INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen gjennomførte 20. 08.2002 tilsyn i Mandal kommune. Tema for tilsynet var kommunens helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer.

Tilsynet er en fellesrevisjon som landets fylkesleger utfører etter oppdrag fra Statens helsetilsyn ved minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker i fylket. I tillegg gjennomføres tilsyn i minst to kommuner som er knyttet opp mot hver av poliklinikkene.

Tilsyn med samme tema ble gjennomført i Vennesla kommune 29.08.2002, og ved barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling ved Vest-Agder sykehus HF 22.08 og 27.08 2002.

Under tilsynet i Mandal ble det undersøkt hvorvidt kommunen har planlagt, styrt og organisert sine tjenester slik at:

• Det blir foretatt individuelle undersøkelser og oppfølging av barn og unge med psykiske problemer
• Samarbeid om barn og unge med psykisk problemer blir ivaretatt, og
• Barn- og unge med psykiske problemer får utarbeidet individuelle planer.

Det ble under revisjonen gjort funn som ga grunnlag for to avvik og tre merknader.

Mandal kommune har ikke etablert et styringssystem for helsetjenesten som ivaretar de krav til innsyn og kontroll som helselovgivningen stiller. Fordi kommunen ikke kan redegjøre for hvordan internkontrollen er innrettet, er det vanskelig for tjenesten å dokumentere at de arbeider innenfor de krav og standarder som gjelder.

På tross av manglende dokumentasjon på systemnivå, har Fylkeslegen på bare et av de reviderte områdene, funnet avvik. Dette gjelder individuelle planer. Kommunen har ikke gjennom individuelle planer eller på annen måte, sørget for at barn og unge med psykiske problemer får et helhetlig tilbud når de har behov for langvarige og koordinerte tjenester fra flere etater.

Tid avsatt til skolelegefunksjonen i Mandal kommune tilfredstiller ikke dagens krav til legens oppgave i skolehelsetjenesten.

Fylkeslegen har knyttet merknader til kommunens tilnærming til koordinering og samhandling i forhold til undersøkelser og oppfølging av barn og unge med psykiske problemer. Kommunen har etablert en tverrfaglig gruppe med representanter fra barne- og ungdomspyskiatrisk poliklinikk og deler av de kommunale tjenestene. Det er imidlertid ikke etablert et system for tverrfaglig samarbeid innad i kommunen for den aktuelle gruppen.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Mandal kommune i perioden 21.06. til 22. 08.2002.

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er et fellestilsyn som landets fylkesleger utfører etter oppdrag fra Statens helsetilsyn ved minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP) i fylket. I tillegg gjennomføres tilsyn i minst to kommuner som er knyttet opp mot hver av poliklinikkene.

Tilsyn med samme tema ble gjennomført i Vennesla 29.8.2002, og ved Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling ved Vest-Agder sykehus HF 22.08 og 27.08 2002.

De fire tilsynene blir til en viss grad sett i sammenheng. Etter at tilsynsrapportene for hver virksomhet er utarbeidet, skal det utarbeides en samlerapport for erfaringsoverføring når det gjelder samhandling og samarbeid.

Tilsyn med samme tema vil også bli gjennomført vest i fylket, ved Lyngdal kommune 10.10.2002, Farsund kommune 17.10.2002 og ved Barne – og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Lister, som er organisert under Barne – og ungdomspsykiatrisk avdeling, Vest- Agder sykehus HF 15.10.2002.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• Virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Helsetjenesten for barn og unge i Mandal kommune er organisert under kommunens helseetat.

Den ledes av helsesjef i 65% stilling. Etaten består av fire avdelinger:

• Avdeling for legetjeneste med kommunelegefunksjon, turnuslege og fastleger.
• Avdeling for helsestasjons- og skolehelsetjeneste, med helsesøstre, jordmortjeneste, familiekonsulent og en helsearbeider i 50% prosjektstilling.
• Avdeling for fysioterapi og hjelpemiddler med hjelpemiddelformidler, kommunale fysioterapitjenester, synskontakt, hørselskontakt og fysioterapeuter med driftstilskudd.
• Avdeling for psykiatri har psykiatriske sykepleiere, psykiatrisk helsearbeider, leder for dagsenter og boveileder.

