INNHOLD
Sammendrag
1.Innledning
2.Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3.Dokumentunderlag
4.Gjennomføring
5.Reviderte områder og funn
6.Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontrollsystem
• Saksgang ved tildeling av tjenester
• Dekking av grunnleggende behov med fokus på døgnrytme, personlig hygiene/naturlige funksjoner og munnhygiene
• Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.

Som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i år 2000, ble det gjennomført systemrevisjon i Kristiansand kommune, Sentrum bydel. Revisjonen var rettet mot Grimtunet sykehjem i Grim område.

Revisjonen viste at det administrative og faglige ansvaret ved Grimtunet sykehjem ble ivaretatt innenfor de rammer lovgivningen setter. Kvalitetssystem forelå. Fylkeslegen vil i det hele fremheve Kristiansand kommunes kvalitetsarbeid/internkontrollarbeid innen pleie- og omsorgssektoren som positivt.

Når det gjelder beboernes grunnleggende behov, som personlig hygiene, naturlige funksjoner, væskebalanse, munnhygiene, medisinsk behandling og oppfølging, viste revisjonen at disse blir godt ivaretatt. Beboerne gis mulighet for skjermet privatliv og kan stort sett følge normal/egen døgnrytme. Fylkeslegen bemerker at det til tider kan være manglende kapasitet til at beboerne fullt ut kan følge normal døgnrytme i helgene.

Det ble funnet to avvik og to merknader. Det ene avviket gjelder diagnostisering av pasienter til skjermet enhet. Det andre gjelder pasientjournaler. Det er her påpekt forhold som ikke er i samsvar med sykehjemsforskriften og journalforskriften.

Dato: 04.10.2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Grimtunet sykehjem 25.08.2000.

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Pleie- og omsorgstjenesten i Sentrum bydel i Kristiansand (åpen omsorg og institusjon) er delt i tre geografiske områder; Strai, Kvadraturen og Grim område. Hvert område ledes av en omsorgsleder, som har direkte kommunikasjon til bydelssjefen. Omsorgsleder har også styrerfunksjon for sykehjemmene. Grimtunet sykehjem, Grim område, består av sykeavdeling inklusive skjermet enhet, dagavdeling og bokollektiv for aldersdemente. Avdelingene har egne avdelingsledere med delegert budsjett og personalansvar.

Sykehjemsavdelingen, som var gjenstand for tilsynet, har 35 beboere fordelt på fire primærgrupper. Gruppene ledes av en gruppeleder, og hver bruker har sin egen primærkontakt. Der er to tosengsrom, som brukes primært til korttidsopphold og ektepar.

Alle rom har egne bad med dusj. Det er dagligstuer, verandaer og sittegrupper. Institusjonen har i tillegg aktivitetssenter som er åpent for brukere i institusjonen og for Grim område.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for bydel 2/Sentrum bydel i Kristiansand
• Årsrapport 1999 for Helse- og sosialsektoren i Kristiansand
• Kvalitetshåndbok for pleie- og omsorgssektoren i Kristiansand
• Vedtaksmaler for tildeling av tjenester
• Stillingsoversikt.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om statlig tilsyn, brev av 08.06.2000
• Dokumentunderlag, brev av 30.06.2000 fra bydelssjefen
• Fax og telefoner vedrørende dagsorden, supplerende opplysninger om institusjonen og praktisk tilrettelegging av tilsynet, ved omsorgsleder og revisor.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.06.2000

Åpningsmøte ble avholdt 24.08.2000

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- De siste 5 vedtak for opphold i sykehjem (korttids- og langtidsopphold
- 5 pasientjournaler (hvorav 2 fra skjermet enhet, minst tre med opphold over 1 år)
- 5 pasientkardex, inklusive medisinkardex
- 4 gruppebøker/notatbøker

Sluttmøte ble avholdt 24.08.2000.

Område 1:

Organisering/ansvarsforhold og samarbeid med brukere og pårørende.

Området angår ansvarforhold i sykehjemmet, som er en helseinstitusjon. Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie har i § 3-2 bestemmelser som sier at det i slike helseinstitusjoner skal være en administrativ leder, en lege som skal ha ansvar for den medisinske behandlingen, og en offentlig godkjent sykepleier som skal ha ansvaret for sykepleien. I forskriften § 4-10 står det at det i de tilfelle hvor det ikke er opprettet eget styre for institusjonen, må en talsrepresentant for beboerne på annen måte sikres mulighet for innflytelse på driften.

Med hensyn til det administrative, medisinskfaglige og sykepleiefaglige ansvaret, ble det ikke funnet avvik eller påpekt merknader.

Kommentaren baserer seg på følgende observasjoner:

• Det overordnede administrative ansvaret er plassert hos omsorgsleder, mens avdelingsleder har det daglige administrative, personell og budsjettmessige ansvar.
• Det er offentlig godkjente sykepleiere med ansvar for sykepleien.
• Lege er tilknyttet sykehjemmet (7,5 timer pr uke) og har det medisinsk-faglige ansvaret.
• Det er lagt opp til en fast møtestruktur på alle nivåer.
• Det er utpekt brukerrepresentant/talsperson for brukerne (pårørende). Pårørendemøter holdes også ca to ganger pr år.

