INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen gjennomførte 22. 08. 2002 tilsyn ved Vest- Agder sykehus HF, Barne – og ungdomspsykiatrisk avdeling, Poliklinikken, Kristiansand. Et tilsvarende tilsyn ble 27.08.2002 gjennomført ved Ungdomsklinikken.

Tilsynet er en fellesrevisjon som landets fylkesleger utfører, etter oppdrag fra Statens helsetilsyn, ved minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker i fylket. I tillegg gjennomføres tilsyn i minst to kommuner som er knyttet opp mot hver av poliklinikkene.

Tilsyn med samme tema ble gjennomført i Mandal kommune 20.08.2002 og i Vennesla kommune 29.08.2002.

Tema for tilsynet var hvorvidt barne – og ungdomspsykiatrien har planlagt, styrt og organisert sine tjenester slik at:

• Barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemeldinger til pasienten og henvisende instans
• Pasientene gis rett prioritering
• Det utarbeides individuelle planer og
• Kommunehelsetjenesten gis veileding

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble under revisjonen gjort funn som ga grunnlag for ett avvik innen de fem områdene. Det ble i tilegg gitt avvik i forhold til kvalitetsystemet og ellers anført to merknader.

Det er ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Kristiansand etablert et system for kvalitetskontroll med systemdokumentasjon. Systemet er ikke revidert siden 1995, verken i forhold til ny helselovgivning eller i forhold til at det har foregått omorganisering av tjenesten.

Poliklinikken gir barn og unge med psykiske problemer en individuell vurdering og det blir gitt tilbakemeldinger til henvisende instans. Det er ikke en fast rutine å gi pasientene tilbakemelding, slik de etter regelverket har krav på. Poliklinikken gir individuelle vurderingene innen 30 dager, slik lovverket krever.

Pasientenes prioriteres etter faglig anbefalte kriterier, og det ikke er uforsvarlig lang tid mellom vurderte henvisning og igangsettelse av behandling

Poliklinikken bruker ikke individuelle planer som et system for å sikre at barn og unge med behov for langvarige og koordinerte tjenester fra flere etater, får et helhetlig tilbud. Poliklinikken benytter andre arbeidsmetoder for å sikrer helheten. I forhold til samarbeidet rundt den enkelte henviste pasient fra de to kommunene fungerer koordineringsoppgavene tilfredsstillende. Helheten i tjenestetilbudet til barn og unge blir ivaretatt ved at poliklinikken har faste konsultasjonsmøter med 1.linjetjenesten i Mandal.

De siste årene har poliklinikken ikke hatt slike møter med 1. linjetjenesten i Vennesla.

Poliklinikken driver utstrakt veiledning overfor kommune.

Dato 28.11.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon 22.08.2002 ved Barne – og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Kristiansand ( PK) som er organisert under Vest- Agder sykehus HF, Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUA). Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er et fellestilsyn som landets fylkesleger utfører etter oppdrag fra Statens helsetilsyn ved minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker i fylket. I tillegg gjennomføres tilsyn i minst to kommuner som er knyttet opp mot hver av poliklinikkene.

Fylkeslegen i Vest-Agder har, foruten tilsynet med barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Kristiansand, gjennomført tilsyn ved Ungdomsklinikken ved Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling 27.08.2002.Tilsyn med samme tema ble også gjennomført i Mandal 20.08.2002 og i Vennesla kommune 29.08.2002.

De fire revisjonene blir i en viss grad sett i sammenheng. Etter at tilsynsrapportene for hver virksomhet er utarbeidet, skal det utarbeides en samlerapport for erfaringsoverføring når det gjelder samhandling og samarbeid.

Tilsyn med samme tema vil også bli gjennomført vest i fylket, ved Lyngdal kommune 10.10.2002, Farsund kommune 17.10.2002 og Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Lister 15.10.2002

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Barne – og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUA) er en del av Vest-Agder sykehus HF.

Avdelingen ledes av avdelingsleder, avdelingsoverlege Karl Erik Karlsen. Avdelingen er delt i fire underavdelinger. Disse er :

