INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen gjennomførte 22 .mai 2002 tilsyn i Lindesnes kommune. Tilsynet ble utført ved omsorgsavdelingen og ble gjennomført som en undersøkelse av tjenestetilbudet til eldre i omsorgsleiligheter i Solkroken 3 og ved avdeling for demente ved Lindesnes Omsorgssenter.

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon hvor det ble undersøkt om kommunen gjennom sin internkontroll sikret at den enkelte bruker av tjenesten fikk tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontrollsystemet.
• Pleie- og omsorgstjenestens evne til å dekke beboernes grunnleggende behov på utpekte områder:
  - Døgnrytme
  - Egenomsorg
  - Ernæring
  - Aktivitet

I helselovgivningen er det et krav at det skal etableres et styringssystem for innsyn og kontroll med tjenesteproduksjonen. Systemet skal være slik innrettet at tjenester planlegges, utføres, kontrolleres og korrigeres i forhold til fastsatte standarder. Lindesnes kommune har kommet langt i planlegging av et kvalitetssystem for omsorgsavdelingen, men arbeidet er ikke fullført. Kommunen har på dette området ikke tilrettelagt tjenesten for slikt innsyn og kontroll som kan kreves, og oppfyller på dette området ikke de krav som stilles i lov om statlig tilsyn med helsetjenester, samt kommunehelsetjenesteloven.

Under tilsynet tok Fylkeslegen for seg grunnleggende behov som kommunen må kunne dokumentere blir ivaretatt overfor mottakere av pleie- og omsorgstjenenester. Brukere skal møtes med respekt for egenverd og livsførsel og kan stille krav om medbestemmelse. På tross av at det ikke blir foretatt en systematisk kontroll av områdene slik helselovgivningen krever, har Fylkeslegen ikke grunnlag for å hevde at det var grunnleggende forhold tjenesten ikke ivaretok. Dette fordi intervjuer med ansatte og gjennomgang av pasientjournaler, viste at personalet arbeidet aktiv for å dekke brukernes grunnleggende krav. Utviklingen av Lindesnes Omsorgssenter som en base for kommunens omsorgstjenester, synes å gi fleksible muligheter for tilpasning av tjenester til den enkeltes behov.

Dato: 16. juli 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lindesnes omsorgssenter i perioden 12. mars til 22. mai 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Lindesnes kommune har organisert virksomheten i tre kommunale etater, hvorav helse- og sosialetaten er den ene. Helse – og sosialetaten har 6 avdelinger, omsorgsavdelingen er en av disse.

Kommunen har hovedutvalg for helse- og sosialsaker.

Omsorgsavdelingen har sin hovedbase ved Lindesnes Omsorgssenter. ¾ av de ansatte i avdelingen har senteret som utgangspunkt. Ved sentret finnes et dagtilbud for eldre og for personer med psykiske problemer. Sentret har et større vaskeri og flere fasiliteter.

Omsorgsavdelingen er delt inn i følgende enheter med egen ledelse og eget budsjett:

• Administrasjon og ledelse.
• Avdeling for rehabilitering og korttidsopphold,
• avdelingen disponerer 7 plasser ved Lindesnes Omsorgssenter
• Avdeling for demente,
  - avdelingen disponerer 14 institusjonsplasser ved Lindesnes Omsorgssenter.
• Bolig – og avlastningstiltak for funksjonhemmede ( Solkroa og Gahre),
  - avdelingen har base i Solkroken Avlastning.
• Omsorgsleiligheter i Solkroken 3,
  - avdelingen disponere 24 omsorgsboliger for personer som trenger omfattende hjelp
• Kommunedekkende hjemmetjenester
  - avdelingen har base ved omsorgsenteret og tilbyr hjemmesykepleie og hjemmetjenester til alle beboerne i kommunen. Kommunens to eldresentra, Vigmostad eldresenter og Spangereid eldresenter hører under avdelingen.
• Kjøkken og kafeteria, Omsorgsenteret

Omsorgavdelingen ga i 2001 et tilbud til 250 brukere, og det ble fattet 200 enkeltvedtak. Avdeling hadde i 2001 et budsjett på brutto 45 mill kr., netto 31 mill kr., og disponerte 103 årsverk fordelt på 197 ansatte.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Kvalitetsperm for omsorgsavdelingen. Permen er inndelt i fem kapitler, med følgende innhold;
  - Om kvalitetsarbeidet og bruken av permen,
  - Om Lindesnes kommune,
  - Om omsorgavdelinga - mål, organisering, stillinger og drift,
  - Om omsorgavdelinga - tjenester til brukere
  - Den enkelte enhet.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev herfra , datert 120302, varsel om tilsyn.
• Telefonkontakt og faks underveis.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12. mars 2002

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 22. mai 2002

Intervjuer 5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 3 pasientjournaler fra avdeling for demente pasienter
• 3 pasientjournaler fra Solkroken 3
• Kvalitetsperm fra begge avdelingene

Sluttmøte ble avholdt 22. mai 2002

5.1 Område 1: Internkontrollsystem herunder organisering, ansvarsplassering og avviksbehandling

Under området ble det undersøkt i hvilken grad det for pleie- og omsorgstjenestenes del, var etablert et internkontrollsystem slik helselovgivningen forutsetter. Det ble også undersøkt i hvilken grad internkontrollsystemet var innrettet slik at helselovgivningens krav til organisering av virksomheten ble ivaretatt.

