INNHOLD

Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Sammendrag

Fylkeslegen i Vest-Agder gjennomførte 25.mai 2000 en systemrevisjon med skolehelsetjenesten i Flekkefjord kommune. Revisjonen var rettet mot forholdene i skolehelsetjenesten, men tok også for seg kommunehelsetjenestens rådgivningsoppgaver i forhold til andre offentlige organer og skoleelevers helsemessige situasjon.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Alminnelige krav, herunder internkontrollsystemer
• Undersøkelser og veiledning
• Skolehelsetjenestens tiltak for utsatte grupper
• Helseovervåking.

I Flekkefjord kommune er det skolehelsetjeneste ved alle skolene. Lege har det medisinsk- faglige ansvaret. Ledende helsesøster har det administrative ansvaret. Personalet som arbeider i skolehelsetjenesten er kjent med myndighetskravene og de faglige retningslinjene som er innarbeidet i "Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten". Alle skoleelever får tilbud om systematiske medisinske helseundersøkelser og individuell veiledning. Det er etablert et strukturert tverretatlig samarbeide ved alle skolene. Skolehelsetjenesten har oversikt over helseproblemer til skoleelevene og i noen grad over risikofaktorer i oppvekstmiljøet.

Det ble påpekt ett avvik.

Avviket knytter seg til internkontrollsystemet. Internkontrollsystemet i skolehelsetjenesten mangler samordning og forankring på overordnet plan. Ved kommunehelsetjenesten foreligger det ingen plan for dette arbeidet.

Det ble gitt en merknad.

Merknaden dreier seg om systemsvikt i forhold til manglende systematikk i arbeidet med å identifisere risikoforhold blant skoleelevene.

Dato: 1. juli 2000

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved skolehelsetjenesten i Flekkefjord kommune i perioden 4. april til 25. mai 2000. Revisjonen er utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Revisjonen er ett av to områder for felles tilsyn i 2000.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Flekkefjord kommune har følgende grunnskoler:

I tillegg har Flekkefjord videregående skole 450 elever.

Det medisinsk-faglige ansvaret for skolehelsetjenesten er lagt til kommunelege II. Han har avsatt to dager per. uke til skolehelsearbeid. Ledende helsesøster har det administrative ansvaret for skolehelsetjenesten.

Ved videregående skole er det tilknyttet en helsesøster i 50 % stilling. Stillingen er opprettet ved hjelp av midler fra opptrappingsplanen for styrking av psykisk helse. Totalt brukes det ca. to stillinger for helsesøstre i skolehelsetjenesten.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt og navn på alle grunnskoler og videregående skole, med angivelse av hvilke skoler som har/ikke har skolehelsetjeneste. Opplysninger om antall elever ved de enkelte skoler. Navn på medisinsk-faglig ansvarlig lege for skolehelsetjenesten og på den som har det administrative ansvaret.
• Stillingsbeskrivelse for administrativ leder av skolehelsetjenesten
• Plan for skolehelsetjenesten i Flekkefjord kommune av 1996 /99
• Vedlegg av 3. mai 2000 med endringer i planen
• Informasjonsbrosjyre til elever og foreldre/foresatte om skolehelsetjeneste
• Stillingsbeskrivelse for helsesøster ved videregående skole med mål å forebygge psykososiale problemer blant ungdom
• Diverse program, prosedyrer:

• Oversikt for våren 2000 over tidspunkter for: skolelegetjenesten, skolehelseteam,
• Skolehelsetjeneste ved de enkelte skoler
• Program for helsesøsterdelen 1. – 7. klasse
• Dagsprogram ved ungdomsskolen
• Spørreskjema til samtale med elevene i 9 klasse: Fysiske, trivsel, fritid/miljø andre spørsmål
• Førskoleundersøkelsen våren 2000
• Skjema for klassegjennomgang – skolehelseteam
• Ansvarsgruppe.

