INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen gjennomførte i september 2001 en systemrevisjon i Kristiansand kommune, Lund bydel hvor helsetjenester til aldersdemente var tema. Revisjonen er en del av et landsomfattende tilsyn som gjennomføres i 2001 etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Denne rapporten beskriver eventuelle avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet undersøkte om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer forsvarlig praksis ved følgende sider av helsetjenenester til aldersdemente:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Kristiansand kommune har etablert et helhetlig kvalitetssystem for omsorgstjenesten i Bydel 3- Lund. Kvalitetssystemet er utviklet over flere år og gir kommunen mulighet til å føre slik internkontroll som helselovgivningen forutsetter.

Det ble under tilsynet ikke gjort funn som gir grunn til å påpeke avvik fra gjeldende lover og forskrifter.

Det ble funnet forbedringsområder. Disse gjelder medisinsk - faglig ansvar for sykehjemmet, sykehjemmets journalsystem, samt saksbehandlingen ved tildeling av tjenester. Vedtakenes innhold og begrunnelse kan forbedres.

Revisjonen tok også for seg det meget vanskelige området som dreier seg om rettighetsbegrensninger og bruk av tvang. Sentrale punkter er her samarbeid med pårørende, og individuell tilpasning av tilbudet, samt tjenestens internkontroll. På dette området har kommune ikke etablert en god nok internkontroll.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Kristiansand kommune, Lund bydel fra juli til oktober 2001. Revisjonen ble gjennomført i hjemmetjenesten og i institusjonstjenesten, henholdvis i Steinkleiva sone og ved Valhalla omsorgssenter. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Målsettingen med tilsynet er å bidra til kontinuerlig forbedring, og å undersøke om kommunen gjennom internkontroll sikrer etterlevelse av ulike myndighetkrav rettet mot tjenesten. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som avdekkes under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kristiansand kommune er i forhold til kommunal tjenenesteyting innenfor helse- og sosialsektoren delt i fire bydeler, hvorav Lund bydel er en. Bydelen har 16 000 innbyggere, med en forventet befolkningsøkning de nærmeste årene. Økning av eldre over 80 år er i bydelen beregnet til 16 % i perioden fra 2000 til 2004.

I sin årsrapport skriver bydelen at økonomien er stram og at innsparinger og omstillinger, spesielt innen omsorgstjenesten, har vært nødvendig av økonomiske grunner. Det blir nevnt at det er en oppfatning blant ansatte at det er manglende samsvar mellom ressurser og behov. Bydelen har høyt sykefravær blant ansatte i omsorgsektoren.

Lund bydel har 290 årsverk i omsorgstjenesten. I bydelen er det i alt fire institusjoner, hvorav Valhalla omsorgssenter er den ene. Det er dagsenter og eldresenter. Hjemmebaserte tjenester er organisert i seks soner, hvorav Steinkleiva sone er en.

Valhalla omsorgssenter ble tatt i bruk 01.03.99 og var i første omgang en erstatningsinstitusjon for alders- og sykehjem i sonen som skulle opprustes. Det er først i den senere tid tatt inn nye beboere.

Omsorgssenteret består av en sykehjemsdel med ti beboergrupper, hver med seks til ni beboere. Gruppen i første etasje har to akuttplasser og sju plasser for kortidsopphold. Det er en dagavdeling i første etasje beregnet for hjemmeboende eldre.

Steinkleiva sone ligger i tilknytning til dagavdelingen i første etasje i omsorgsenteret.