Det er under etablering i Mandal et familiesenter, som organiseres under avdeling for helsestasjons- og skolehelsetjeneste. Det er etablert et styre for familiesenteret, som består av leder for barnevernet, leder for avdeling for psykiatri, ledende helsesøster, leder for PPT og helsesjefen. Det synes foreløpig uklart hva som skal være senterets primære oppgave, forebygging eller behandling.

Ansvars- og oppgavefordelingen mellom familiesenteret, skolehelsetjenesten og helsestasjonen var heller ikke avklart.

Mandal kommune får tjenester fra Barne – og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Kristiansand.

Den pedagogisk-psykologisk tjenesten (PPT ) i Mandal kommune er del av en interkommunal ordning som betjener 6 kommuner. PPT har vært drivkraften i Mandalsprosjektet som nå er avsluttet. Prosjektet prøvde ut lokal utredning av barn og unge som trenger tjenester fra barne- og ungdomspsykiatrien, ved å etablere tverrfaglige og tverretatlige møter lokalt med representanter fra kommunale etater og spesialisthelsetjenesten.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for helseetaten
• Årsrapport for 2001 for Helsestasjons- og skoleheletjenesten, jordmortjenesten, helsestasjon for ungdom og familiekonsulent-tjenesten.
• Utkast til internkontrollsystem og prosedyrer for forebyggende helsetjenester.
• Oversikt over ressurser, oppgaver og prioriteringer

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev av 29. 05.2002 til Vennesla kommune, Mandal kommune, Vest-Agder sykehus HF, invitasjon til formøte om felles tilsyn 12. 06.2002
• Brev av 21. 06.2002 fra Fylkeslegen til Mandal kommune, varsel om tilsyn
• Brev av 07. 08.2002 fra Mandal kommune til Fylkeslegen
• Brev av 14. 08.2002 fra Fylkeslegen til Mandal kommune, dagsorden for revisjonen.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.06.2002

Formøte ble avholdt 12.06.2002

Åpningsmøte ble avholdt 20.08.2002

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 4 pasientjournaler og referat fra ansvargruppemøter for 4 forskjellige pasienter ble gjennomgått, og Fylkeslegen fikk seg forelagt 2 ulike maler for individuelle planer.

Sluttmøte ble avholdt 20.08.2002

Annen informasjon

Dette tilsynet har fokus på samarbeid og samhandling. Også kommunale etater er gode informanter om hvordan helsetjenesten for gruppen barn og unge med psykiske problemer fungerer. Fylkeslegen har derfor som en del av revisjonen intervjuet leder for barneverntjenesten i kommunen og leder for kommunens pedagogisk-psykologiske tjeneste (PPT).

5.1 Område – Individuell undersøkelse og oppfølging

Under dette området ble det undersøkt hvordan kommunen har planlagt, styrt og organisert sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølging.

Området angår kommunehelsetjenestelovens § 2-1 som omhandler retten til helsehjelp, og § 2-2 som omhandler barns rett til helsekontroller. Det vises også til forskrift om helsetjenester i skoler og til forskrift om helsestasjonsvirksomhet, samt IK-2617 Veileder for helsestasjon og skolehelsetjenesten.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik, men det ble gitt 2 merknader.

Merknad 1

• Mandal kommune har ikke sørget for en systematisk tilnærming til koordinering og samhandling i forhold til individuelle undersøkelser og oppfølging av barn og unge med psykiske problemer.

Merknaden er gitt under henvisning til kommunehelsetjenesteloven § 2-2 hvor det står at barn har rett til nødvendig helsehjelp, også i form av helsekontroller.