• Årsrapport 1997/98.
• Organisasjonskart.
• Diverse rapporter som har med skolehelsetjenestens arbeidsområde

• Barne- og ungdomsteamet for 0 – 18 år
• Inneklima i skolen
• Frukt- og grøntprosjektet.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varselbrev herfra av 4. april 2000 til kommunen
• Svarbrev av 3. mai 2000 fra Flekkefjord kommune, helse- og sosialetaten, skolehelsetjenesten
• Telefonkontakter i uke 18 med Flekkefjord kommune, drøfting av det praktiske opplegg, samt dagsorden for revisjonen
• Brev herfra 19. mai 2000, med dagsorden for systemrevisjon.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4. april 2000

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 25. mai 2000.

Intervjuer

4 personer ble intervjuet. Under intervjuene ble det stilt spørsmål fra 4 hovedområder.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 12 helsekort fra ulike skoler og på ulike klassetrinn
• Referat av 1. februar 2000 fra samarbeidsmøte
• Referat av 7. mars 2000 fra samarbeidsmøte
• Referat av 4. april 2000 fra samarbeidsmøte
• Referat av 2. mai 2000 fra samarbeidsmøte
• Arbeidsperm/håndbok-samling av arbeidsbeskrivelser m.m. for skolehelsearbeid i den videregående skole
• Informasjonsbrosjyre - en orientering til elever og foreldre/foresatte om skolehelsetjenestens tilbud i videregående skole.

Sluttmøte ble avholdt 25. mai 2000.

Observasjoner

Under revisjonen ble det gjort følgende observasjoner:

• Alle grunnskoler og den videregående skole i Flekkefjord har skolehelsetjeneste
• Kommunen har ikke etablert internkontroll i kommunehelsetjenesten
• Det foreligger ikke plan for etablering av internkontroll for kommunehelsetjenesten
• Skolehelsetjenesten har mange elementer som er nødvendige for et internkontrollsystem, men det mangler forankring og samordning på overordnet plan i kommunen
• Skolehelsetjenesten er kjent med lovkrav og faglige standarder
• Det medisinsk-faglige ansvaret for skolehelsetjenesten er plassert på navngitt lege
• Det administrative ansvaret er plassert hos ledende helsesøster
• Skolehelsetjenesten tilbyr systematiske medisinske undersøkelser til alle skoleelever
• Skolehelsetjenesten har system for å identifisere elever med spesielle behov
• Skolehelsetjenesten har etablert et "lavterskeltilbud" for elevene ved at de har fast treffetid og er tilgjengelig i skoletida
• Informasjonsskriv om skolehelsetjenestens tilbud er distribuert til elever, foreldre og foresatte
• Skolehelsetjenesten har etablert tverretatlig samarbeid med skolene, PP-tjenesten, barnevern
• Referater fra samarbeidsmøter foreligger
• Ansvarsgrupper er etablert rundt elever med spesielle behov
• Skolehelsetjenesten har god oversikt over helseproblemer blant elevene
• Skolehelsetjenesten oppgir blant annet rusproblemer som en risikofaktor blant skoleelever
• Årsrapport 1999 for skolehelsetjenesten foreligger ikke
• Skolehelsetjenesten ønsker å kunne ta i bruk data mht. journalføring.

Reviderte områder og funn

Område 1 - Alminnelige krav, herunder internkontrollsystemer

1.1 Krav om at det skal være en skolehelsetjeneste på alle grunn- og videregående skoler.

Etter § 1-3 nr 1 bokstav c i lov om helsetjenesten i kommunene er skolehelsetjeneste en tjeneste kommunene er pliktig til å ha. I forskrift om helsetjenester i skoler § 2 første ledd står det at alle skoler som omfattes av grunnskoleloven og lov om videregående opplæring, skal ha skolehelsetjeneste.

Kommentar:

Flekkefjord kommune oppfyller kommunehelsetjenesteloven § 1-3 med hensyn til at det skal være en skolehelsetjeneste i kommunen.

Kommentaren er gitt under henvisning til disse observasjoner:

• Alle grunnskoler og videregående skole i Flekkefjord har skolehelsetjeneste.

