INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen gjennomførte 22. 08. 2002 tilsyn ved Vest- Agder sykehus HF, Barne – og ungdomspsykiatrisk avdeling, Poliklinikken Lister, avdeling Farsund. Et tilsvarende tilsyn ble 27.08.2002 gjennomført ved Ungdomsklinikken, og 22.08.2002 ved Poliklinikken Kristiansand.

Tilsynet er en fellesrevisjon som landets fylkesleger utfører, etter oppdrag fra Statens helsetilsyn, ved minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker i fylket. I tillegg gjennomføres tilsyn i minst to kommuner som er knyttet opp mot hver av poliklinikkene.

Tilsyn med samme tema ble gjennomført i Mandal kommune 20.08.2002 , i Vennesla kommune 29.08.2002 , i Farsund kommune 17.10.2002 og i Lyngdal kommune 22.10.2002.

Tema for tilsynet var hvorvidt barne- og ungdomspsykiatrien har planlagt, styrt og organisert sine tjenester slik at:

• Barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemeldinger til pasienten og henvisende instans
• Pasientene gis rett prioritering
• Det utarbeides individuelle planer og
• Kommunehelsetjenesten gis veileding

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble under revisjonen gjort funn som ga grunnlag for tre avvik og en merknad

Poliklinikken Lister har ikke etablert et styringssystem for helsetjenesten som ivaretar de krav til innsyn og kontroll som helselovgivningen stiller. Dette er et avvik fra gjeldende bestemmelser. Fordi institusjonen ikke kan redegjøre for hvordan internkontrollen er innrettet, er det vanskelig for tjenesten å dokumentere at de arbeider innenfor de krav som gjelder.

Poliklinikken i Farsund bruker ikke individuelle planer som et system for å sikre at barn og unge med behov for langvarige og koordinerte tjenester fra flere etater, får et helhetlig tilbud. Dette er et avvik fra pasientrettighetsloven. Psykisk helsevern spesielle ansvar i forhold til arbeide med individuelle planer, var ikke kjent.

Poliklinikken har ikke etablert systematisk samarbeid med kommunene slik de er pålagt etter spesialisthelsetjenesteloven. Veiledningsoppgaver overfor kommunene er nedprioritert.

Poliklinikken gir individuelle vurderingene innen 30 dager, slik lovverket krever. Institusjonen har imidlertid ikke system for å gi henvisende instans tilbakemelding om diagnose og behandlingsopplegg, slik de etter regelverket har krav på.

Pasientenes prioriteres etter faglig anbefalte kriterier og igangsettelse av behandling iverksettes innen forsvarlig tid.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon 15.10.2002 ved Barne – og ungdomspsykiatrisk poliklinikk( PK), Lister, avdeling Farsund som er organisert under Vest- Agder sykehus HF Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er et fellestilsyn som landets fylkesleger utfører etter oppdrag fra Statens helsetilsyn ved minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker i fylket. I tillegg gjennomføres tilsyn i minst to kommuner som er knyttet opp mot hver av poliklinikkene.

Fylkeslegen i Vest-Agder har, foruten tilsynet med barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Lister, gjennomført tilsyn ved Barne- og ungdoms psykiatrisk poliklinikk, Kristiansand 22.08.2002 og ved Ungdomsklinikken ved Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling 27.08.2002. Tilsyn med samme tema ble også gjennomført i Mandal 20.08.2002 , i Vennesla kommune 29.08.2002, i Farsund kommune 17.10.2002 og i Lyngdal kommune 22.10.2002.

Disse revisjonene blir i en viss grad sett i sammenheng. Etter at tilsynsrapportene for hver virksomhet er utarbeidet, skal det utarbeides en samlerapport for erfaringsoverføring når det gjelder samhandling og samarbeid.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Helsereformen ved årsskiftet 2001/2002 førte til omorganisering av psykisk helsevern i Vest-Agder. Tidligere var barne- og ungdomspsykiatrien i vestfylket organisert som en avdeling ved Lister sykehus. Fra 01.01.2002 er all virksomhet på dette området samlet i en barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling for hele fylket (BUA). Avdelingen er nå en del av Vest-Agder sykehus HF.

Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling ledes av avdelingsoverlege Karl Erik Karlsen. Avdelingen er delt i fire underavdelinger. Disse er :

• Barne – og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUA, PK), Kristiansand som består av Kristiansandsteam, Distriktsteam, Nevro- og adferdsteam og psykosomatisk team.
• Ungdomsklinikken (BUA, UK) med sengeavdeling og poliklinisk øyeblikkelig hjelp – funksjon.
• Familieklinikken (BUA, FK) med poliklinisk team og inneliggende team.
• Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Lister med avdeling Farsund og avdeling Flekkefjord.

Ved BUP Lister har man hatt problemer med å rekruttere fagpersonell, og driften har måttet tilpasses vakanser. Poliklinikken ved Lister betjener Farsund, Lyngdal, Flekkefjord, Kvinesdal , Hægebostad og Sirdal kommuner. Poliklinikken holder til i trivelige lokaler i, andre etasje i Farsund sykehus.