• Barne – og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUA, PK), Kristiansand som består av Kristiansandsteam, Distriktsteam, Nevro- og adferdsteam og psykosomatisk team.
• Ungdomsklinikken (BUA, UK) med sengeavdeling og poliklinisk øyeblikkelig hjelp – funksjon.
• Familieklinikken (BUA, FK) med poliklinisk team og inneliggende team
• Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Lister med avdeling Farsund og avdeling Flekkefjord.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for avdelingen
• Prosedyreperm BUA/UK
• Systembok BUA
• Mappe med diverse opplysninger om målsetting, ansatte, årsmelding o.a.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev av 29. 05. 2002 til Vennesla kommune, Mandal kommune, Vest-Agder sykehus HF, invitasjon til formøte om felles tilsyn 12. 06.2002.
• Brev av 21. 06.2002 fra Fylkeslegen til Direktøren VAS, varsel om tilsyn
• Brev av 08. 08.2002 fra VAS til Fylkeslegen
• Brev av 14. 08.2002 fra Fylkeslegen til BUA, poliklinikken Kristiansand, dagsorden for revisjonen.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21. 06. 2002

Formøte ble avholdt 12.06.2002

Åpningsmøte ble avholdt 22. 08.2002

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Ventelister ble gjennomgått.
• De fire siste henvisninger ble gjennomgått med hensyn til prioriteringer.
• Journaler til fire pasienter som hadde vært til behandling seks måneder eller mer
• Journalen til fire pasienter hvor behandlingen ble avsluttet i år.
• Eksempel på individuelle planer for tre pasienter.

Sluttmøte ble avholdt 22. 08. 2002

Annen informasjon

Dette tilsynet har fokus på samarbeid og samhandling. Kommunale etater er gode informanter om hvordan helsetjenesten for gruppen barn og unge med psykiske problemer fungerer. Fylkeslegen har derfor som en del av revisjonen intervjuet representanter for barneverntjenesten og pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) i kommunene, og vi har også hatt samtaler med fastleger om temaet.

5.1 Område 1- Individuelle vurderinger og tilbakemeldinger

Under dette området ble det undersøkt hvordan barne – og ungdomspsykiatrien har planlagt, styrt og organisert sine tjenester slik at barn og unge som mottar tjenester fra poliklinikken, blir vurdert med tilbakemeldinger til pasienten og henvisende instans.

Området angår pasientrettighetsloven § 2-2 om rett til vurdering, og spesialisthelsetjenesteloven § 2- 3 om forsvarlighet. Vi viser også til forskrift om ventelisteregistrering.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik. Det ble gitt én merknad.

Merknad 1

• Poliklinikken gir tilbakemeldinger til henvisende instans. Det er ikke en fast rutine å gi pasientene tilbakemelding.

Merknaden er gitt under henvisning til § 2-2 i pasientrettighetsloven hvor det står at pasienten har rett til å få sin tilstand vurdert innen 30 dager, og at det skal gis informasjon om når behandlingen kan forventes å bli gitt.

Merknaden ble gjort på bakgrunn av følgende observasjoner:

• Det var innarbeidet som rutine at en kontorsekretær umiddelbart ga tilbakemelding til henvisende instans om at søknad var mottatt og hvordan den ville bli behandlet.
• Henvisninger ble vurdert i avdelingsmøte en uke etter at de var mottatt. Henvisende instans fikk rask tilbakemelding om utfallet av vurderingen.
• Alle de intervjuede ga samsvarende svar på hvordan henvisninger ble håndtert, hvor lang tid det tok til henvisninger ble vurdert og hvordan tilbakemelding ble gitt.
• 30 dagers fristen ble overholdt.
• Verifikasjoner bekreftet rutinene.
• Pasienten fikk sjelden tilbakemelding om utfallet av vurderingen.
• Poliklinikken hadde ikke system for vurdering av når pasienten skulle informeres og eventuelt når man ikke anså det som tilrådelig. Det var ulik oppfatning av hvorvidt pasienten burde få informasjon.

5. 2 Område 2 – Rett prioritering

Under dette området ble det undersøkt hvordan barne – og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge som mottar tjenester fra poliklinikken, gis rett prioritet.

Området ble vurdert under henvisning til pasientrettighetsloven § 2-1 om retten til nødvendig helsehjelp og spesialisthelsetjenesteloven § 2-3 om forsvarlighet. Vi viser også til forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp.

På dette området ble det ikkje gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknader.

Det ble gjort følgende observasjoner.

• Avdelingen hadde oppdatert liste over henvisninger, men det var i praksis ikke venteliste.
• Avdelingen opplevde å få "de rette" pasientene. Ca. 10 % av henviste pasienter ble avvist og i stedet anbefalt å søke andre tiltak.
• Det var felles forståelse under intervjuene om at pasientene fikk et behandlingstilbud innen forsvarlig tid.
• Prioriteringskriteriene fra NBUF ble brukt systematisk ved alle vurderinger.
• Verifikasjon av journaler bekreftet at avdelingen hadde innarbeidet rutine på at henvisende instans ble invitert til samarbeid under behandlingsforløpet.

