INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen gjennomførte i august i år en systemrevisjon i Hægebostad kommune, pleie- og omsorgetaten, hvor helsetjenester til aldersdemente var tema. Revisjonen er en del av et landsomfattende tilsyn som gjennomføres i 2001 etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

De reviderte områdene er:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Revisjonen viste at pleie- og omsorgstjenesten i Hægebostad kommune tar hånd om eldre med mental svik på en faglig god måte. Det er små forhold i kommune, med få ansatte og et lite antall brukere. De ansatte har godt kjennskap til brukernes bakgrunn og forhistorie og har mulighet for å tilpasse tjenesten til den enkeltes behov.

Det er ble funnet et avvik fra gjeldende lover og forskrifter. Dette gjelder kommunens internkontrollsystem på helsetjenestens og pleie- og omsorgstjenestens områder. Kommunen har ikke etablert et slikt system og under tilsynet kom dette særlig frem med hensyn til plassering av ansvar og fordeling av oppgaver. Det var blant annet uklarheter med hensyn til medisinsk- faglig arbeid knyttet til sykehjemmet i kommune.

Det er påpekt tre forbedringsområder, ett på hvert av de reviderte områdene. Når det gjelder utredningen av de eldre med mistanke om mental svikt, bør kommune forbedre sine rutiner for samarbeid mellom personellgrupper i sykehjemmet. For saksbehandlingens del er det noen uklarheter med hensyn til vedtaksmyndighet og i forhold til forståelsen av hva som er avslag på en søknad. Kommune bør forbedre sine kontrollrutiner når det gjelder rettighetsbegrensinger og eventuell bruk av tvang.

Dato: 31. oktober 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Hægebostad kommune, helse- og sosialetaten i august 2001. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Hægebostad kommune er en innlandskommune med 1600 innbyggere. Pleie- og omsorgstjenester er organisert i helse- og sosialetaten som har tre fagetater. Det er en helseavdeling med todelt ledelse (kommunelege og helsesøster), en sosialavdeling med en sosialleder, og pleie- og omsorgsavdelingen med ledes av pleie- og omsorgsleder. Pleie- og omsorgsavdelingen har tidligere vært organisert i to soner. Det foregår en omorganisering og sonene skal deles i fem avdelinger med hver sin leder. Det skal opprettes en egen avdeling for aldersdemente ved Eiken sykehjem. Det er totalt 37 årsverk i pleie- og omsorgsavdelingen.

Det er et aldershjem i kommunen, og ett sykehjem med 20 plasser. Det er for tiden ikke egen senil dement avdeling ved sykehjemmet. Det er med dagens organisering ikke tjenester spesielt tilrettelagt for demente. Det er ca 8 demente personer på sykehjemmet, i kommunen totalt blir det antatt å være 10 til 12 personer med diagnosen aldersdement.

Allmennlegetjenesten i kommunen har to legehjemler pluss medisinsk turnuskandidat. Tjenesten ledes av kommunelege I som har oppgaver i forhold til kommunehelsetjenesten generelt og legevakten. For tiden er det vikar i kommunenelege I stillingen ( 10 % stilling), mens det i kommunelege II stillingen fra mars 2001 er lege i fast stilling.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for 2000 for Helse- og sosialetaten
• Virksomhetens målsetting
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser (ikke vedtatt)
• Aktuelle prosedyrer
• Orientering om Solkroken
• Oversikt over ansatte i pleie- og omsorgsavdelingen
• Opplæringsplan for Helse- og sosialetaten
• Veileder for saksbehandling ved tildeling av tjenester ( ikke godkjent)
• Kriterier for tildeling av hjemmetjenester
• Søknadsskjema for pleie- og omsorgtjenester
• Eksempler på administrative vedtak

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev av 20. mars 2001 fra Fylkeslegen i Vest - Agder til Hægebostad kommune
• Brev av 17. juli 2001 fra Fylkeslegen i Vest - Agder til Hægebostad kommune
• Brev av 18. juli 2001 fra Hægebostad kommune til Fylkeslegen
• Telefaks av 22. august 2001 fra Fylkeslegen i Vest - Agder til Hægebostad kommune
• Brev av 31.august 2001 fra Hægebostad kommune til Fylkeslegen i Vest - Agder

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt av 20. mars 2001.

