 2002 til 14. mai 2002. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Farsund kommune gjennomførte i 1998 en omorganisering av pleie- og omsorgstjenesten med det formål å få en samordnet omsorgtjeneste for kommunen. Pleie- og omsorgstjenesten er nå organisert i en etat med 9 avdelinger, 4 av disse er ved Listaheimen alders- og sykehjem.

Listaheimen alders- og sykehjem består av følgende fire avdelinger:

• Avd. 1 Serviceavdeling, 12 omsorgsboliger ( pleiepasienter)
• Avd. 2. Pleieavdeling fordelt på to etasjer, totalt 20 pasienter
• Avd. 3 Aldersavdeling fordelt på to etasjer, totalt 24 pasienter (høsten 2002 endres dette til 10 pleiepasienter)
• Avd. 4 Dementavdeling, Klippen, 16 aldersdemente pasienter, fordelt på to grupper.

Listaheimen er med unntak av aldersavdelingen og serviceavdelingen, en helseinstitusjon regulert etter lov om helsetjenester i kommunene av 19. november 1982 og forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14. november 1988. To tilsynsleger er knyttet til institusjonen .

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for kommunehelsetjenesten Farsund kommune 2001
• Årsrapport 2001 Listaheimen - Pleieavd.
• Årsrapport 2001 Listaheimen - Klippen
• Overordnede mål for Listaheimen
• Mål for pleieavdelingen, datert 060202
• Mål for beboerne ved avd. Klippen
• Organisasjonskart for pleie- og omsorgsetaten pr. 01.09.99
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsleder ved Listaheimen alders- og sykehjem, Mosvold hvilehjem og Spindsheimen
• Informasjonsbrosjyre til pasienter/pårørende ved skjermet avdeling, Klippen
• Under tilsynet fikk vi utdelt innholdsfortegnelse for et planlagt IK- system

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev herfra, datert 12. mars 2002 varsel om tilsyn.
• Svarbrev, av 25. april 2002, fra Farsund kommune
• Brev, av 29. april 2002, fra avdelingsleder Wenche Skollevoll
• Telefonkontakt og faks under veis.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12. mars 2002

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 14. mai 2002

Sluttmøte ble avholdt: 14. mai 2002

Intervjuer : 5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 3 pasientjournaler, samt pasientkardex fra pleie- avdelingen
• 3 pasientjournaler, samt pasientkardex fra skjermet avdeling (Klippen)
• E rekke skriftlige prosedyrer ble funnet frem og gjennomgått

Befaring.
Det ble foretatt befaring til pleieavdeling og til skjermet avdeling, Klippen. Vi fikk se vaktrommene og fellesarealene samt ett par rom i hver avdeling. Aktuelle observasjoner er:

• Pleieavd. har kun fellestoaletter og ett fellesbad.
• Ingen av rommene har eget toalett/dusj i pleieavdelingen.

5.1 Område 1: Internkontrollsystem herunder organisering, ansvarsplassering og avviksbehandling

Under området ble det undersøkt i hvilken grad det i pleie- og omsorgetaten var etablert et internkontrollsystem slik helselovgivningen forutsetter. Det ble også undersøkt i hvilken grad internkontrollsystemet var innrettet slik at helselovgivningens krav til plassering av ansvar i virksomheten ble ivaretatt.

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten skal alle som yter helsetjenester etablere et internkontrollsystem. Systemet skal sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres, kontrollerers og korrigeres i forhold til fastsatte standarder. Det forutsettes at det ved institusjonen finnes skriftlig dokumentasjon på sentrale elementer i systemet. Ved institusjonen skal det være en ledelsesstruktur der risikovurderinger og avviksmeldinger er sentrale styringsdokumenter. I helselovgivningen finnes en rekke lov og forskriftskrav og det forutsettes at internkontrollsystemet er innrettet slik at myndighetenes krav blir etterlevd.

I forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten forutsettes det at kommunen utarbeider skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

5.1.1. Etablering av internkontrollsystem

Avvik 1

• Farsund kommune har ikke etablert et slikt internkontrollsystem for pleie- og omsorgtstjenesten som helselovgivningen krever.