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten skal alle som yter helsetjenester etablere et internkontrollsystem. Systemet skal sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Plikten til å etablere internkontrollsystem har i helsetjenesten vært gjeldende siden 1. januar 1994. Av nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten " (IK-2482) fremgår at myndighetene forventer at tjenestene innen år 2000 har etablert " effektive og helhetlige internkontrollsystemer/kvalitetssystemer" for virksomheten.

Avvik 1.

Kommunen har ikke etablert internkontrollsystem for skolehelsetjenesten slik lov om statlig tilsyn krever § 3. Kommunen har ikke lagt planer for hvordan de innen utgangen av året skal ha etablert systemet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Det foreligger ikke noe fullverdig internkontrollsystem eller plan for etablering av slikt.

Kommentar:

Skolehelsetjenesten har startet arbeidet med å etablere et kvalitetssystem. Det fantes flere skriftlige prosedyrer og retningslinjer, men ingen av disse var blitt godkjent av overordnet instans og satt inn i system.

Det var ingen samordning på overordnet plan mellom kommunehelsetjenesten og skolehelsetjenesten. Kommunen kunne heller ikke legge frem noen plan for dette arbeidet.

For å oppfylle kravet til internkontroll etter tilsynslovens § 3 er det et grunnleggende krav om at helsetjenesten har kunnskap om hvilke krav myndigheten stiller til virksomheten i lover og forskrifter.

Kommentar:

Revisjonen viste at de ansatte i skolehelsetjenesten var kjent med myndighetskravene til skolehelsetjenesten

For at tjenesten skal kunne sies å ha et internkontrollsystem, må den kunne redegjøre for hvordan tjenesten er organisert og hvem som er tillagt ansvar. Når det gjelder skolehelsetjenesten, er det i forskriftens § 7 andre ledd satt krav om at det medisinsk-faglige ansvaret skal ligge hos lege.

Kommentar:

For helsetjenesten i Flekkefjord kommune foreligger det et organisasjonskart.

Med hensyn til det administrative og medisinsk-faglige ansvaret for skolehelsetjenesten, var dette plassert henholdsvis hos ledende helsesøster og hos navngitt lege. Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

2.1 Krav om at det skal være et tilbud om systematisk medisinsk undersøkelse til alle skoleelever

Etter forskrift om helsetjenester i skoler § 2 skal skolehelsetjenesten omfatte systematiske medisinske undersøkelser.

Kommentar:

Revisjonen viste at skolehelsetjenesten tilbyr systematiske undersøkelser til alle skoleelevene ved skolestart og i 9. klasse. Videre viste revisjonen at skolehelsetjenesten har et system for å sikre individuell oppfølging. Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Etter forskrift om helsetjenester i skoler § 2 skal skolehelsetjenesten omfatte individuell helseveiledning.

Kommentar:

Når det gjelder elevenes tilgang på individuell helseveiledning så ivaretas den ved at helsesøster og skolelege har fast kontortid ved alle skolene, herunder også ved videregående skole. Tidspunktene er kjent for skolepersonell, elever og foresatte. Tilbudet er tilgjengelig i skoletida.

Etter forskrift om helsetjenester i skoler § 3 skal skolehelsetjenesten ha et system som identifiserer elever med spesielle behov.

Kommentar

Skolehelsetjenesten har etablert et system for årlig gjennomgåelse av alle klasselister knyttet til grunnskolen. Dette arbeidet blir gjort i et strukturert tverrfaglig samarbeide. Hensikten er å kunne fange opp elever som trenger mer utredning, oppfølgingstiltak m.m.. Foreldrene er orientert om denne praksis. Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Etter forskriften § 2, andre ledd skal skolehelsetjenesten i samarbeid med hjem, skole og det øvrige hjelpeapparatet i samfunnet – arbeide for å identifisere og løse de helsemessige problemer som knytter seg spesielt til skoleelevers situasjon.

Kommentar:

Skolehelsetjenesten arbeider målbevisst for å samarbeide med hjemmene.

Ved alle skolene er det etablert skolehelseteam. Dette teamet møter regelmessig. I tillegg har de et tett samarbeide med det øvrige hjelpeapparatet i kommunen.