Åpningsmøte ble avholdt 23.august 2001

Intervjuer ble holdt 23. august 2001
8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- 7 journaler fra sykehjem, herunder medisinske journaler
- 5 journaler/ kardeks fra hjemmesykepleien ( journaler/ pasienter som har mental svikt)
- 7 vedtak med saksutredning ved søknad/tildeling av tjenester
- Referat fr avdelingsledermøte 13.02.01, 22.05.01, 19.06.01

Sluttmøte ble avholdt 23. august 2001

5.0. Område 0. Internkontrollsystem

Vurdering av status for kommunens arbeid med internkontroll for pleie- og omsorgstjenesten, herunder organisering av arbeidet innen sektoren. Vi så spesielt på plassering av det faglige ansvaret for tjenestene.

Avvik1

Kommunen har ikke etablert et internkontrollsystem for pleie- og omsorgstjenesten slik tilsynsloven krever. Det er uklar ansvarsplassering med hensyn til det medisinsk-faglige ansvaret for sykehjemmet og det var noe uklart hvem som hadde det sykepleiefaglige ansvaret for hjemmesykepleien.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 hvor det i § 3 , første ledd som stiller krav om internkontrollsystem for helsetjenesten.

Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14. november 1988 som i § 3-2 sier at det skal være en lege som skal ha ansvaret for den medisinske behandlingen.

Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av 23. november 1983 hvor det i § 3 står at den faglige lederen for hjemmesykepleien skal være sykepleier

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten kan ikke dokumenter å ha et system for internkontroll for helsetjenesten, herunder pleie- og omsorgstjenesten. For flere av elementene i internkontrollen foreligger det skriftlig dokumentasjon, og det er utarbeidet forlag til stillingsbeskrivelser. Kommunen har et internkontrollsystem for helse- miljø og sikkerhetsarbeidet etter arbeidsmiljøloven.
• Tilsynslege-funksjonen for sykehjemmet er i utkast til stillingsbeskrivelse lagt til kommunelege II stillingen. I realiteten er tilsynsfunksjonen delt mellom kommunelege II og en privatpraktiserende allmennpraktiker.
• Tilsynslege-funksjonen ble oppfattet å være direkte knyttet til kurativ pasientbehandling, mens medisinsk- faglig ansvar utover dette, - for sykehjemmets del - ble oppfatt å ligge til kommunelege I stillingen.
• I utkast til stillingsbeskrivelsen for kommunelege I stillingen er det medisinsk- faglige ansvaret for pleie- og omsorgsektoren omtalt som stillingens ansvarsområde. Pleie- og omsorgsektoren hadde i praksis ikke kontakt med kommunelege I hvor det i en periode var tilsatt vikar i 10 % stilling.
• Utkast til stillingsbeskrivelse for pleie- og omsorgsleder sier at det faglige ansvaret for tjenesten er tillagt stilllingen. Pleie- og omsorgslederen har ikke sykepleiefaglig utdannelse. Utkastet var ikke oppdatert i forhold til denne situasjonen, og ansvaret var ikke plassert hos andre. I brev av 31.august 2001 fra Hægebostad kommune til Fylkeslegen blir det opplyst at det sykepleiefaglige ansvaret nå skal ivaretas på avdelingsledernivå. Avdelingslederne har sykepleiefaglig bakgrunn.

Området angår kommunens virksomhet for å sikre at eldre med mental svikt får en tilfredstillende medisinsk utredning. Område omfatter hjemmetjenestene, sykehjemmet, samt samarbeidet med spesialisthelsetjenesten (sykehuset).Tjenestenes pasientjournaler ble undersøkt.

