INNHOLD

Sammendrag

Som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i år 2000, ble det gjennomført systemrevisjon ved Mandal sykehus. Revisjonen var en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar
• Avviksbehandling i sykehuset - hvordan svikt, feil, uhell og nestenuhell identifiseres og meldes
• Hvordan meldinger om avvik mv. følges opp for å forebygge svikt

Revisjonen viste at sykehuset har kvalitetsutvalg. Kvalitetsutvalget og avviksbehandlingen er godt forankret i ledelsen. Utvalgets oppgaver, myndighet og ansvar er klart definert. Det finnes rutiner for identifisering og melding av avvik. Det er tilfredsstillende rutiner for tilbakemelding til den som melder.

Det ble ikke funnet avvik innen de reviderte områder. Fylkeslegen har fire merknader.

Dato: 15.11.2000

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Mandal sykehus har 30 senger, herav seks tekniske senger. Sykehuset driver i hovedsak elektiv kirurgisk virksomhet, særlig innen ortopedisk kirurgi. I tillegg innlegges enkelte indremedisinske pasienter. Det er knyttet en psykiatrisk poliklinikk til sykehuset. Sykehuset har 125 ansatte som utfører 80 årsverk.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Håndbok for Mandal sykehus (s.9 - om kvalitetsutvalget)
• Oversikt over kvalitetsutvalgets sammensetning
• Beskrivelse av internkontroll/kvalitetssystemet ved Mandal sykehus
• Kvalitetsutvalgets årsmelding for 1999
• Referat fra de fem siste møter i kvalitetsutvalget
• Avviksbehandlingsprosedyre, feilmeldingsprosedyre, prosedyre for skade, uhell og næruhell, samt saksbehandlingsrutiner for klagesaker og NPE-saker

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn, brev av 09.august 2000
• Dokumentunderlag, brev fra sykehuset av 31.august
• Fax, e-post og telefoner mellom revisjonsleder og direktør om praktiske forhold vedrørende tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.august 2000

Åpningsmøte ble avholdt 03.10.2000

Intervjuer
Seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• De tre siste avviksmeldinger til utvalget og de tre siste NPE-sakene ble gjennomgått

Sluttmøte ble avholdt 03.10.2000

Område 1:

Kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar

Etter sykehusloven § 18 b skal alle sykehus, som ledd i internkontrollen, ha kvalitetsutvalg. Nærmere retningslinjer for kvalitetsutvalgenes oppgaver, funksjon og sammensetning er gitt i rundskriv IK-07/94 og IK-16/94 fra Statens helsetilsyn.

Det ble ikke gitt avvik på dette området.

Merknad 1

Kvalitetsutvalget har ikke brukerrepresentant

Kommentar: Pasientombudet inviteres til møtene. I retningslinjene anbefales imidlertid egen brukerrepresentant, uavhengig av om pasientombudet møter

Andre observasjoner under område 1:

• Sykehuset har et kvalitetsutvalg
• Kvalitetsutvalget fungerer også som skade/klageutvalg
• Kvalitetsutvalget har et omfattende mandat, som ligger innenfor retningslinjene
• Kvalitetsutvalget er ledelsesforankret. Direktør, sjeflege og sjefsykepleier er alle medlemmer av utvalget
• Kvalitetsutvalget har faste møter fire ganger årlig
• Kvalitetsutvalget godkjenner prosedyrer på nivå 1

Område 2:

Etter tilsynsloven § 3, første og annet ledd, skal alle sykehus ha et internkontrollsystem. I dette må det finnes rutiner for avviksbehandling.

Det ble ikke gitt avvik på dette området.

Merknad 1

Det foreligger tre forskjellige avviksprosedyrer i sykehuset

Kommentar: Sykehuset har avviksprosedyrene Adm.p05 - prosedyre for skade, uhell og næruhell (knyttet til Helsetilsynets skademeldingsskjema), Adm.p06 - avviksbehandling og Adm.p11 - feilmeldinger vedrørende teknisk utstyr. Dette virker uhensiktsmessig. Adm.p05 og Helsetilsynets skademeldingsskjema bør kunne brukes for alle avvik knyttet til pasientbehandling

Merknad 2

Det er ikke klare rutiner for hvilke avviksmeldinger som behandles i avdelingen, og hvilke som sendes til kvalitetsutvalget

Merknad 3

Avviksprosedyrene til dels har mangelfulle avviksdefinisjoner

Andre observasjoner under område 2:

• Det er generelt lav terskel blant personalet for å melde avvik

Område 3:

Hvordan meldinger om avvik mv. følges opp for å forebygge svikt

Et fungerende internkontrollsystem forutsetter at det blir gitt tilbakemelding til de enheter som melder om hendelser som kan indikere svikt, om hvilke tiltak som blir satt i verk for å hindre gjentagelser. Det er også nødvendig å sikre at slike hendelser blir brukt i hele sykehusets organisasjon.

Det ble ikke gitt avvik eller funnet merknader på dette området.

Kommentaren er basert på følgende observasjoner:

• Kvalitetsutvalget har tatt initiativ til analyse av spesielle områder på bakgrunn av meldinger/klager(fallulykker, brystreduksjonsplastikk)
• Etter behandling i kvalitetsutvalget gis muntlig tilbakemelding via avdelingsleder til melder
• Personer som har vært involvert i forbindelse med NPE-saker og klagesaker får tilbakemelding når vedtak foreligger

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Gunda-Lill Birkeland
Rådgiver Eli Gotteberg
Ass. fylkeslege Tore W Steen (revisjonsleder)