Sykehjemsdelen i Valhalla omsorgssenter ledes av en styrer og to avdelingssykepleiere. Steinkleiva sone ledes av soneleder.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Helse- og sosialsektorens årsrapport 2000
• Virksomhetens system for internkontroll, utdrag, herunder virksomhetens målsetting, tjenestebeskrivelser/tjenestegarantier, organisasjonskart for bydelen, omsorgstjenesten og Valhalla omsorgssenter, stillingsbeskrivelser og skriftlige prosedyrer for aktuelle tema.
• Oversikt over ansatte i virksomheten
• Plan for opplæring
• Retningslinjer for enkeltvedtak med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev av 11. juli 2001 fra Fylkeslegen i Vest - Agder til Kristiansand kommune, Lund bydel
• Brev av 17. august 2001 fra Kristiansand kommune, Omsorgstjenesten Bydel 3- Lund
• Telefaks av 11. september 2001 fra Fylkeslegen i Vest - Agder til Valhalla omsorgssenter og Steinkleiva sone – dagsprogram

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utstedt 11. juli 2001.

Åpningsmøte ble avholdt 14. september 2001

Intervjuer ble holdt 13. september 2001
2 personer ble intervjuet.

Intervjuer ble holdt 14. september 2001
7 personer ble intervjuet

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- 6 pasientjournaler fra Valhalla omsorgssenter, Gul gruppe 2.etg - herunder de medisinske journalene
- 6 pasientjournaler fra Steinkleiva sone,
- 6 vedtak med grunnlagsmaterialet, 3 med langtidsplass på Valhalla omsorgssenter, Gul gruppe, 2 etg. og 3 fra Steinkleiva sone

Sluttmøte ble avholdt 14. september 2001

5.0. Område 0. Internkontrollsystem

Vurdering av status for kommunens arbeid med internkontroll for pleie- og omsorgstjenesten, herunder organisering av arbeidet innen sektoren. Vi så spesielt på plassering av det faglige ansvaret for tjenestene.

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 skal det etter § 3, første ledd foreligge et internkontrollsystem for helsetjenesten og herunder pleie- og omsorgstjenester. Internkontrollen skal være innrettet slik at tjenestene planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette :

• Kommunen har utarbeidet et kvalitetsystem for helse, sosial og omsorg. Systemet er beskrevet i håndbøker. Omsorgsetatens kvalitetssystem er samlet i en egen håndbok, tilsvarende håndbok finnes for helseetaten. Kvalitetshåndboken inneholder tjenestenes skriftlige prosedyrer sortert i tre nivåer. Nivå 1 omhandler organisering og styring, nivå 2 generelle prosedyrer for etaten, mens nivå 3 har en samling av prosedyrer for sonen/avdelingen. Sentrale deler av systemet ble vedtatt i 1996. Det har vært foretatt revisjoner siden etableringen.
• Kommunens kvalitetsystem innholder de elementene et slik system må ha, så som revisjonsrutiner, avviksprosedyrer og system for dokumentstyring.
• I kvalitetshåndboken for omsorgsetaten finnes en prosedyre som beskriver hvilke kvalitetsindikatorer tjenesten benytter. Det er også en beskrivelse av hvordan tjenesten vurderer sin kvalitet. Det er utformet forholdsvis detaljerte målsettinger for tjenesten.

5.0.2 Medisinsk-faglig ansvar for sykehjemmet

En viktig del av internkontrollsystemet gjelder organisering av tjenestene og plassering av ansvar. Det må fremgå hvordan virksomheten er organisert og hvem som er tillagt ansvar.

Merknad 1

Det er i praksis uklare ansvarsforhold knyttet til ivaretakelsen av det medisinsk - faglige ansvaret for sykehjemmet. Dette gjelder både det medisinsk- faglige ansvaret for sykehjemmets generelle drift, samt pasientansvaret.