5.1.1 Hjemmetjenesten og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.

Etter § 4 i forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av 23. november 1983 har hjemmesykepleien et ansvar for å medvirke slik at den enkelte bruker får nødvendig legetilsyn. Forskriften er gitt med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven.

I henhold til dette undersøkte vi under tilsynet om kommunen hadde et hensiktsmessig system som:

• sikrer at eldre som mottar hjemmesykepleie, og hvor det er mistanke om mental svikt, blir undersøkt av lege

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik eller merknader på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Det er god tilgjengelighet til kurative legetjenester i kommunen.
• Det er små og oversiktlige forhold i kommunen og hjemmesykepleien har god oversikt over sine brukere.

5.1.2 Sykehjem og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.

Etter kommunehelsetjenesteloven § 6-3 skal kommunens helsetjenester være faglig forsvarlige. For eldre som oppholder seg i sykehjem, vil forsvarlighetskravet innebære at det ved mistanke om mental svik, må foretas utredning og diagnostisering. Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14. november 1988 har bestemmelser om inntak i skjermet enhet. Bestemmelsen sier at det skal være foretatt en grundig undersøkelse før diagnosen senil demens fastsettes ( § 4 –7).

I henhold til dette undersøkte vi under tilsynet om kommunen hadde rutiner som:

• sikrer at beboere i sykehjem hvor det er mistanke om mental svikt, blir forsvarlig medisinsk utredet.

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Det er god tilgjengelighet til kurative legetjenester i sykehjemmet
• Ved behov henviser tilsynslegen pasienter til utredning ved Vest-Agder sentralsykehus

Merknad 1

Kommunen har ikke gjennom faste rutiner sikret at eldre som oppholder seg i sykehjemmet får nødvendig utredning ved mistanke om mental svikt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved verifikasjon av 7 journaler fra sykehjem, herunder medisinske journaler, ble det i to tilfeller funnet at det ikke var foretatt utredning av mental svik før diagnosen aldersdemens var satt.
• Det var ikke faste rutiner mellom sykehjemmet og tilsynslegen for samarbeid rundt kartlegging og utredning av eldre med mental svikt. Kommunelege I som i utkast til stillingsbeskrivelse er tillagt det medisinsk faglige ansvaret for pleie- og omsorgsektoren, har ikke tatt initiativ for å etablere samarbeidsrutiner. Tilsynslegen har heller ikke tatt initiativ til å etablere rutiner på området.

5.1.3 Samarbeid med spesialisthelsetjenesten om utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.

Etter bestemmelser i lov om spesialisthelsetjenesten § 7- 4 (i kraft fra 01.01.01) har spesialisthelsetjenesten en veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten. Bestemmelsen innebærer at kommunehelsetjenesten kan etterspørre hjelp fra spesialisthelsetjenesten hvis det er behov for det.

I henhold til dette undersøkte vi under tilsynet om kommunen har rutiner som:

• sikrer at nødvendig råd og veiledning blir innhentet fra spesialisthelsetjenesten i forbindelse med utredning av demenssykdom

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik eller merknader på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Der er en innarbeidet praksis å henvise pasienter til spesialisthelsetjenesten for utredning av mental svikt.
• Det var etablert samarbeid med områdegeriatrisk team ved Lister sykehus, og psykogeriatrisk avdeling ved Vest-Agder sentralsykehus

• Det er utarbeidet og vedtatt ( februar 2001) opplæringsplan for Hægebostad kommune, helse- og sosialetaten. Kap 5 i planen omfatter opplæringstiltak. Intervjuene bekrefter at ansatte i pleie- og omsorgsektoren tilbys videre og etterutdanning.
• Opplæringsplanen omfatter ikke legetjenesten. Legene har ikke fått tilbud om opplæring. Det er en nyansatt lege i kommunen som opplyser å ha behov for opplæring.
• Verifikasjonen av 7 journaler fra sykehjem, herunder medisinske journaler og 5 journaler/ kardeks fra hjemmesykepleien viste at det ble ført var gode medisinske journaler og god sykepleiefaglig dokumentasjon.