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten skal alle som yter helsetjenester etablere et internkontrollsystem. Systemet skal sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres, kontrollerers og korrigeres i forhold til fastsatte standarder. Det forutsettes at det ved institusjonen finnes skriftlig dokumentasjon på sentrale elementer i systemet. Ved institusjonen skal det være en ledelsesstruktur der risikovurderinger og avviksmeldinger er sentrale styringsdokumenter. I helselovgivningen finnes en rekke lov og forskriftskrav og det forutsettes at internkontrollsystemet er innrettet slik at myndighetenes krav blir etterlevd.

I forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten forutsettes det at kommunen utarbeider skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

5.1.1. Etablering av internkontrollsystem

Avvik 1

• Lindesnes kommune har ikke etablert et slikt internkontrollsystem for pleie- og omsorgtstjenester som helselovgivningen krever.

Avvik fra tilsynsloven § 3 hvor det om plikt til å opprette internkontrollsystem står at:

• Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er laget en kvalitetsperm for omsorgsavdelingen. I permen beskrives omsorgavdelingens kvalitetsarbeid.
• Det er beskrevet et system for hvordan skriftlige rutiner skal lages, godkjennes og revideres. Det er bestemt rutiner for vedlikehold og distribusjon.
• Det er definert hva som menes med avvik, og det er etablert et system for meldinger av avvik.
• Det foreligger organisasjonskart og stillingsbeskrivelser.
• Kvalitetshåndboken var ikke tatt i bruk.
• Den skriftlige dokumentasjonen var ikke godkjent.
• Kvalitetshåndboken er planlagt tatt i bruk høsten 2002 etter at det er gjennomgått av tilsynslege og politisk utvalg.
• Lover og forskrifter av særlig betydning var lite kjent for de ansatte.
• Lover og forskrifter er ikke lett tilgjengelig for ansatte.

5.1.2 – Internkontrollsystemet og de grunnleggende behov

Avvik 2

• Lindesnes kommune har ikke etablert et system av prosedyrer for å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Avvik fra forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene hvor det står at :

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er skrevet ned en rekke prosedyrer som omhandler grunnleggene behov (Prosedyrer i kapittel 4 i kvalitetshåndboken)
• Den skriftlige dokumentasjonen var ikke godkjent og var lite kjent blant de ansatte.
• Kvalitetsforskriftens innhold var lite kjent blant de ansatte.

5.2. Område 2 – Pleie- og omsorgstjenestens evne til å dekke de grunnlegende behovene og brukernes rett til medbestemmelse i den daglig utførselen av tjenesten.

Under dette området ble det undersøkt i hvilken grad kommunens pleie- og omsorgstjenester til eldre i omsorgsboliger ved Solkroken 3 og ved avdelingen for demente ved omsorgsenteret, evnet å dekke brukernes grunnleggende behov. Det ble også undersøkt hvorvidt brukernes rett til medbestemmelse i den daglige utførelsen av tjenesten ble ivaretatt.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene pålegger kommunen å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Kvalitetsforskriften nevner 13 områder som knytter seg til brukernes grunnleggende behov. I forskriftens § 3 står det at den enkelte bruker skal gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

Under tilsynet ble følgende grunnleggende behov undersøkt:

• Beboernes mulighet til å følge en normal døgnrytme, unngå uønsket og unødvendig sengeopphold.
• Beboernes mulighet til selv å ivareta sin egenomsorg.
• Beboernes behov for tilstrekkelig ernæring, variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat. Beboernes behov for tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.
• Beboernes behov for privatliv, og muligheter for aktivitet ute og inne.
• Beboerens rett til medvirkning og medbestemmelse.

5.2.1 Beboernes mulighet til å følge en normal døgnrytme, unngå uønsket og unødvendig sengeopphold

Under revisjonen ble det undersøkt i hvilken grad kommunens pleie- og omsorgstjenester for eldre i omsorgsboliger ved Solkroken 3 og ved avdelingen for demente ved omsorgsenteret, sikrer ivaretakelse av den enkeltes mulighet for å følge en normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold. Vi viser til kvalitetsforskriften § 3, andre ledd.

Det er ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Det var en prosedyre som omtaler døgnrytme, årsrytme og livsrytme (prosedyre 4.3.8)
• Brukeren (de fleste) bor i egne boliger med bad, kjøkkenkrok og stue.
• Intervjuene bekreftet at døgnrytmen kan tilpasses den enkeltes ønsker.
• Intervjuene bekrefter at unødig sengeopphold unngås.
• Pleieplaner omtaler sengeopphold og døgnrytme.