• Organisasjonskart for avdelingen
• Produksjonstall for BUP Lister
• Diverse stillingsbeskrivelser og beskrivelse av rutiner.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev av 21. 06. 2002 til Farsund kommune, Lyngdal kommune og Vest-Agder sykehus HF, invitasjon til formøte om felles tilsyn 09.10.2002.
• Brev av 21. 06.2002 fra Fylkeslegen til Direktøren VAS, varsel om tilsyn
• Brev av 27.09.2002 fra VAS - HF Lister til Fylkeslegen
• Faks av 10. 10.2002 fra Fylkeslegen til BUA, poliklinikken Lister, dagsorden for revisjonen.
• Brev av 15. november fra Fylkeslegen til BUA, poliklinikken Lister, foreløpig rapport.
• Brev av 09.12. fra BUA Lister til Fylkeslegen, kommentar til foreløpig rapport.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21. 06. 2002

Formøte ble avholdt 09.10.2002

Åpningsmøte ble avholdt 15.10. 2002

Intervjuer
4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Ventelister ble gjennomgått.
• De fire siste henvisninger ble gjennomgått med hensyn til prioriteringer.
• Journaler til fire pasienter som hadde vært til behandling seks måneder eller mer.
• Journalen til fire pasienter hvor behandlingen ble avsluttet i år.
• Eksempel på individuelle planer for tre pasienter.

Sluttmøte ble avholdt 15.10.2002

Annen informasjon

Dette tilsynet har fokus på samarbeid og samhandling. Kommunale etater er gode informanter om hvordan helsetjenesten for gruppen barn og unge med psykiske problemer fungerer. Fylkeslegen har derfor som en del av revisjonen, intervjuet representanter for barneverntjenesten og pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) i kommunene, og vi har også hatt samtaler med fastleger om temaet.

5.1 Område 1- Individuelle vurderinger og tilbakemeldinger

Under dette området ble det undersøkt hvordan barne- og ungdomspsykiatrien har planlagt, styrt og organisert sine tjenester slik at barn og unge som mottar tjenester fra poliklinikken, blir vurdert med tilbakemeldinger til pasienten og henvisende instans.

Området angår pasientrettighetsloven § 2-2 om rett til vurdering, og spesialisthelsetjenesteloven § 2- 3 om forsvarlighet. Vi viser også til forskrift om ventelisteregistrering.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for en merknad.

Merknad 1

• Poliklinikken har etablert et system som sikrer at pasienten/pårørende får tilbakemelding om behandlingsbehov og opplegg for behandlingen. Det er ikke etablert et system som sikrer at henvisende instans får tilbakemelding.

Merknaden er gitt under henvisning til § 2-2 i pasientrettighetsloven hvor det står at pasienten har rett til å få sin tilstand vurdert innen 30 dager, og at det skal gis informasjon om når behandlingen kan forventes å bli gitt. Det heter videre at pasient og henvisende lege skal ha informasjon om diagnose og behandlingsopplegg.

Merknaden ble gitt på bakgrunn av følgende observasjoner:

• Henvisninger ble vurdert innen 30 dager.
• Det var innarbeidet som rutine at en kontorsekretær umiddelbart ga tilbakemelding til henvisende instans om at søknad var mottatt.
• Alle henvisninger ble vurdert i avdelingsmøte innen en uke etter at de var mottatt.
• Poliklinikken ga tilbakemeldinger til henvisende instans om at pasienten hadde fått time.
• Pasienten/pårørende fikk tilbakemelding om utfallet av vurderingen i forbindelse med første vurderingssamtale som regelmessig fant sted innen ett par uker etter at henvisningen var mottatt.
• Etter at det var gjennomført vurderingssamtaler, var det ikke en innarbeidet som rutine å gi tilbakemelding til henvisende instans om videre behandlingsopplegg for pasienten.
• Alle de intervjuede ga samsvarende svar på hvordan henvisninger ble håndtert, hvor lang tid det tok til henvisninger ble vurdert og hvordan tilbakemelding ble gitt.
• Avdelingen hadde intensjon om at det etter 6 ukers vurdering skulle foreligge behandlingsplan for pasientene , og at denne skulle formidles til henvisende instans. Verifikasjoner bekreftet at dette ble ikke var gjennomført for alle pasienter. gjennomført.
• Verifikasjon av journaler bekreftet at avdelingen ikke hadde innarbeidet rutine på at henvisende instans ble invitert til samarbeid under behandlingsforløpet.
• Intervju med Farsund og Lyndal kommune bekreftet at det ikke ble gitt tilbakemelding til henvisende instans.

5. 2 Område 2 – Rett prioritering

Under dette området ble det undersøkt hvordan barne- og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge som mottar tjenester fra poliklinikken, gis rett prioritet.

Området ble vurdert under henvisning til pasientrettighetsloven § 2-1 om retten til nødvendig helsehjelp og spesialisthelsetjenesteloven § 2-3 om forsvarlighet. Vi viser også til forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknad.

Det ble gjort følgende observasjoner.