Område angår brukermedvirkning ved utforming av tjenestetilbudet, og det faglige grunnlaget for vedtakene. I tillegg undersøkte vi om vedtakene anga hvilken helsehjelp som vil bli gitt (eller det blir gitt avslag på) og om vedtakene ble begrunnet.

5.2.1 Brukermedvirkning/samarbeid med pårørende

Etter den nye pasientrettighetsloven § 3-1 har pasienter rett til å medvirke ved utformingen av tjenestetilbudet. Også forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. februar 1997 omtaler i § 3, første ledd brukermedvirkning.

I henhold til dette undersøkte vi under tilsynet om kommunen:

sikret brukermedvirkning ved utforming av tjenestetilbudet

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik eller merknader på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Det er små og oversiktlige forhold i kommunen, det er få ansatt og et lite antall brukere. Intervjuene viste at det i praksis er godt samarbeid med bruker og pårørende

5.2.2 Faglig grunnlag for å fatte vedtak

Etter kommunenehelsetjenesteloven § 2-1 har enhver rett til nødvendig helsehjelp. Vurderingen av hva som er nødvendig hjelp må i forhold til den enkelte søker, bygge på en helsefaglig vurdering av behovet. Forvaltningslovens bestemmelser om enkeltvedtak gjelder for avgjørelser om tildeling av (eller avslag på) plass i sykehjem og for hjemmesykepleie. Ett av forvaltningslovens krav er at saken skal være så godt opplyst som mulig før vedtak fattes ( § 17).

I henhold til dette undersøkte vi under tilsynet om kommunen:

sikret tilstrekkelig faglig grunnlag for å fatte vedtak

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik eller merknader på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Det er etablert et tiltaksteam som behandler søknad om pleie- og omsorgstjenester. Teamet har møter hver 14.dag.Teamet ledes av pleie- og omsorgsjefen. Tilsynslegen møter ved behov.

Forvaltningslovens bestemmelser om enkeltvedtak gjelder for avgjørelser om tildeling av (eller det blir gitt avslag på) plass i sykehjem og for hjemmesykepleie. Også for omgjøring av slike vedtak gjelder forvaltningsloven. For avgjørelser om utskrivning fra sykehjem, gjelder i tillegg § 4-11 i sykehjemforskriften.

Etter forvaltningsloven skal det fremgå av vedtaket hvilke tjenester en er tildelt. Vedtakene skal i tillegg ha en begrunnelse ( Fvtl § 24). Det må stå omtalt i vedtaket hvilken helsehjelp som vil bli gitt/eller om det er gitt avslag.

I henhold til dette undersøkte vi om kommunen:

• anga i vedtaket hvilken hjelp som vil bli gitt (eller gitt avslag), og at vedtakene begrunnes.

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette.

• Det blir ikke gitt avslag på søknad om plass i sykehjem eller for krav om hjemmesykepleie.
• Hægebostad kommune ved det sentrale tiltaksteamet, har utarbeidet en veileder for saksbehandling innen pleie- og omsorgsektoren. Veilederen er ikke vedtatt og er ikke tatt i bruk.
• Det gis skriftlige vedtak med tilfredstillende begrunnelse. Henvisning til relevant regelverk er i noen tilfeller ikke korrekt i forhold til om tjenestene ytes etter sosialtjenestelov eller kommunehelsestjeneneste. Klagefristen er i noen tilfeller ikke rett angitt