5. 3 Område 3 – Individuelle planer

Under dette området ble det undersøkt hvordan barne – og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge som mottar tjenester fra poliklinikken får utarbeidet individuelle planer.

Området angår spesialisthelsetjenesteloven §2-6 om individuell plan, og forskrift om individuelle planer etter helselovgivningen. Det vises også til lov om psykisk helsevern § 4-1. Etter regelverket skal individuelle planer bidra til et helhetlig tilbud til pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester fra flere etater.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for avvik.

Avvik 1

• Poliklinikken har ikke utarbeidet individuelle planer for pasienter som har behov for langvarige og koordinerte tjenester fra flere etater.

Avviket fra pasientrettighetsloven § 2-5, lov om psykisk helsevern § 4-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-6. I sistnevnte står det at:

Avviket er gjort på bakgrunn av følgende observasjoner:

• Poliklinikken har ikke kommet i gang med å bruke individuelle planer for sine pasienter.
• Ved intervju ble det verifisert at samtlige ansatte kjente til forskrift om individuelle planer. Krav til innhold i planene var kjent og forskriften hadde vært tema på fagdag.
• Det forelå utkast til mal for individuell plan.
• Avdelingens arbeidsmetoder samsvarte i hovedsak med intensjonen i forskriften om individuell plan.
• Verifikasjon av journaler bekreftet at det på ansvarsgruppemøter var klar ansvarsplassering og fortløpende evaluering av tiltak..
• Verifikasjoner bekreftet at avdelingen systematisk samarbeidet med andre instanser.
• Avdelingen etterstrebet regelmessige møter med samtlige kommuner.
• Avdelingen hadde ikke etablert regelmessige møter med Vennesla kommune.
• Avdelingen hadde i forhold til Mandal kommune, etablert en tverrfaglig gruppe med representanter fra deler av de kommunale tjenestene.
• Det er etablert rutiner for konsultasjon/veiledning innen 2.linjetjenesten ( habilitering, nevrologi, voksenpsykiatri og barneavdeling).
• Avdelingen hadde ikke oppnevnt samordningsansvarlig person
• Det var ikke etablert kontakt med kommunene for å utvikle et system for individuelle planer.

5. 4 Område 4 - Veiledning overfor kommunene

• Under dette området ble det undersøkt hvordan barne- og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt virksomheten ved poliklinikken slik at kommunehelsetjenesten kan gis veiledning.

Området ble vurdert i forhold til lov om spesialisthelsetjenesten som i § 6-3 omhandler de ansattes veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å gi avvik eller merknad.

Under dette området ble det gjort følgende observasjoner:

• Poliklinikken driver en utadrettet virksomhet.
• Poliklinikken har etablert regelmessige møter med nyetablerte familiesentre.
• Poliklinikken har etablert faste samarbeidsmøter med kommunene
• Poliklinikken inviterer til konsultasjon, også anonymt. Alle konsultasjoner registreres.
• Poliklinikken har initiert et prosjekt i regi av HIA ( Høgskolen i Agder), som går ut på systematisk evaluering av BUP’s tjenester til en bydel i Kristiansand.
• Evaluering av veiledning gitt til kommunene drøftes på faste samarbeidsmøter, men ikke systematisk.

5. 5 Område 5- Internkontroll

Under dette området ble det undersøkt hvordan barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling, for poliklinikkens del, ivaretar internkontrollplikten på de reviderte områdene.

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten skal alle som yter helsetjenester etablere et internkontrollsystem. Systemet skal sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Det forutsettes at det i helsetjenesten finnes skriftlig dokumentasjon på sentrale elementer i systemet.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for et avvik.

Avvik 2

• Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling har, for poliklinikkens del, ikke etablert et internkontollsystem som ivaretar krav om planlegging, organisering og styring av de reviderte områdene.

Avvik fra tilsynsloven § 3 hvor det står at:

Avviket bygger på følgende observasjoner.

• Poliklinikken kunne legge fram kvalitetshåndbok med systemdokumentasjon, men systemdokumentasjonen var sist revidert september 1995.
• Lovgrunnlaget i kvalitetshåndboken var ikke oppdatert i henhold til ny helselovgivning.
• Ansvarsplassering, organisering var ikke oppdatert i henhold til sentrale, regionale og lokale organisasjonsendringar.
• Intervjuer verifiserte at systemdokumentasjonen var kjent blant de ansatte, og samtlige var kjent med at systemet ikke var oppdatert på de områdene som ble revidert .

6. 1 Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege Toril Hagerup-Jenssen
rådgiver Sissel Andreassen
rådgiver Tove Johnsen.
Fra Fylkesmannen deltok Brede Skålerud som observatør.