Under intervjuene ble det imidlertid fra alle informantene gitt uttrykk for at enkelte eksterne samarbeidspartnere i kommunen som PP-tjenesten og barnevernet i den senere tid hadde hatt store problemer med å få besatt stillingene sine. Barne- og ungdoms psykiatriske poliklinikk hadde samme problem. Forannevnte bemanningsproblemer hos eksterne samarbeidspartnere resulterte blant annet i at skolehelsetjenesten selv, i flere tilfeller ble sittende med elever som til dels hadde store sammensatte problemer og behandlingsmessig hørte hjemme i andre linjetjenesten.

Ansvarsgrupper er opprettet for flere elever både fra grunnskolen og i den videregående skole. Representanter fra skolehelsetjenesten er med i flere av disse.

Kommunen har opprettet et Barne – og ungdomsteam (BUT). Teamet består av representanter på ledelsesnivå fra skoleetaten, kulturetaten, barnevernet og helseetaten. Det har fast ukentlig møtetidspunkt.

Hovedsatsingsområdene for BUT er:

• Tverretatlig samarbeid og kompetanseheving innad i hjelpeapparatet
• Forebyggende tiltak
• Oppmeldte saker/individrettede tiltak

I kommunehelsetjenesteloven § 1-4 tredje ledd står det at helsetjenesten skal medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer hvis virksomhet har betydning helsetjenestens arbeid. Slik medvirkning skal skje blant annet gjennom råd og uttalelser og ved deltakelse i plan – og samarbeidsorganer som blir opprettet. Helsetjenesten skal av eget tiltak gi informasjon om de forhold som er nevnt i annet ledd, første punktum til de offentlige organer som har ansvar for iverksetting av tiltak som kan virke inn på helsen.

I forskriftens formålsparagraf ( § 2) går det frem at skolehelsetjenesten, i samarbeid med hjem, skole og det øvrige hjelpeapparatet i samfunnet, skal arbeide for å identifisere og løse de helsemessige problemer som knytter seg spesielt til skoleelevers situasjon.

I IK-33/95 Internkontroll og hovedarbeidsområder for skolehelsetjenesten, omtales skolehelsetjenestens oppgaver med å ha slik oversikt og medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer, på samme måte som kommunens øvrige tjenester etter kommunehelsetjenesteloven § 1-4.

Skolehelsetjenesten kan ikke dokumentere å ha arbeidet systematisk for å identifisere risikofaktorer i oppvekstmiljøet. Det gis en merknad for manglende systematikk i arbeidet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ingen dokumentasjon foreligger på at det er gjort et systematisk arbeid for å kartlegge risikofaktorer relatert til helseproblemer hos skoleelever
• Årsmelding for skolehelsetjenesten er ikke skrevet for 1999

Kommentar:

Revisjonen viste at skolehelsetjenesten har oversikt over sykelighet/helsetilstand blant skoleelevene.

Under intervjuene ble det opplyst at fra skolehold er det gjennomført en kartlegging av de psykososiale forhold blant elevene på ungdomstrinnet og i den videregående skole, men ingen tilsvarende systematiske kartlegginger er utført på barnetrinnet.

Skolehelsetjenesten gir helt klart et "lavterskeltilbud" med fast treffetid i skoletida. I årsrapporten av 97/98 inngår oversikt over antall elever fra de enkelte trinn som har oppsøkt tjenesten. Det foreligger oversikter over møtetidspunkter for både skolehelsetjenesten og skolehelseteam ved alle skolene.

I forskriftens formålsparagraf (§ 2) går det frem at skolehelsetjenesten skal formidle kunnskaper til skolen om kjente helseproblemer blant elevene og risikofaktorer.

Kommentar:

Revisjonen viste at skolehelsetjenesten formidlet kunnskaper til skolen om kjente helseproblemer blant elevene og enkelte risikofaktorer

Skolehelsetjenesten savner datautstyr til journalføringen.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Brit Olimstad, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Tore W. Steen
Fylkessykepleier Gunda- Lill Birkeland, revisor

Fra Statens helsetilsyn deltok:
Tove Farstad, som observatør