Merknaden gjelder følgende myndighetskrav:

Fylkeslegen legger til grunn at det medisinsk-faglige ansvaret for sykehjemmet innebærer ansvar for medisinsk- faglige rutiner i sykehjemmet, i tillegg til rent pasientrettede oppgaver.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I kvalitetshåndboken foreligger stillingsbeskrivelse for helsesjefstillingen. Etter beskrivelsen er helsesjefen rådgiver for bydelssjefen i helsefaglige spørsmål, og er administrativt ansvarlig for legetjenesten, også leger i bistillinger.
• I kvalitetshåndboken foreligger stillingsbeskrivelse for tilsynslegen. Denne sier at tilsynslegen er medisinsk-faglig rådgiver for ledelsen ved sykehjemmet og har det medisinsk- faglige ansvaret for sykehjemmets pasienter. Stillingsbeskrivelsen foreligger i to utgaver, en fra 10.05.98, en annen fra 10.08.98, uten at det fremgår hvilken som gjelder.
• Det er tilknyttet fire leger til Valhalla sykehjem. De har ansvaret for hver sin avdeling, både med hensyn til pasientrettet arbeid og i forhold til medisinsk-faglige rutiner.
• Under tilsynet i september 2001 foregikk arbeidsfordelingen mellom legene slik: To leger hadde hovedansvaret for to etasjer, ( to leger på 1. og 2. etg osv). Den enkelte lege var således på sykehjemmet annen hver uke og det kunne gå opptil 14 dager fra legen så til pasienten til han /hun kunne følge pasienten opp. Hvis det oppstod behov for legetilsyn i mellomtiden, var det den legen som var til stede, som ga behandling. Det var ikke sjelden at en lege satte i gang en behandling, mens en annen lege fulgte den opp.
• Det er opprettet et tilsynslegeforum for tilsynslegene i kommunen. Det holdes halvårlige møter. I tillegg til tilsynslegene, deltar kommuneoverlegen og helsesjefen.

5.1. Område 1: Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.

Området angår kommunens virksomhet for å sikre at eldre med mental svikt får en tilfredstillende medisinsk utredning. Området omfatter hjemmetjenestene, sykehjemmet, samt samarbeidet med spesialisthelsetjenesten (sykehuset). Tjenestenes pasientjournaler ble undersøkt.

5.1.1 Hjemmetjenesten og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.

Etter § 4 i forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av 23. november 1983 har hjemmesykepleien et ansvar for å medvirke slik at den enkelte bruker får nødvendig legetilsyn. Forskriften er gitt med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven.

I henhold til dette undersøkte vi under tilsynet om kommunen hadde et hensiktsmessig system som:

• sikrer at eldre som mottar hjemmesykepleie, og hvor det er mistanke om mental svikt, blir undersøkt av lege

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• 6 pasientjournaler fra Steinkleiva sone ble gjennomgått. I disse var navnet på brukerens faste lege notert.
• Intervjuene bekreftet at det var en innarbeidet rutine å ta kontakt med brukernes lege når det var behov for det. De som var ute i tjenesten, melde i fra på rapportmøtet og en av sykepleierne tok så kontakt med lege.

5.1.2 Sykehjem og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.

Etter kommunehelsetjenesteloven § 6-3 skal kommunens helsetjenester være faglig forsvarlige. For eldre som oppholder seg i sykehjem, vil forsvarlighetskravet innebære at det ved mistanke om mental svik, må foretas utredning og diagnostisering. Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14. november 1988 har bestemmelser om inntak i skjermet enhet. Bestemmelsen sier at det skal være foretatt en grundig undersøkelse før diagnosen senil demens fastsettes ( § 4 –7).

I henhold til dette undersøkte vi under tilsynet om kommunen hadde rutiner som:

• sikrer at beboere i sykehjem hvor det er mistanke om mental svikt, blir forsvarlig medisinsk utredet.

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• 6 pasientjournaler fra Valhalla omsorgssenter, Gul gruppe 2.etg, som er en avdeling for aldersdemente - herunder de medisinske journalene - ble gjennomgått. Gjennomgangen viste at det i fire av journalene manglet dokumentasjon for at det var gjort undersøkelser før diagnosen aldersdemens var satt.

5.1.3 Samarbeid med spesialisthelsetjenesten om utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.

Etter nye bestemmelser i lov om spesialisthelsetjenesten § 7- 4 (i kraft fra 1.januar 2001) har spesialisthelsetjenesten en veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten. Bestemmelsen innebærer at kommunehelsetjenesten kan etterspørre hjelp fra spesialisthelsetjenesten hvis det er behov for det.

