INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

VEDLEGG 1 Dokumentunderlag
VEDLEGG 2 Deltakere på revisjonen

Rapportens innhold:

Fylkeslegen i Vest-Agder gjennomførte 21.04.99 tilsyn med Lister sykehus, kirurgisk avdeling, for å kontrollere om sykehuset etterlever bestemmelsene om smittevern i sykehus.

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områder.

Systemrevisjonen omfattet plikten til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av dette. I tillegg ble det fokusert særlig på rutiner for forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier, samt rutiner for håndhygiene.

Hovedkonklusjon:

Lister sykehus har et fungerende infeksjonskontrollprogram. Programmet er kjent av de ansatte, det er fysisk tilgjengelig og brukes i praksis. Ansvarsforholdene er klare og er kjent. Fylkeslegen har også merket seg at Lister sykehus har en velfungerende samarbeidsordning med sentralsykehuset mht. smittevern, og at der er en fungerende hygienekomite. Smittevernkoordinerende lege (sjeflegen) er medlem av kvalitetsutvalget.

Under tilsynet ble det påvist ett avvik og gitt seks anmerkninger. Avviket gjaldt manglende forhåndskontroll av arbeidstager som hadde arbeidet i sykehus utenfor Norden før ansettelse ved Lister sykehus.

03.06.99

Tore W Steen - revisjonsleder

Brit Olimstad - revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lister sykehus, kirurgisk avdeling 21.04.99. Tilsynet inngikk som en del av et landsomfattende tilsyn med smittevern i sykehus, bestemt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere hvorledes Lister sykehus ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sine kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Lister sykehus har avdelinger i Farsund, Flekkefjord og Kvinesdal. Det er kirurgisk sengeavdeling i Flekkefjord med 26 senger (i tillegg ligger fødeavdelingen med 10 senger organisatorisk under kirurgisk avdeling). Det er kirurgisk poliklinikk og dagkirurgisk virksomhet i Farsund.

Kirurgisk avdeling har etter forholdene god sengekapasitet, korridorpasienter forekommer ikke.

Det er planlagt en større ombygging/utbygging ved sykehuset, med kostnadsramme på 130 - 150 mill.kr. Endelig vedtak om utbygging forventes i juni 1999, arbeidet er planlagt påbegynt i august 1999.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover og forskrifter.
• Korrespondanse mellom virksomhetene og fylkeslegen.
• Virksomhetenes egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

4. Omfang

Formålet med tilsynet var å kontrollere at kravene til smittevern i sykehus blir etterlevd. Det er også et mål å bidra til kvalitetsforbedring i helsetjenesten.

Revisjonen omfattet:

• plikten til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet

I tillegg ble det fokusert spesielt på:

• rutiner for forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• rutiner for håndhygiene

5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Åpningsmøte, der fylkeslegen blant annet orienterte om bakgrunnen for tilsynet
• Intervjuer
• Verifikasjoner
• Sluttmøte, der fylkeslegens funn og foreløpige konklusjoner, deriblant avvik og anmerkninger, ble presentert og diskutert

I vedlegg 2 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

6. Verifikasjoner

Fylkeslegen foretok et besøk i kirurgisk avdeling. Under denne ble det gjort følgende observasjoner:

• Infeksjonskontrollprogrammet er tilgjengelig i posten, som en del av den såkalte "Hygienepermen" (egentlig en samling prosedyrer som også omfatter andre områder enn smittevern)
• Infeksjonskontrollprogrammet er kjent av ansatte og blir brukt
• Avdelingen har tildels gammelt utstyr. Alle håndvasker har "skrukraner"
• Avdelingen har ikke mekanisk ventilasjon
• Avdelingen har to isolat. Isolatene har sluse, men har ikke dekontaminator for bekken, håndvask i slusen eller mekanisk avtrekksventilasjon
• Der er håndvask på alle rom. Flytende såpe, papirhåndklær og engangshansker er tilgjengelig på alle rommene
• Håndvask ble demonstrert av sykepleier, denne var i overensstemmelse med prosedyren

7. Avvik

Avvik 1

Avvik fra: Forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstagere innen helsevesenet - antibiotikaresistente bakterier av 05.juli 1996, §4

Kommentar: Det ble opplyst i et intervju at slik undersøkelse ikke var blitt foretatt. Dette ble bekreftet av representant for ledelsen i sluttmøtet.

8. Anmerkninger

Anmerkning 1

Kommentar: Kvalitetssystemet (nivå 1) har en henvisning til infeksjonskontrollprogrammet. Det siste befinner seg imidlertid i "hygienepermen" som er en samling prosedyrer for blant annet infeksjonskontroll. Det pågår et arbeid for å integrere infeksjonskontrollprogrammet og øvrige prosedyrer fullt ut i kvalitetssystemet.

Anmerkning 2

Kommentar: Prosedyren mangler, men det ble opplyst at det er startet et arbeid på regionalt nivå i helseregion 2 med å lage en slik prosedyre

Anmerkning 3

Kommentar: Kirurgisk avdeling er gammeldags og flere forhold er uhensiktsmessige fra smittevernsynspunkt, blant annet er isolatene mangelfulle og det er uhensiktsmessig armatur på håndvaskene i avdelingen.

Vi ser det som viktig at sykehushygienisk ekspertise blir tatt med på råd mht. ombyggingen/utbyggingen.

Anmerkning 4

Kommentar: Mange ansatte (leger, pleiepersonale) bruker ikke ringer mv. i arbeidstiden, men dette gjennomføres ikke helt konsekvent. Dersom prosedyren endres slik at det går klart frem at ringer mv. ikke skal brukes i arbeidstid mener vi at det vil gi gevinst i form av bedret håndhygiene.

Anmerkning 5

Kommentar: I intervjuer ble det gitt noe varierende beskrivelser mht. fremgangsmåten ved håndvask, særlig avsluttende del (stenging av kran).

Anmerkning 6

Kommentar: Smittevernkoordinerende lege er faglig ansvarlig for infeksjonskontroll-programmet, men er ikke nevnt i prosedyren.

VEDLEGG 1

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for

revisjonen

1. Lovgrunnlag:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.mars 1984
• Lov om sykehus av 19.juni 1969
• Lov om vern mot smittsomme sykdommer av 05.august 1994
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner av 05.juli 1996
• Forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstagere innen helsevesenet - antibiotikaresistente bakterier av 05.juli 1996

2. Virksomhetens egen dokumentasjon:

• Brev av 12.03.99, vedlagt

• Brev av 07.04.99 om retningslinjer for antibiotikabruk
• Telefax av 15.04.99 om personer som skal intervjues

VEDLEGG 2

Deltakere på revisjonen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra sykehuset deltok:

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Hikmeta Belagic	Turnuskandidat	x	x
Hilde Fuglestad	Hygienesykepleier (ansatt ved VAS)	x	x	x
Marcus Gurgen	Overlege	x	x	x
Leif Halvorsen	Sjeflege	x	x	x
Anne Marie Netland	Avd. sykepleier	x	x	x
Anders Rønningen	Direktør	x		x
Anette Solinsky	Fung. oversykepleier	x		x
Inger T Sæveland	Sykepleier	x	x	x
Gerd Aasen	Avd. sykepleier	x		x

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Tore Andersen
Fylkessykepleier Brit Olimstad
Ass. fylkeslege Tore W Steen