INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Fengselshelsetjenestens system for å sikre faglig forsvarlig helsetjenester til de innsatte, (internkontrollsystem).
• Fengselshelsetjenestens system for å gi nødvendig helsehjelp.
• Fengselshelsetjenestens system for å sikre adekvat legemiddelhåndtering.
• Fengselshelsetjenestens system for å sikre ivaretakelse av de innsattes rett til vern mot spredning av sensitive opplysninger, (taushetsplikten).

Hovedkonklusjonen fra fylkeslegens revisjon er at tilgangen til helsetjenesten er god, de innsatte tilbys nødvendig helsehjelp. God samhandling mellom betjenter og helsepersonell, fengselslegen kan kontaktes om kvelden. Godt samarbeid med legevakt. De innsattes helsesituasjon screenes systematisk ved første samtale etter innsettelse. En av sykepleierne er tilknyttet både fengselshelsetjenesten og legevakta. Det etableres ansvarsgrupper som videreføres etter løslatelse. Erfaringene fra dette arbeidet skal evalueres, men så langt ser det ut til at dette muligens kan ha bidratt til færre gjengangere i fengselet.

Psykiater i fengselet har systematisk vurdert de innsatte med hensyn på ADHD, og finner mange som burde ha vært utredet og fått behandling.

Det oppleves problematisk at systemet ikke tillater frivillig innleggelse på psykiatrisk sykehus. Evt. frivillig innleggelse på lukket avdeling burde være mulig, det er mange pasienter som har behov for innleggelse, men som ikke fyller kriteriene for tvangsinnleggelse.

Fengselshelsetjenesten har systematisert orientering og noe opplæring til fengselets sommervikarer. Det er imidlertid fylkeslegens vurdering at der er et forbedringspotensiale i opplæring av betjentene, da de har en vesentlig rolle som helsetjenestens medhjelpere.

Det er funnet ett avvik ved tilsynet. Avviket gjelder § 8 i forskrift om legemiddelhåndteringen i kommuner, og ble gitt fordi det ikke etablert systematisert opplæring av betjentene slik forskriften krever.

Det mangler delegasjonsskriv for den enkelte betjent, underskrevet av legen.

Fylkeslegen har i tillegg 3 merknader. Der er forbedringsmuligheter i forhold til systematisering av eksisterende gode, interne rutiner; i forhold til systematisert internundervisning og i forhold til å sikre at rett pasient får rett medisin.

Dato: 18.07.01

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kristiansand Kretsfengsel 3.7.2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fengselshelsetjenesten skal fungere som en integrert del av kommunens helsetjeneste, og kommunens administrative ledelse har ansvar for å påse at tjenesten fungerer.

Fengselshelsetjenesten i Kristiansand Kretsfengsel består av lege, sykepleier, fysioterapeut og psykiater.

80 % av de innsatte er i varetekt. For de innsatte som er i etablert behandlingstilbud før fengsling, etterstreber fengseshelsetjenesten å videreføre tilbudet. For gjengangere etterstrebes å etablere ansvarsgrupper, hvor de kommunale helse- og sosialtjenester og evt. andre er representert. Den enkeltes kontaktbetjent er med på ansvarsgruppemøter, slike møter holdes ikke uten at pasienten selv er med. Det er tilsatt to sykepleiere. Den ene er i 40% stilling, hun er bevisst rekruttert fra den kommunale legevakt, hvor hun også arbeider. Det er på det viset lagt grunn for utmerket samarbeid med legevakta. Dette samarbeidet fører til større forståelse "ute" for innsattes problem og har nok bidratt til at fengselshelsetjenesten har lykkes i å etablere stabilt helsetjenestetilbud i kommunen til mange gjengangerne. Det er også praktisk samarbeid mhp. innkjøp og håndtering av medisinsk utstyr.

Fengselshelsetjenesten holder til i nye lyse, tilfredsstillende lokaler i fengselet. Lokalitetene muliggjør effektiv utnyttelse av helsepersonellets arbeidstid, og gir mulighet for faglig utvikling ved samtidig tilstedeværelse av personalet tilknyttet fengselshelsetjenesten.

Mange av de innsatte sitter lenge i varetekt. Det er bekymring blant helsepersonellet for at lang varetekt påfører den enkelte alvorlige helseplager pga. isolasjon.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for 2000 for fengselshelsetjenesten Kristiansand kretsfengsel v. fengselslegen.
• Kommunens rapportering om bruk av øremerkede midler for 2000.
• Årsmelding for 2000 fra psykiater ved Kristiansand kretsfengsel.
• Organisasjonskart.
• Dokument vedrørende samhandlingsrutiner mellom fengselshelsetjenesten og hhv. spesialisthelsetjenesten og fengselsledelsen.
• Informasjonshefte til innsatte i Kristiansand Kretsfengsel.
• Prosedyre for innhold i første samtale etter innsettelse.
• Prosedyre for vurdering ved behov for tannbehandling.
• Prosedyre for bruk av tolketjeneste.
• Prosedyre ved behov for innleggelser i sykehus.
• Oversikt over hvem som håndterer legemidler, fullmakter.
• Retningslinjer for håndtering av legemidler ved Kristiansand kretsfengsel.
• Orientering til sommervikarer med vedlegg.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel datert 7. juni 2001.
• Svar fra kommunen datert 12. juni 2001.
• Svar fra fengselshelsetjenesten datert 19.juni 2001.
• Revisjonsplan datert 25. juni 2001.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7. juni 2001