I henhold til dette undersøkte vi under tilsynet om kommunen har rutiner som:

• sikrer at nødvendig råd og veiledning blir innhentet fra spesialisthelsetjenesten i forbindelse med utredning av demenssykdom

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Det er en innarbeidet praksis å henvise pasienter til spesialisthelsetjenesten for utredning av mental svikt.
• Tilsynslegen foretok ikke selv utredning med tanke på mental svikt. Ved behov for utredning ble pasienten henvist til psykogeriatrisk avdeling ved Vest-Agder Sentralsykehus.

Etter helsepersonelloven kapittel 8 skal all helsehjelp som gis, nedtegnes i pasientens journal. Journalene skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal gi relevante og nødvendige opplysninger. Nærmere bestemmelser er gitt i forskrift om pasientjournal av 21.desember 2000. Sykehjem er en helseinstitusjon og forskriften gjelder for all type helsehjelp som blir gitt i institusjonen. I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, herunder hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen.

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette

• Tjenesten bruker elektronisk pasientjournal og benytter programvaren UNIQE omsorg. Det foreligger pasientmapper med skriftlig materiale i tillegg.
• I kvalitetshåndboken foreligger det to prosedyrer for pasientjournalen. Ansvaret for at tilstrekkelig og nødvendig dokumentasjon foreligger, er i den aktuelle prosedyren lagt henholdsvis til leder for hjemmebasert omsorg, og til styrer.
• For institusjonene er tilsynslegen ansvarlig for legejournalen.
• Sykehjemmets system for pasientjournal er under omlegging og vil bli endre i forbindelse med innføring av nytt elektronisk pasientjournalsystem (høsten 2001).

Merknad 2

Sykehjemmets pasientjournaler er lite oversiktlige og vanskelig å finne frem i. Medisinske opplysninger om pasientene er vanskelig tilgjengelige.

Merknaden gjelder følgende myndighetskrav:

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Rutinene er lagt opp slik at legejournalen skal føres elektronisk i UNIQE omsorg. Tilsynslegene opplever tilgjengeligheten til systemet som lite brukervennlig og må ha bistand for å få ført inn opplysninger.
• Tilsynslegen bruker papirbasert medisinkardeks. Sykepleier overfører opplysningen fra papirkardeksen til den elektroniske pasientjournalen. .

5.2. Område 2: Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Område angår brukermedvirkning ved utforming av tjenestetilbudet, og det faglige grunnlaget for vedtakene. I tillegg undersøkte vi om vedtakene anga hvilken helsehjelp som vil bli gitt (eller gitt avslag) og om vedtakene ble begrunnet.

Etter den nye pasientrettighetsloven § 3-1 har pasienter rett til å medvirke ved utformingen av tjenestetilbudet. Også forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. februar 1997 omtaler i § 3, første ledd, brukermedvirkning.

I henhold til dette undersøkte vi under tilsynet om kommunen:

• sikret brukermedvirkning ved utforming av tjenestetilbudet

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• I kvalitetshåndboken er det en prosedyre for søknad om tjenester. Det er utviklet egne søknadsskjemaer, og prosedyren omtaler forvaltingens plikt til å bistå med å fylle ut søknaden. Soneleder står som ansvarlig for oppgaven.
• De 6 vedtakene Fylkeslegen gjennomgikk, hadde i sitt grunnlagsmateriale søknad fra brukeren eller han/ hennes pårørende.
• Intervjuene viste at det i praksis blir samarbeidet med bruker og pårørende. Det er en etablert rutine å innhente opplysninger fra pårørende i forbindelse med saksbehandling av søknader.