Avvik fra tilsynsloven § 3 hvor det om plikt til å opprette internkontrollsystem står at:

• Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger et utkast til oversikt over hva etaten mener et IK system skal inneholde av skriftlig dokumentasjon.
• Ansvaret for å utvikle et IK-system er lagt på avdelingslederne.
• Det er ikke tatt stilling til hvordan IK- arbeidet i praksis skal gjennomføres.
• Klippen og pleieavdelingen har begge permer med skriftlige prosedyrer/rutiner
• Det er ikke tatt stilling til godkjenningsrutiner.
• Det var organisasjonskart for omsorgstjenesten med angivelse av omsorgsenterets organisering.
• Det forelå ikke stillingsbeskrivelser eller annen beskrivelse av hvem som har ansvaret for hva.
• Listaheimen har ikke styrer. Hver avdeling har en avdelingsleder med sykepleiefaglige, administrative -, personell- og budsjettmessige ansvar.
• Under intervjuene kom det frem at lover og forskrifter av særlig betydning for virksomheten blir drøftet i avdelingsledermøter, og avdelingslederne har ansvar for å bringe informasjon om nytt lovverk til egen avdeling.
• Flere ansatte har gått på eksterne lovkurs.
• Intervjuene avdekker at nytt lovverk var lite kjent for de ansatte.
• Flere opplyser at de ikke har tid til å sette seg inn i lover- og forskriftskrav, dette må gjøres i fritiden.
• Personalet har ikke et bevisst forhold til skillet mellom tilsynsloven § 3, første ledd
• (internkontrollsystemer knyttet til tjenesteytingen) og internkontroll knyttet til HMS
• (helse, miljø og sikkerhet for ansatte).
• Det foreligger ikke noe system som systematisk bidrar til at brukerne og pårørendes synspunkter innhentes, samles og anvendes med henblikk på kvalitetssikring og – bedring av pleie- og omsorgstjenesten. Tilbakemeldinger behandles enkeltvis i den konkrete saken, men samles ikke og anvendes ikke i en helhetlig vurdering av tjenestetilbudet

5.1.2 – Internkontrollsystemet og de grunnleggende behov

Avvik 2

• Farsund kommune har ikke etablert et system av prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenesten får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

Avvik fra Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene hvor det står at :

• Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at brukere av  pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble under tilsynet lagt fram en innholdsfortegnelse over nivå 3 i et tenkt ik- system. Dette nivået omtaler grunnleggende behov. Det var ikke utarbeidet prosedyrer på dette nivået.
• Ved de undersøkte avdelingene ved Listaheimen var det enkelte skriftlige prosedyrer som angikk grunnleggende behov. Disse var ikke godkjent, og var til dels ukjente blant ansatte.

5.2 Område 2 – Pleie- og omsorgstjenestens evne til å dekke de grunnleggende behovene og brukernes rett til medbestemmelse i den daglige utførselen av tjenesten.

Under dette området ble det undersøkt i hvilken grad de to avdelingene ved sykehjemmet evnet å dekke de grunnleggende behovene. Det ble også undersøkt hvorvidt brukernes rett til medbestemmelse i den daglige utførelsen av tjenesten ble ivaretatt.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene pålegger kommunen å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Kvalitetsforskriften nevner 13 områder som knytter seg til brukernes grunnleggende behov. I forskriftens § 3 står det at den enkelte bruker skal gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

Under tilsynet ble følgende grunnleggende behov undersøkt:

• Beboernes mulighet til å følge en normal døgnrytme, unngå uønsket og unødvendig sengeopphold .
• Beboernes mulighet til selv å ivareta sin egenomsorg.
• Beboernes behov for tilstrekkelig ernæring, variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat. Beboernes behov for tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.
• I hvilken grad sykehjemmet sikrer ivaretakelsen av den enkeltes privatliv, muligheter for aktivitet ute og inne.
• I hvilken grad sykehjemmet har etablert et system som ivaretar krav til brukermedvirkning.

5.2.1 Beboernes mulighet til å følge en normal døgnrytme, unngå uønsket og unødvendig sengeopphold

Under revisjonen ble det undersøkt i hvilken grad de to avdelingene ved sykehjemmet sikrer ivaretakelse av den enkeltes mulighet for å følge en normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold. Vi viser til kvalitetsforskriften § 3, andre ledd.

Det er ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Det er ikke utarbeidet skriftlige rutiner som har med dette å gjøre.
• Intervjuene bekrefter fleksibilitet i løpet av dagen.
• Intervjuene bekrefter noe mindre fleksibilitet om kvelden for tyngre pleietrengende.
• Liggetider og tidspunkt for når beboerne får stå opp, er omtalt i enkelte journaler.

5.2.2. Beboernes mulighet til selv å ivareta sin egenomsorg

Under revisjonen ble det undersøkt i hvilken grad de to avdelingene ved sykehjemmet sikrer ivaretakelsen av den enkeltes mulighet for egenomsorg, få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett), samt tilpasset hjelp ved av - og påkledning.