Merknaden ble gjort på bakgrunn av følgende observasjoner:

• Intervjuer bekreftet at barn fikk regelmessige undersøkelser før skolestart.
• Intervjuer ga et samlet inntrykk av at barn og unge fikk målrettede undersøkelser og ble henvist videre ved behov.
• Verifikasjon av journaler dokumenterte, ved epikriser, at barn og unge var blitt viderehenvist til barne- og ungdomspsykiatrien.
• Det var tilfeldig hvorvidt eleven/foresatte ble spurt om fastlegen skulle kontaktes eller informeres.
• Kommunen kunne ikke dokumentere at de har et system for å fange opp barn og unge som er i en risikogruppe i forhold til å utvikle psykiske plager.
• Det er utarbeidet psykiatriplan for barn og unge i Mandal kommune. Planen ble ikke lagt frem eller vis til, under tilsynet..

Merknad 2

• Tid avsatt til skolelegefunksjonen i Mandal kommune tilfredstiller ikke krav til legens oppgave i skolehelsetjenesten.

Merknaden er gitt under henvisning til forskrift om helsetjenester i skoler som i § 3 har bestemmelser om at tjenesten skal omfatte systematisk medisinsk undersøkelse, individuell helseveiledning og andre medisinske tiltak, herunder helsopplysning.

Merknaden ble gjort på bakgrunn av følgende observasjoner:

• I Mandal er det 4 barneskoler, 2 ungdomskoler og 1 videregående skole. Skolelegen har en dag ukentlig til å dekke samtlige skoler. Det betyr i praksis at skolelegen ikke gis mulighet til medvirkning i skolehelsetjenestens forskjellige oppgaver. Det er for knapp tid til enkeltelever, og det er ventetid.

5. 2 Område 2- Samarbeid om barn og unge med psykiske problemer

Under dette området ble det undersøkt hvordan kommunen har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at samarbeid om barn og unge med psykiske problemer ivaretas.

Området angår kommunehelsetjenesteloven §§ 6-6-a og 6-6-b, helsepersonelloven § 32 og 33, samt forskrift for helsetjenester i skoler og forskrift om helsestasjonsvirksomhet. Det vises også til IK- 2614 Veileder i habilitering av barn og unge, og til IK- 2617 Veileder for helsestasjon og skolehelsetjeneste

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å påpeke avvik, men det ble gitt en merknad, merknad 3.

Merknad 3

• Det er etablert en tverrfaglig gruppe med representanter fra barne- og ungdomspyskiatrisk poliklinikk og deler av de kommunale tjenestene. Det er ikke etablert et system for tverrfaglig samarbeid innad i kommunen for barn og unge med psykiske problemer.

Merknaden er gitt under henvisning til forskrift om helsetjenester i skoler hvor det i § 3 heter at skolehelsetjenesten skal omfatte et strukturert, tverrfaglig samarbeid, spesielt med skolen, pedagogisk-psykologisk tjeneste, sosialtjenesten og den offentlige tannhelsetjeneste.

Merknaden ble gitt på bakgrunn av følgende observasjoner:

• Kommunens helsetjeneste for barn og unge med psykiske plager er både plassert i avdeling for helsestasjon/skolehelsetjeneste og i avdeling for psykiatri, foruten det behandlingsansvaret som ligger hos fastlegene, som er organisert til avdeling for helsetjenester.
• Det var ikke etablert samarbeidsrutiner mellom avdeling for skolehelsetjeneste og avdeling for psykiatri.
• Intervjuer bekreftet at helsepersonell arbeidet som enkeltindivider og ikke som team.
• Det var ikke etablert strukturert samarbeid mellom den kommunale psykiatri-tjenesten og helsetjenesten.
• Forståelsen av og håndteringen av plikten til samarbeid med sosialtjenesten ved behov, og opplysningsplikten til barnevernet, var ikke tema for drøfting på noe nivå i helsetjenesten eller mellom helsetjenesten og aktuelle etater som sosialtjenesten og barnevernet. Opplysningsplikten ble ivaretatt av de ansatte som enkeltindivider.
• Det var ikke felles forståelse av problemstillingar i forhold til gruppen barn og unge med psykiske problemer.
• I Mandalprosjektet var det etablert samarbeid mellom 1. og 2. linjetjenester. Prosjektets formål var utprøving av utredning lokalt. Det fremmet felles forståelse, bidro til kompetanseoppbygging og bedret behandlingstilbudet. Prosjektet er nå avsluttet.
• Det er etablert en tverrfaglig gruppe med representanter fra barne- og ungdomspyskiatrisk poliklinikk og kommunale tjenester. Det er tilfeldig og til dels personavhengig hvordan dette forumet blir brukt.

