INNHOLD

Sammendrag

Som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i år 2000, ble det gjennomført systemrevisjon ved Kongsgård sykehus. Revisjonen var en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar
• Avviksbehandling i sykehuset - hvordan svikt, feil, uhell og nestenuhell identifiseres og meldes
• Hvordan meldinger om avvik mv. følges opp for å forebygge svikt

Revisjonen viste at sykehuset har kvalitetsutvalg. Kvalitetsutvalget og avviksbehandlingen er godt forankret i ledelsen. Utvalgets oppgaver, myndighet og ansvar er klart definert. Sykehuset har en pågående, bredt anlagt kvalitetsutviklingsprosess, der kvalitetsutvalget har en offensiv rolle.

Det ble funnet ett avvik innen de reviderte områder. Avviket gjelder kvalitetsutvalgets behandling av meldte avvikshendelser. I tillegg har fylkeslegen fire merknader.

Dato: 15.11.2000

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kongsgård sykehus er et spesialsykehus for rehabilitering og voksenhabilitering. Sykehuset har 46 senger fordelt på to poster, seks av sengene er forbeholdt faste beboere. I tillegg er der 20 dagplasser. Sykehuset har 150 ansatte som utfører 107.5 årsverk.

Kvalitetsutvalget ble opprettet i 1999, samtidig ble det startet systematisk kvalitetsarbeid ved sykehuset. Sjefsykepleier fungerer som kvalitetsleder, og avdelingsleder ergoterapi har 30% stilling som kvalitetskoordinator.

Sykehuset har til nå hatt få klagesaker/NPE-saker.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Mandat for kvalitetsutvalget
• Oversikt over kvalitetsutvalgets sammensetning
• Referat fra de fem siste møter i kvalitetsutvalget

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn, brev av 09.august 2000
• Dokumentunderlag, brev fra sykehuset av 30.august
• Fax og telefoner mellom revisjonsleder og kontaktperson ved sykehuset om praktiske forhold vedrørende tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.august 2000

Åpningsmøte ble avholdt 12.oktober 2000

Intervjuer
Seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende dokumenter ble innhentet og gjennomgått:

• De ti siste avviksmeldinger til utvalget
• Forslag til prosedyre for avviksbehandling (Melding om skade, uhell og næruhell) med underliggende prosedyrer
• Stillingsbeskrivelser for kvalitetskoordinator og kvalitetsleder
• Saksliste til administrasjonsmøte 06.10.2000

Sluttmøte ble avholdt 12. oktober 2000

Område 1:

Kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar

Etter sykehusloven § 18 b skal alle sykehus, som ledd i internkontrollen, ha kvalitetsutvalg. Nærmere retningslinjer for kvalitetsutvalgenes oppgaver, funksjon og sammensetning er gitt i rundskriv IK-07/94 og IK-16/94 fra Statens helsetilsyn.

Det ble ikke gitt avvik på dette området

Kvalitetsutvalget har ikke brukerrepresentant

Kommentar: Pasientombudet deltok på siste møte i utvalget, og vil bli invitert til fremtidige møter. I retningslinjene anbefales imidlertid egen brukerrepresentant, uavhengig av om pasientombudet møter

Andre observasjoner under område 1:

• Sykehuset har kvalitetsutvalg, som møter kvartalsvis
• Kvalitetsutvalgets mandat ligger innenfor retningslinjene
• Kvalitetsutvalget er ledelsesforankret. Direktør, sjeflege og sjefsykepleier er alle medlemmer av utvalget
• Kvalitetsutvalget har en offensiv og koordinerende rolle i kvalitetsutviklingsarbeidet

Område 2:

Etter tilsynsloven § 3, første og annet ledd, skal alle sykehus ha et internkontrollsystem. I dette må det finnes rutiner for avviksbehandling.

Det ble ikke gitt avvik på dette området

Prosedyre for avviksbehandling er ikke formelt godkjent/tatt i bruk

Kommentar: Det foreligger forslag til prosedyre. Denne er i hovedsak tilfredsstillende, vi viser imidlertid også til merknad under område 3

Merknad 2

Terskel for å melde avvik er noe varierende i sykehuset

Kommentar: Merknaden gis på bakgrunn av uttalelser i flere intervjuer

Andre observasjoner under område 2:

• Helsetilsynets meldeskjema er tatt i bruk
• Alle meldinger går til kvalitetsutvalget
• Sykehuset/kvalitetsutvalget hadde en "meldekampanje" vinteren 2000
• Alle ansatte kan melde

Område 3:

Hvordan meldinger om avvik mv. følges opp for å forebygge svikt

Et fungerende internkontrollsystem forutsetter at det blir gitt tilbakemelding til de enheter som melder om hendelser som kan indikere svikt, om hvilke tiltak som blir satt i verk for å hindre gjentagelser. Det er også nødvendig å sikre at slike hendelser blir brukt i hele sykehusets organisasjon.

Det er mangelfull behandling av meldinger i kvalitetsutvalget

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sykehusloven § 18 b - plikt til å ha kvalitetsutvalg
• Tilsynsloven § 3, annet ledd - den som yter helsetjenester skal "...føre kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten...."

Kommentar: Rubrikken på baksiden av Helsetilsynets meldeskjema for "Kvalitetsutvalgets tilføyelser" benyttes ikke av kvalitetsutvalget. Det kommer heller ikke frem på annen måte hvordan sakene er behandlet i kvalitetsutvalget, annet enn at antall saker er nevnt summarisk i referat. Bestemmelsene ovenfor, sammenholdt med Helsetilsynets retningslinjer, må forstås slik at kvalitetsutvalget plikter å foreta en selvstendig vurdering av meldingene, og at denne vurderingen må kunne dokumenteres skriftlig. Eventuelt kan aktiv bruk av rubrikken brukes som grunnlag for tilbakemelding til avdeling/person som melder

Det er ikke klare rutiner for tilbakemelding til avdeling eller person som melder

Kommentar: Prosedyre for avviksbehandling har "tilbakemeldingssløyfe" i flytskjema, men det mangler nærmere omtale i teksten. Det kom også frem i intervjuer at rutinene var uklare

Andre observasjoner under område 3:

• Kvalitetsutvalget har tatt initiativ til forbedringsarbeid på spesielle områder på grunnlag av meldinger (rutiner for Marevandosering)
• Referat fra møter i kvalitetsutvalget er tilgjengelig for alle via perm i resepsjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Gunda-Lill Birkeland
Rådgiver Eli Gotteberg
Ass. fylkeslege Tore W Steen (revisjonsleder)