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 7. juni 2001

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- Oppbevaring av journal
- Oppbevaring av medisinkardex
- Håndtering av meldeblanketter
- Oppbevaring av medisiner
- Oppbevaring av medisinskap-nøkler
- Tralle for dosetter
- Overordnet kvalitetsperm, Kristiansand kommune
- System for avviksmelding, medikamnethåndtering
- Legemiddelliste far farmasøytisk tilsyn
- Perm for signering, gitt medikament.
- 2 journaler (databasert journalsystem)

Sluttmøte ble avholdt 7. juni 2001

Område 1: Internkontroll:

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Helsetjenesten i Kristiansand kommune har et overordnet kvalitetssystem. Fengselhelsetjenesten er en del av den kommunale helsetjenesten.

Revisjonen avdekket at kvalitetssystemet i fengselshelsetjenesten enda ikke har fått samme struktur som det overordnete systemet. Der er imidlertid utarbeidet flere prosedyrer på vesentlige områder. Prosedyrene er daterte, også de reviderte. Prosedyrene var for en stor del kjent for helsetjenesten. Der er system for avviksmelding for legemiddelhåndtering.

Merknad 1

De gode interne rutiner i fengselshelsetjenesten er ikke systematisert i relasjon til og samsvarende med det overordnete kommunale kvalitetssystem.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• De ansatte selv etterlyste implementering av det overordnete kvalitetssystemet.
• Det er system for avviksmelding for legemiddelhåndetring, men
• Det manglet et system for generell avviksmelding.

I et fengsel er det mange personer som involveres i formidling av innsattes behov for helsetjeneste. Risikoen for at kunnskap om mangler i systemet/ avvik ikke registreres er av den grunn reell, med mindre man etablerer enkle prosedyrer som alle involverte har kjennskap til.

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Alle innsatte intervjues av sykepleier første hverdag etter innsettelse. Det er utarbeidet prosedyre for første samtale, innholdet var kjent for alle. De innsatte fyller ut eget registreringsskjema, og ved første samtale blir alle screenet etter SCL-90 skjema. Alle som scorer høyere enn verdien 1,5 henvises videre til samtale med fengselslegen. Formidling av behov for helsetjenester skjer skriftlig på lapper, kan legges i lukket konvolutt. I forhold til fremmedspråklige skjer alt i samtale, med tolk. Ved behov for øyeblikkelig hjelp er det godt samarbeide med legevakt og 2.linjetjeneste. Fengselslegen er tilgjengelig på telefon til kl.22 om kvelden. Det oppleves problematisk at systemet ikke er tilrettelagt for mulighet til frivillig innleggelse i psykiatrien.

Det er ikke iverksatt systematisert internundervisning .

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Fengselsbetjentene som leges medhjelper er helt sentrale i formidling av behov for helsehjelp.
• Fengselshelsetjenesten har systematisert orientering og noe opplæring til sommervikarer.
• Det etterlyses opplæring, kompetanseplan eller lignende som ledd i å styrke betjentenes medisinskfaglige innsikt.

Avvik 1.

Legemiddelhåndteringen i fengselet er på flere punkter ikke i samsvar med forskriften.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om legemiddelhåndtering i den kommunale helsetjeneste § 8.

Avviket baseres på følgende observasjoner:

• Fengselsbetjentene som står for utdeling av legemiddel mangler opplæring. Fengselsbetjentene var blitt tilbudt et kurs om legemidler for ca tre år siden. Det var ulik forståelse om dette var et frivillig eller pålagt kurs, og det ble etterlyst mer opplæring.
• Det er ikke foretatt noen skriftlig delegasjon eller bemyndigelse til den enkelte som deler ut medisiner.
• Fengselsinspektøren hadde skrevet under på at betjentene skal dele ut legemidler.
• Fengselets praksis samsvarer ikke med egne interne retningslinjer, jevnfør tilsendt vedlegg 13, punkt 7.3.2 og vedlagte retningslinjer og bemyndigelse for utlevering av legemidler av fengselsbetjent.

Merknad 3:

For den som deler ut medisiner er det ikke kjent hva slags type legemiddel den enkelte bruker. Dette kan bidra til at man ikke på tilfredsstillende vis kan sikre at rett person får rett medisin.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Sykepleier legger legemidler i dosett, dosetten oppbevares i låst vogn. Det står ikke anført på dosetten hva den inneholder, og det er heller ikke noe informasjon ellers i dosettvognen som informerer om hva den enkelte får av faste legemidler.
• Eventuel-medisin er oppført i perm for hver enkelt, angitt på navn.

Legemidler ble tilfredsstillende oppbevart.

Fengselsbetjenter sto for utdeling av legemidler fra dosett. Tilfredsstillende system med signering for gitt medisindose.

Det var kun personellet i fengselshelsetjenesten som hadde tilgang til helsetjenestens lokaler.

Tilfredsstillende oppbevaring av nøkler. Nedlåst journalarkiv, databasert journalsystem som kun helsepersonell hadde tilgang til. Kun bruk av kommunal tolketjeneste, som forventes å ha avgitt taushetsløfte ved engasjement i kommunen.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Fylkeslegen i Aust-Agder, Inge Valentin Bakken
Assisterende fylkeslege Toril Hagerup-Jenssen (revisjonsleder)