Det er uklarhet med hensyn til vedtakmyndighet for enkeltvedtak om pleie- og omsorgstjenester. Det er usikre rutiner for hva som anses for å være avslag på en søknad og hva som er full innvilgelse.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I utkast til veileder for saksbehandling for tiltaksteamet står det at det er teamet som har avgjørelsesmyndighet. Dette stemmer ikke med praksis, da vedtakene er underskrevet av helse- og sosialsjefen eller pleie- og omsorgleder.
• Det fremkom under intervjuene at det er uklart om det er helse- og sosialsjefen som har myndighet til å fatte vedtak om pleie- og omsorgstjenenester, eller pleie og omsorgsjefen. Utkastet til stillingsbeskrivelser avklarer ikke dette.
• Tjenesten opplyser at de ikke har mottatt klager over tildeling av sykehjemsplass eller hjemmesykepleie. Det blir opplyst at det er mottatt besværinger over lang ventetid for sykehjemsplass. Besværinger om for lang ventetid på sykehjemsplass blir ikke oppfattet å være en formell klage etter kommunehelsetjenesteloven.
• Helse- og sosialstyret er klageorgan for klager etter kommunehelsetjenesteloven og sosialloven.

For å få en oversikt over mulige rettighetsbegrensinger og bruk av tvang overfor aldersdemente, undersøkte vi rutiner rundt medbestemmelse, individuell tilrettelegging av tjenester og hvordan kommunen sikret kontroll med eventuell bruk av tvang.

Etter den nye pasientrettighetsloven § 4-1 skal det oppnås samtykke fra pasienten før det gis helsehjelp, herunder pleie- og omsorgstjenester. Pårørende kan i en viss utstrekning samtykke på brukerens vegne (pasientrettighetsloven § 4-6). Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. februar 1997 omtaler brukerens rett til medvirkning ved utforming av tjenestetilbudet.

I henhold til dette undersøkte vi om kommunen:

• sikrer aldersdemente medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelsen av pleie- og omsorgstjenester

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik eller merknader på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Tjenesten tar seg tid til å samarbeid med den aldersdemente.
• Det er god forståelse blant ansatte om vanlige reaksjoner og adferd hos aldersdemente personer.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. februar 1997 omtaler brukerens rett til å få individuell tilrettelagte tjenester. Dette fremgår av blant annet av § 3 i forskriften. Den individuelle tilretteleggingen er faglig sett viktig for å forebygge at tjenesten må benytte tvang for å få gjennomført pleie- og omsorgstjenester.

I henhold til dette skal kommunen ha systemer som:

• sikrer individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstjenester for å forebygge bruk av tvang

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik eller merknader på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Det er små og oversiktlige forhold i kommunen. De ansatte kjenner brukernes bakgrunn og forhistorie.
• Det er god forståelse blant ansatte om vanlige reaksjoner og adferd hos aldersdemente personer.

Tilsynsloven § 3 pålegger helsetjenesten å etablere internkontrollsystem for å sikre at tjenestene utføres i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Helselovgivningen gir ikke tjenestene noe rettslig grunnlag for rettighetsbegrensninger eller bruk av tvang i forhold til den enkelte aldersdemente. Hvis tjenestene må bruke rettighetsbegrensinger eller tvangstiltak, vil det være påkrevet med kontrollrutiner på området.

I henhold til dette undersøkte vi under tilsynet om kommunen hadde systemer som:

• sikrer kontroll med eventuell bruk av tvang

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Det er for tiden ikke brukere hvor tjenesten mener at pleie- og omsorgstiltak blir gitt mot den dementes ønske.

Merknad 3

Det er ikke innarbeidet kontrollrutiner med hensyn til tjenenestens mulige tvangsbruk.

Merknaden er basert påfølgende observasjoner:

• Begrep tvang har ikke vært gjenstand for en samlet drøftelse i sektoren. Det var ikke en felles forståelse av begrepet blant legene.
• Det er utarbeidet en prosedyre ved bruk av tvang/rettighetbegrensinger. Prosedyren er datert 14.08.01 og ble drøftet på personalmøtet 21.08.01. Den var lite kjent i virksomheten og var ikke tatt i bruk.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen i Vest-Agder deltok:
Toril Hagerup- Jenssen, ass. fylkeslege
Håkon Kiledal, rådgiver
Eli Gotteberg, underdirektør, revisjonsleder

Observatør fra Fylkesmannen i Vest-Agder:
Britt Møll Abrahamsen, prosjektleder