Etter kommunenehelsetjenesteloven § 2-1 har enhver rett til nødvendig helsehjelp. Vurderingen av hva som er nødvendig hjelp må i forhold til den enkelte søker, bygge på en helsefaglig vurdering av behovet. Forvaltningslovens bestemmelser om enkeltvedtak gjelder for avgjørelser om tildeling av (eller avslag på) plass i sykehjem og for hjemmesykepleie. Et av forvaltningslovens krav er at saken skal være så godt opplyst som mulig før vedtak fattes ( § 17).

I henhold til dette undersøkte vi under tilsynet om kommunen:

• sikret tilstrekkelig faglig grunnlag for å fatte vedtak

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• I kvalitetshåndboken er det en prosedyre for vurderingsbesøk. Formålet med vurderingsbesøket skal være å få en avklaring av søkerens situasjon, samt å få et faglig grunnlag for vurdering av søknaden. Prosedyren omhandler informasjon til brukeren. Soneleder står som ansvarlig for oppgaven. Det skal ligge medisinske opplysninger ved søknaden.
• Det er etablert et tiltaksteam som blant annet har som oppgave å tildele langtidsplasser i institusjon. Soneledere deltar i inntaksteamet. Tilsynslegen kan delta ved behov. I praksis deltar han/hun ikke.
• De 6 vedtakene Fylkeslegen gjennomgikk, hadde i sitt grunnlagsmateriale faglige vurderinger i form av funksjonsrapporter og annet.
• Intervjuene bekreftet kjennskap til rutinene.

Forvaltningslovens bestemmelser om enkeltvedtak gjelder for avgjørelser om tildeling av (eller det blir gitt avslag ) plass i sykehjem og for hjemmesykepleie. Etter forvaltningsloven skal det fremgå av vedtakene hvilke tjenester som er tildelt. Vedtakene skal i tillegg ha en begrunnelse ( Fvtl § 24). Det må stå angitt hvilken helsehjelp som vil bli gitt/eller om det er gitt avslag.

I henhold til dette undersøkte vi om kommunen:

• anga i vedtaket hvilken hjelp som vil bli gitt (eller det blir gitt avslag på ), og at vedtakene begrunnes.

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette.

• I kvalitetshåndboken er det prosedyrer blant annet for tildeling av hjemmesykepleie, korttidsplass i institusjon og langtidsopphold i institusjon. I prosedyren står det at det er omsorgsjefen som fatter vedtak. For langtidsopphold i institusjon tildeler inntaksteamet plass.( "Tildeler", i en annen betydningen enn "å fatte vedtak").
• Det blir benyttet faste maler for vedtaksutformingen. Disse er for tiden til revisjon.
• De 6 saksmapper for vedtak, derav 3 med langtidsplass på Valhalla omsorgssenter, og 3 fra Steinkleiva sone, ble gjennomgått. Vedtakene hadde lovhenvisninger og var begrunnet.

Merknad 3

Det var uklarheter med hensyn til hvem som har myndighet til å fatte vedtak. Vedtakenes begrunnelse og informasjon om klageadgang, var i enkelttilfeller ikke i samsvar med forvaltningsloven kapittel V.

Merknaden gjelder følgende myndighetskrav:

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Omsorgsjefens vedtaksmyndighet er i praksis overført til leder for hjemmebasert omsorg, og det er leder for hjemmebasert omsorg som i det daglige fatter vedtakene. Det forelå ikke skriftlig delegasjon på overføring av myndighet mellom omsorgsjef og leder for hjemmebasert omsorg.
• Ved Fylkeslegens gjennomgang av 6 saksmapper ble det funnet et vedtak hvor lovhenvisningen var feil. Dette gjaldt vedtak om dagopphold på sykehjem, hvor den lovhjemmelen det ble vist til, ikke er den riktige (sosialtjenestelov i stedet for kommunehelsetjenenestelov). Det forekom feil i informasjonen om klageinstans (fylkesmann i stedet for fylkeslege). I enkelte saksmapper forekom det personopplysninger om tredjemann – opplysningene gjaldt ektefellen og omhandlet han/hennes søknad om ytelser.