Område 2:

Internkontrollsystem

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten skal alle som yter helsetjenester etablere et internkontrollsystem. Systemet skal sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold til lov og forskrift.

I forskrift om kvalitet i pleie-og omsorgstjenesten forutsettes det at kommunen utarbeider skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredstilt grunnleggende behov.

Plikten til å etablere internkontrollsystem har i helsetjenesten vært gjeldende siden 1.januar 1994. I "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" (IK-2482) fremgår det at myndighetene forventer at tjenestene innen år 2000 har etablert "effektive og helhetlige internkontrollsystemer/kvalitetssystemer" for virksomheten.

Det er ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Fylkeslegen vil i det hele fremheve pleie- og omsorgstjenestens kvalitetsarbeid som meget positivt.

Kommentaren baserer seg på følgende observasjoner:

• Pleie- og omsorgstjenesten i Kristiansand kommune har utarbeidet en Kvalitetshåndbok som inneholder alle de klassiske elementene i et internkontrollsystem.
• Nivå 1 og 2 inneholder fellesprosedyrer, nivå 3 kan suppleres og tilpasses den enkelte enhet.
• Det er lagt opp til avviksbehandling og internrevisjon.
• Der er bl.a. gode stillingsbeskrivelser med klare ansvarsforhold.
• Kvalitetshåndboken er kommet ut til de enkelte enhetene i sommer. Implementeringsarbeidet gjenstår.

Område 3

Sykehjemmets evne til å dekke grunnleggende behov og brukernes rett til medbestemmelse i den daglige utførelsen av tjenesten

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene pålegger kommunen å sikre seg at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredstilt grunnleggende behov. Forskriften nevner selv 13 områder som knytter seg til brukernes grunnleggende behov. I forskriftens § 3 står det at den enkelte bruker skal gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

Under tilsynet ble følgende grunnleggende behov undersøkt:

• Beboernes mulighet til å følge en normal døgnrytme, unngå uønsket og unødvendig sengeopphold og mulighet til ro og skjermet privatliv.
• Beboernes mulighet for å få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (væskebalanse, mage/tarmfunksjon, toalettbesøk).
• Beboernes mulighet til å få nødvendig tannbehandling og ivareta munnhygiene.
• Beboernes mulighet for å få nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling

Det er ikke funnet avvik med hensyn til disse grunnleggende behov.

Merknad 1

Det synes å være manglende kapasitet til at beboerne fullt ut kan følge normal døgnrytme, og dette kan medføre uønsket sengeopphold i helgene.

Følgende observasjoner er gjort:

• Beboerne kan i hovedsak følge normal/egen døgnrytme, men det kan være kritisk i helgene.
• Uønsket sengeopphold forekommer ikke til daglig, men kan forekomme i helgene.
• Personlig hygiene (bading, dusjing og forebygging av sår) blir godt ivaretatt.
• Væskebalanse, mage/tarmfunksjon blir fulgt opp.
• Munnhygiene og tannbehandling blir fulgt opp.
• Beboerne gis mulighet for ro og skjermet privatliv.
• Beboerne får nødvendig medisinsk behandling og oppfølging. Sykehjemslegen er også tilgjengelig pr telefon.

Område 4

Vedrørende inntak av pasienter til skjermet enhet

Sykehjemmet har ikke sikret at alle beboere i den skjermede enheten har diagnosen langtkommet senil demens.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

I forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie står det i § 4-7;

Følgende observasjon er gjort:

• Under intervjuene ble det opplyst at det til tider var pasienter med andre sykdomstilstander/diagnoser enn aldersdemens som var innlagt på skjermet enhet.
• Det var beboere i skjermet enhet hvor det i journalen ikke var nedtegnet opplysninger som dokumenterte grundig undersøkelse eller diagnosen senil demens.

Område 5

Vedrørende sykehjemmets journalrutiner

Avvik 2

Sykehjemmet som en helseinstitusjon, overholder ikke journalforskriften med hensyn til hva som skal være innholdet i en journal. Journalene er vanskelig å finne frem i.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 5 sier at journal skal føres for hver pasient. Den skal føres og arkiveres slik at … opplysninger finnes på hensiktsmessig måte. § 7 har bestemmelser som bl.a. sier at journal ved helseinstitusjon må også inneholde:

Følgende observasjoner er gjort:

• Journalene var uoversiktlige uten sortering av dokumenter.
• Beboernes medisinske status ved innkomst ble ikke nedtegnet i journalen.
• Det ble foretatt medisinske årskontroller av beboerne, slik journalforskriften legger opp til.

Merknad 2

Sykehjemmet bruker "Legevisittbøker" som intern huskeliste. Opplysninger om pasienter som trenger legetilsyn oppbevares i samme bok over lang tid.

Journalforskriftens § 5 sier at journal skal føres for hver pasient….

Område 5

Vedtak om tildeling av plass

Dette område ble bare undersøkt ved verifisering av vedtaksskjema og kopi av vedtak for den enkelte pasient. Ved gjennomgang av journaler var kopi av vedtak vedlagt. Vi har ikke anmerkninger til disse.

Fylkeslegen har ikke undersøkt avslag om tildeling av tjenester.


6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Eli Gotteberg, jurist, revisjonsleder
Tore W. Steen, ass.fylkeslege, revisor
Gunda-Lill Birkeland, fylkessykepleier, revisor