INNHOLD

Sammendrag

Som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i år 2000, ble det gjennomført systemrevisjon ved Lister sykehus. Revisjonen var en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar
• Avviksbehandling i sykehuset - hvordan svikt, feil, uhell og nestenuhell identifiseres og meldes
• Hvordan meldinger om avvik mv. følges opp for å forebygge svikt

Revisjonen viste at sykehuset har kvalitetsutvalg. Kvalitetsutvalget og avviksbehandlingen er godt forankret i ledelsen. Utvalgets oppgaver, myndighet og ansvar er klart definert. Det finnes rutiner for identifisering og melding av avvik. Det er i hovedsak tillfredsstillende rutiner for tilbakemelding til den som melder.

Det ble ikke funnet avvik innen de reviderte områder. Fylkeslegen har to merknader.

Dato: 15.11.2000

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Lister sykehus har avdelinger i Flekkefjord, Farsund og Kvinesdal. Ledelsen er basert i Flekkefjord. Avdelingen i Flekkefjord har 72 senger, herav 10 tekniske senger. I Flekkefjord er kirurgiske og medisinske avdelinger, samt fødeavdeling, voksen- og barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk. I Farsund er 15 senger, herav fire tekniske. Sengeavdelingen har indremedisinske pasienter, i tillegg drives endel dagkirurgi, og der er voksen- og barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk.. I Kvinesdal er psykiatrisk sengeavdeling med 28 senger. Sykehusets ansatte utfører 350 årsverk. Det pågår endel utbyggingsarbeid i Flekkefjord.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Mandat for kvalitetsutvalg og skade/klageutvalg
• Årsrapport fra kvalitetsutvalget
• Oversikt over kvalitetsutvalgets sammensetning
• Referat fra de fem siste møter i kvalitetsutvalget
• Avviksbehandlingsprosedyre ved Lister sykehus og skjemaer knyttet til avviksmeldinger, NPE-meldinger mv.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn, brev av 09.august 2000
• Dokumentunderlag, brev fra sykehuset av 31.august
• Fax, e-post og telefoner mellom revisjonsleder og direktør om praktiske forhold vedrørende tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.august 2000

Åpningsmøte ble avholdt 05.10.2000

Intervjuer
Seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• De tre siste avviksmeldinger til kvalitetsutvalget og de fem siste avviksmeldinger som var blitt behandlet i utvalget ble gjennomgått. I tillegg ble to NPE-saker under behandling gjennomgått

Sluttmøte ble avholdt 05.10.2000

Område 1:

Kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar

Etter sykehusloven § 18 b skal alle sykehus, som ledd i internkontrollen, ha kvalitetsutvalg. Nærmere retningslinjer for kvalitetsutvalgenes oppgaver, funksjon og sammensetning er gitt i rundskriv IK-07/94 og IK-16/94 fra Statens helsetilsyn.

Det ble ikke gitt avvik på dette området

Merknad 1

Kvalitetsutvalget har ikke brukerrepresentant

Kommentar: Pasientombudet inviteres til møtene. I retningslinjene anbefales imidlertid egen brukerrepresentant, uavhengig av om pasientombudet møter

Andre observasjoner under område 1:

• Sykehuset har kvalitetsutvalg
• Kvalitetsutvalget har et omfattende mandat, som ligger innenfor retningslinjene
• Kvalitetsutvalget er ledelsesforankret. Direktør, sjeflege og sjefsykepleier er alle medlemmer av utvalget
• Avdelingene i Farsund og Kvinesdal er representert i utvalget
• Skade/klageutvalget er nylig skilt ut som et underutvalg av kvalitetsutvalget, og er førsteinstans for behandling av skademeldinger og pasientklager
• Kvalitetsutvalget har faste møter fire ganger årlig
• Det er ikke oppnevnt brukerrepresentant. Pasientombudet inviteres til møtene
• Det utarbeides årsmelding fra utvalget hvert år
• Prosedyrer på nivå 1 i kvalitetssystemet gjennomgås av utvalget før endelig godkjenning

Område 2:

Etter tilsynsloven § 3, første og annet ledd, skal alle sykehus ha et internkontrollsystem. I dette må det finnes rutiner for avviksbehandling.

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.

Kommentaren er basert på følgende observasjoner:

• Sykehuset har en tilfredsstillende prosedyre for avviksbehandling
• Terskel for å melde er generelt lav

Område 3:

Hvordan meldinger om avvik mv. følges opp for å forebygge svikt

Et fungerende internkontrollsystem forutsetter at det blir gitt tilbakemelding til de enheter som melder om hendelser som kan indikere svikt, om hvilke tiltak som blir satt i verk for å hindre gjentagelser. Det er også nødvendig å sikre at slike hendelser blir brukt i hele sykehusets organisasjon.

Det ble ikke gitt avvik på dette området

Det er ikke klare rutiner for tilbakemelding til person som melder

Kommentar: Kvalitetsutvalget gir skriftlig tilbakemelding til aktuelle avdeling på meldte saker. Melder blir gjerne orientert muntlig, men faste rutiner mangler

Andre observasjoner under område 3:

• Meldte saker gis adekvat behandling i utvalget
• Kvalitetsutvalget har tatt initiativ til spesielle oppfølginger/forbedringsprosjekt, for eksempel medikamenthåndtering i avdelingene, inkludert legenes ordinering av medikamenter og signering på medisinark
• Personale som har vært involvert i forbindelse med NPE-saker og klagesaker får tilbakemelding når vedtak foreligger

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Gunda-Lill Birkeland
Rådgiver Eli Gotteberg
Ass. fylkeslege Tore W Steen (revisjonsleder)