5.3. Område 3: Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

For å få en oversikt over mulige rettighetsbegrensinger og bruk av tvang overfor aldersdemente, undersøkte vi rutiner rundt medbestemmelse, individuell tilrettelegging av tjenester og hvordan kommunen sikret kontroll med eventuell bruk av tvang.

Etter pasientrettighetsloven § 4-1 skal det oppnås samtykke fra pasienten før det gis helsehjelp, herunder pleie- og omsorgstjenester. Pårørende kan i en viss utstrekning samtykke på brukerens vegne (pasientrettighetsloven § 4-6).

Helselovgivningen gir ikke tjenestene noe rettslig grunnlag for rettighetsbegrensninger eller bruk av tvang i forhold til den enkelte aldersdemente. Hvis tjenestene må bruke slike tiltak, vil det være påkrevet med kontrollrutiner på området.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. februar 1997 omhandler brukerens rett til medvirkning ved utforming av tjenestetilbudet og sier at tjenesten skal tilrettelegges for den enkeltes individuelle behov.

I henhold til dette undersøkte vi om kommunen:

• sikrer aldersdemente medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelsen av pleie- og omsorgstjenester,
• sikrer individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstjenester for å forebygge bruk av tvang
• sikrer kontroll med eventuell bruk av tvang

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• I sykehjemmet er det brukere hvor problematikk rundt beskyttelsestiltak, rettighetbegrensinger og tvang er aktuell.
• Intervjuene bekreftet at bruk av tvang er et tema som blir drøftet i tjenesten. De intervjuede ga uttrykk for bevissthet rundt problematikken.
• I kvalitetshåndboken er det prosedyrer for avvikshendelser. Skjema skal også brukes for rapportering av hendelser hvor ansatte mener de måtte bruke tvang overfor brukere.
• I sykehjemmet er det en protokoll hvor tvangstiltak skal noteres.
• Intervjuene bekreftet at bruk av tvang overfor enkeltbrukere ble gjort i samråd med avdelingsleder og soneleder.
• Intervjuene bekreftet at det var samarbeid med pårørende i situasjoner hvor det var mulighet for at tvangstiltak ville bli benyttet.

Merknad 4

Det er usikkerhet i sykehjemmet med hensyn til hvilke rutiner som skal benyttes i situasjoner hvor beskyttelsestiltak, rettighetbegrensinger og bruk av tvang er aktuelt.

Merknaden er knyttet til tilsynsloven § 3 hvor plikten til internkontroll omtales.

Merknaden er basert påfølgende observasjoner:

• I kvalitetshåndboken er det utarbeidet en felles prosedyre for tjenestene for bruk av tvang med hjemmel i sosialloven kapittel 6a. Det er ikke utarbeidet skriftlige rutiner for eventuell bruk av beskyttelsestiltak, rettighetsbegrensninger eller tvang i pleie- og omsorgstjenesten.
• Ved undersøkelse av 6 pasientjournaler fra Valhalla omsorgssenter, fremgikk det at det i svært liten grad var gjort notater verken i sykepleiedokumentasjonen eller i legejournalen om situasjoner hvor beskyttelsestiltak, rettighetbegrensinger og bruk av tvang var aktuelt.
• Ved undersøkelse av de 6 pasientjournalene fant vi at det i svært få tilfeller var gjort notater om samarbeid med pårørende.
• Under intervjuene kom det frem at ansatte i varierende grad var klar over at sykehjemmet hadde en tvangsprotokoll og at avvikssystemet skulle brukes i situasjoner hvor tvangssituasjoner var aktuelle.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen i Vest-Agder deltok:
Toril Hagerup-Jenssen, ass. fylkeslege
Håkon Kiledal, rådgiver
Eli Gotteberg, underdirektør, revisjonsleder

Observatør fra Fylkesmannen i Vest-Agder:
Nina Stang, rådgiver