Merknad 1

• Til tider får beboerne for liten mulighet til selv å ivareta stell av seg selv. Bygningsmessige forhold gjorde egenomsorgen vanskelig.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Under intervjuene kom det fram at ansatte til tider ikke fikk tilrettelagt forholdene slik at pasientene i den grad de selv kunne mestre det, fikk mulighet til selv å ivareta sin egenomsorg.
• Pleieavdelingen har kun fellestoaletter og ett fellesbad.
• Fellesbadet var dårlig tilrettelagt både estetisk og praktisk.
• Ingen av rommene hadde eget toalett/dusj i pleieavdelingen.

5.2.3. Beboernes behov for tilstrekkelig ernæring, variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat. Beboernes behov for tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.

Under revisjonen ble det undersøkt i hvilken grad de to avdelingene ved sykehjemmet sikrer ivaretakelse av den enkeltes behov for variert ernæring, grunnleggende fysiologiske behov som tilstrekkelig ernæring (mat og drikke) , varierte og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat. Det ble også undersøkt om det ble gitt tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.

I Kvalitetsforskriften § 3, andre ledd, står det at virksomheten gjennom systematiske tiltak skal sikre at brukerne får dekket de aktuelle behovene.

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Intervjuene bekrefter stor oppmerksomhet og oppfølging rundt mat og ernæring
• Sykepleiedokumentasjonen bekrefter oppmerksomhet rundt ernæring, drikkemengde etc.

5.2.4. Beboernes behov for privatliv, og muligheter for aktivitet ute og inne.

Under revisjonen ble det undersøkt i hvilken grad de to avdelingene ved sykehjemmet sikrer ivaretakelse den enkeltes privatliv, selvstendighet og styring av eget liv, samt muligheter for aktivitet ute og inne. Vi viser til kvalitetsforskriften § 3 , andre ledd hvor det står at virksomheten gjennom systematiske tiltak skal sikre at brukerne får dekket de aktuelle behovene.

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik på dette området.

Merknad 2

• Beboerne har ikke mulighet fullt ut til å få dekket grunnleggende behov som samvær, sosial kontakt, fellesskap etc.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Pasientjournalene har i anamnesen opplysninger om sosiale forhold, tidligere aktiviteter etc.
• Ikke alle grupper har direkte utgang til hageareal, hvilket innebærer at det blir uro når pasienter fra en gruppe må passere en annen gruppe.
• Ukentlig oversikt over hvilke aktiviteter som skal foregå.
• Under intervjuene kom det fram at ansatte til tider ikke fikk tilrettelagt forholdene slik at de kunne bistå pasientene når de ønsket å delta på aktiviteter.

5.2.5. Brukermedvirkning.

Under revisjonen ble det undersøkt i hvilken grad de to avdelingene ved sykehjemmet sikrer brukermedvirkning og medbestemmelse.

Kommunehelsetjenesteloven har forskriftsbestemmelser med medvrikning og medbestemmelse. I sykehjemsforskriften § 4-10 står det at beboere skal sikres medbestemmelse gjennom en talsperson. I Kvalitetsforskriften § 3 , andre ledd står det at kommunen gjennom systematiske tiltak skal sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenester får dekket det grunnleggende behov beskrevet som:

• Tas med på råd ved utforming eller endring av tjenestetilbudet.
• Gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.
• Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr 63 har i kapittel 3 bestemmelser om rett til medvirkning og informasjon. Etter bestemmelsene har pasienter rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp. Pasientenes pårørende har i visse situasjoner rett til å medvirke sammen med pasienten.

Avvik 3

• Listaheimen alders- og sykehjem har ikke innført ordning med talsrepresentant for beboerne.

Avvik fra forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-10 hvor det står at .

• I de tilfelle hvor det ikke er opprettet eget styre for boformen må en talsrepresentant for beboerne på annen måte sikres mulighet for innflytelse på driften.

Avviket er basert på følgende observasjon.

• Det er ikke etablert brukerrepresentasjon ved sykehjemmet.

Andre observasjoner i tilknytning til dette området.

• Det er faste rutiner for samtaler med pårørende.
• Pårørendes navn er notert utenpå pasientjournalen.
• Det tas notat fra samtaler med pårørende i journalene.

6.1 Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

6.1.2. Fra fylkeslegen deltok:
Eli Gotteberg, revisjonsleder
Håkon Kiledal, revisor
Brit Olimstad, revisor