5. 3 Område 3- Individuelle planer

Under dette området ble det undersøkt hvordan kommunen har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer får utarbeidet individuelle planer

Området angår kommunehelsetjenesteloven § 6-2 a og forskrift av om individuelle planer etter helselovgivningen. Det vises også til lov om psykisk helsevern § 4-1. Etter regelverket skal individuelle planer bidra til et helhetlig tilbud til pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester fra flere etater.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, avvik 1.

Avvik 1

• Kommunen har ikke gjennom individuelle planer eller på annen måte, sørget for at barn og unge med psykiske problemer får et helhetlig tilbud når de har behov for langvarige og koordinerte tjenester fra flere etater.

Avvik fra kommunehelsetjenenesteloven §6-2-a hvor det står at:

Avviket ble gitt på bakgrunn av følgende observasjoner:

• Kommunen har ikke utpekt ansvarlig, sentral koordinator for igangsetting av arbeidet.
• Intervjuer avdekket at forskrift og veileder om individuelle planer ikke var kjent blant alle. Krav til innholdet i individuell plan var ukjent.
• Intervjuer avdekket uavklart ansvarsplassering for igangsetting av individuelle planer. Både skole og fastlege ble nevnt som mulig ansvarlig pådriver.
• Verifikajson kunne ikke framvise en eneste individuell plan.
• Rehabiliteringsplaner og ansvarsgrupper ble nevnt synonymt med individuell plan. Arbeidet med tilrettelegging for, innholdet i og utarbeidelse av system for individuelle planer hadde ikke vært drøftet på overordnet nivå i kommunen.
• Planlegging av system for individuelle planer var påbegynt i to avdelinger i helseetaten. Deres arbeid var ikke koordinert. Avdeling for psykisk helse hadde kjøpt et dataprogram for dette formål fra HIADATA a/s. Avdeling for helsestasjon/skolehelsetjeneste benyttet et program fra HABU.

5. 4 Område 4- Internkontroll

Under dette området ble det undersøkt hvordan Mandal kommune ivaretar sine plikter i henhold til krav til internkontroll.

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten skal alle som yter helsetjenester etablere et internkontrollsystem. Systemet skal sørge for at virksomhet og tjenester planlegges,utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Det forutsettes at det i helsetjenesten finnes skriftlig dokumentasjon på sentrale elementer i systemet.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, avvik 2.

• Mandal kommune har ikke etablert et internkontrollssystem som ivaretar krav om planlegging, organisering og styring av helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer.

Avvik fra tilsynsloven § 3 hvor det står at:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ingen skriftlig dokumentasjon i form av et skriftlig internkontrollsystem.
• Det foreligger ingen skriftlige rutiner på områder hvor felles forståelse av problemstilling, oppgaveløsning eller tydelig ansvarsplassering er nødvendig.
• Kommunen kan ikke dokumentere et system for å registrere avvik.
• Det forelå et uferdig utkast til IKsystem for helsestasjon/skolehelsetjenesten.
• Det kunne vises til forslag til ulike maler utdelt på kurs og lignende. Dette var imidlertid ikke gjort om til egne maler som del av eget system.
• Intervjuer og verifikasjoner avdekket at helseetaten i Mandal kommune manglet systemtenkning.

6.1 Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege Toril Hagerup-Jenssen
Underdirektør Eli Gotteberg
Rådgiver Tove Johnsen.
Fra Fylkesmannen Brede Skåleud, som observatør.