5.2.2. Beboernes mulighet til selv å ivareta sin egenomsorg

Under revisjonen ble det undersøkt i hvilken grad kommunens pleie- og omsorgstjenester for eldre i omsorgsboliger ved Solkroken 3 og ved avdelingen for demente ved omsorgsenteret, sikrer ivaretakelsen av den enkeltes mulighet for egenomsorg, ivaretaking av personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett), samt tilpasset hjelp ved av – og påkledning. Vi viser til kvalitetsforskriften § 3, andre ledd, hvor det står at virksomheten gjennom systematiske tiltak skal sikre at brukerne får dekket de aktuelle behovene.

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik på dette område.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Det var prosedyre som omtaler selvstendighet og egenomsorg (prosedyre 4.3.3)
• Det var prosedyre som omhandler personlig hygiene og naturlige funksjoner (prosedyre 4.3.6)
• Det var prosedyre som omhandler tilpasset hjelp ved på- og avkledning(prosedyre 4.3.7)
• Intervjuene bekrefter bevissthet om dette.
• Pasientenes egen ressurser omtales i pleieplanene.

5.2.3. Beboernes behov for tilstrekkelig ernæring, variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat. Beboernes behov for tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.

Under revisjonen ble det undersøkt i hvilken grad kommunens pleie- og omsorgstjenester for eldre i omsorgsboliger ved Solkroken 3 og ved avdelingen for demente ved omsorgsenteret, sikrer ivaretakelse av den enkeltes behov for variert ernæring, grunnleggende fysiologiske behov som tilstrekkelig ernæring (mat og drikke) , variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat. Det ble også undersøkt om det ble gitt tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.

I kvalitetsforskriften § 3, andre ledd, står det at virksomheten gjennom systematiske tiltak skal sikre at brukerne får dekket de aktuelle behovene.

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Det var prosedyre som omhandler grunnleggende fysiologiske behov (næring, kosthold, valgfrihet) (prosedyre 4.3.4)
• Det var prosedyre som omhandler tilpasset hjelp før og under måltidet (4.3.5)
• Det er valgfrihet i forhold til middag, pålegg, og fleksibilitet for måltider.Intervjuene bekreftet bevissthet om dette.
• Ernæring er kommentert i cardeks.
• Det settes inn ernæringstiltak ved behov.

Under revisjonen ble det undersøkt i hvilken grad kommunens pleie- og omsorgstjenester for eldre i omsorgsboliger ved Solkroken 3 og ved avdelingen for demente ved omsorgsenteret, sikrer ivaretakelse den enkeltes privatliv, selvstendighet og styring av eget liv, samt muligheter for aktivitet ute og inne. Vi viser til kvalitetsforskriften § 3 , andre ledd hvor det står at virksomheten gjennom systematiske tiltak skal sikre at brukerne får dekket de aktuelle behovene.

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Det var prosedyre som omhandler privatliv, selvstendighet og styring av eget liv (prosedyre 4.3.9)
• Det var prosedyre som omhandler sosialt fellesskap og tilpassede aktiviteter (prosedyre 4.3.10)
• Det var utarbeidet en oversikt over aktiviteter ved Lindesnes omsorgssenter (prosedyre 4.3.11)
• Det var ulike aktiviteter som beboerne kunne benytte
• Det var tilrettelagt hage, muligheter for turer

Under revisjonen ble det undersøkt i hvilken grad kommunens pleie- og omsorgstjenester for eldre i omsorgsboliger ved Solkroken 3 og ved avdelingen for demente ved omsorgsenteret, sikrer at den enkelte bruker eventuelt pårørende, verge eller hjelpeverge gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

I kvalitetsforskriften § 3 , andre ledd står det at virksomheten gjennom systematiske tiltak skal sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenester får dekket det grunnleggende behov beskrevet som:
Tas med på råd ved utforming eller endring av tjenestetilbudet.
Gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr 63 har i kapittel 3 bestemmelser om rett til medvirkning og informasjon. Etter bestemmelsene har pasienter rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp. Pasientenes pårørende har i visse situasjoner rett til å medvirkesammen med pasienten.

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag til avvik på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette området.

• Det fantes en prosedyre for møte med bruker ( prosedyre nr 4.3.1)
• Det var prosedyre for trygghet, forutsigbarhet og respekt i tjenestetilbudet ( prosedyre 4.3.2.)
• Bestemmelser om pasientrettigheter, om medvirkning og informasjon var ikke omtalt i de skriftlige prosedyrene og var lite kjent for de ansatte.
• Intervjuene bekrefter at systemet for brukermedvirkning følges.
• ntervjuene bekrefter samarbeid med pårørende, eks møter ved innleggelse.
• I journalene er det opplysninger om pårørende.

6. Deltakere ved tilsynet

6.1 Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

6.2 Fra fylkeslegen deltok:

Eli Gotteberg, revisjonsleder
Brit Olimstad, revisor
Håkon Kiledal, revisor