• Avdelingen hadde oppdatert liste over henvisninger, men det var i praksis ikke venteliste.
• Det var felles forståelse under intervjuene om at pasientene fikk et behandlingstilbud innen forsvarlig tid.
• Prioriteringskriteriene fra NBUF var kjent, men ble ikke brukt. Ingen pasienter ble avvist.
• Intervjuer bekreftet at det var kjent hvilken institusjon i fylket som har øyeblikkelig-hjelp-plikt, og at dette fungerte.

5. 3 Område 3 – Individuelle planer

Under dette området ble det undersøkt hvordan barne- og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge som mottar tjenester fra poliklinikken får utarbeidet individuelle planer.

Området angår spesialisthelsetjenesteloven §2-6 om individuell plan, og forskrift om individuelle planer etter helselovgivningen. Det vises også til lov om psykisk helsevern § 4-1. Etter regelverket skal individuelle planer bidra til et helhetlig tilbud til pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester fra flere etater.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for avvik, avvik 1.

Avvik 1

• Poliklinikken har ikke utarbeidet individuelle planer for pasienter som har behov for langvarige og koordinerte tjenester fra flere etater.

Avviket fra pasientrettighetsloven § 2-5, lov om psykisk helsevern § 4-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-6. I sistnevnte står det at:

Avviket er gjort på bakgrunn av følgende observasjoner:

• Poliklinikken har ikke kommet i gang med å bruke individuelle planer for sine pasienter.
• Ved intervju ble det verifisert at de ansatte kjente til forskrift om individuelle planer.
• Det forelå ikke utkast til mal for individuell plan.
• Verifikasjon av journaler bekreftet at avdelingen deltok på ansvarsgruppemøter.
• Intervjuer og verifikasjoner bekreftet at avdelingen mangler system for samarbeidet med andre instanser.
• Psykiatriens spesifikke ansvar i forhold til arbeidet med individuelle planer var ikke kjent.
• Det var ikke etablert kontakt med kommunene for å utvikle et system for individuelle planer.

5. 4 Område 4 - Veiledning overfor kommunene

Under dette området ble det undersøkt hvordan barne- og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt virksomheten ved poliklinikken slik at kommunehelsetjenesten kan gis veiledning.

Området ble vurdert i forhold til lov om spesialisthelsetjenesten som i § 7- 4 omhandler de ansattes veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten. Her nevnes at helseinstitusjon kan utpeke en koordinator, selv om plikten i utgangspunktet ligger hos den enkelte helsearbeider. Veiledning skal gis av eget tiltak eller etter anmodning fra kommunehelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten ikke kan unnlate å oppfylle plikten under henvisning til ressurser eller arbeidsbelastning.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å gi avvik, avvik 2

Avvik 2

• Poliklinikken har ikke etablert system for veiledning til kommunene. Veiledning til kommuner vedrørende pasienter som hadde fått behandlingstilbud ved poliklinikken ble ikke prioritert.

Avvik fra lov om spesialisthelsetjenesten § 7-4 hvor det står om veiledningspliketen overfor kommunehelsetjenesten:

Avviket er gjort på bakgrunn av følgende observasjoner:

• Poliklinikken deltar i noen ansvarsgrupper, men driver lite utadrettet virksomhet.
• Poliklinikken har ikke etablert faste samarbeidsmøter med kommunene
• Poliklinikken inviterer ikke til konsultasjon, gir råd på direkte forespørsel.
• Verifikasjoner bekreftet at det var ulik praksis i forhold til å gi veiledning ved henvendelser om anonymiserte problemstillinger.
• De ansattes veiledningsplikt i henhold til spesialisthelsetjenestenloven var ikkje kjent.
• Intervjuer bekreftet at poliklinikken prioriterer klinisk arbeid framfor veiledning.

5. 5 Område 5- Internkontroll

Under dette området ble det undersøkt hvordan barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling, for poliklinikkens del, ivaretar internkontrollplikten på de reviderte områdene.

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten skal alle som yter helsetjenester etablere et internkontrollsystem. Systemet skal sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Det forutsettes at det i helsetjenesten finnes skriftlig dokumentasjon på sentrale elementer i systemet.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for et avvik, avvik 3

Avvik 3

• Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling har, for poliklinikkens del, ikke etablert et internkontollsystem som ivaretar krav om planlegging, organisering og styring av de reviderte områdene.

Avvik fra tilsynsloven § 3 hvor det står at:

Avviket bygger på følgende observasjoner.

• Poliklinikken kunne ikke legge fram kvalitetshåndbok med systemdokumentasjon.
• Institusjonen hadde ikke etablert et system for avvikshåndetring.
• Det forelå forslag til stillingsbeskrivelser.
• Poliklinikken hadde skriftlige rutiner på journalføring, og notat om ivaretaking av "risikopasienter" ved saksbehandlers fravær.
• Intervjuer bekreftet felles forståelse for fordeling av henviste pasienter.
• Poliklinikken dokumenterte rapportering iht. BUP-data

6. 1 Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege Toril Hagerup-Jenssen
underdirektør Eli Gotteberg
rådgiver Tove Johnsen